Wel of geen kinderbescherming?
Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.
Een stel met een licht verstandelijke beperking krijgt een kind. De zorgprofessionals die hen begeleiden, is er alles aan gelegen dat ze het kind mogen houden. Een aios is het daar niet mee eens. Wat kan zij doen?
Karel en Anneke hebben een licht verstandelijke beperking. Ze hebben elkaar leren kennen bij de dagopvang voor mensen met mentale retardatie. Het duo heeft twee kinderen, maar die wonen niet bij hen. De kinderen – een meisje van vijf en een jongen van drie – zijn vorig jaar in een pleeggezin geplaatst. Ze werden vanwege verwaarlozing uit huis geplaatst na meldingen door verschillende zorgprofessionals bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Onder de melders bevond zich ook de huisarts. Hij had het duo eerder al verteld dat hij zich zorgen maakte. Samen met hun persoonlijk begeleider had hij nog geprobeerd te helpen bij de opvoeding van hun kinderen. Zo heeft hij het duo uitgebreid voorgelicht over de hooikoorts van hun dochter. Het mocht niet baten: het meisje moest met spoed in het ziekenhuis worden behandeld vanwege een pneumonie. Voor hem was dit de druppel en hij maakte hiervan melding.
Vlak na de uithuisplaatsing laat Anneke zich tijdens een consult bij de huisarts ontvallen dat ze is gestopt met de pil. Anneke zegt dat zij en Karel toch nog een keer willen proberen een kind op te voeden. De huisarts uit wederom zijn zorgen. Als Anneke weer op het spreekuur verschijnt, is ze zwanger. Ze vertelt de huisarts dat het allemaal goed gaat komen en dat de persoonlijk begeleider hen intensiever is gaan begeleiden.
De huisarts gaat met de persoonlijk begeleider praten. Die vertelt er vertrouwen in te hebben dat het tweetal nu wel voor een kind kan zorgen. Met de juiste en voldoende begeleiding moet het lukken, denkt ze. Inmiddels is ook een verloskundige betrokken. De huisarts laat zich overtuigen. Alle hulpverleners die nu bij het duo zijn betrokken, doen er alles aan om hen zo goed mogelijk te begeleiden. De insteek is om het kindje door Anneke en Klaas te laten opvoeden.
Als de eerste weeën zich aandienen, gaan Anneke en Klaas naar het ziekenhuis. Ook de persoonlijk begeleider is erbij. De aios verloskunde die Anneke bijstaat, heeft er echter weinig vertrouwen in en denkt er zelfs over de Raad voor de Kinderbescherming in te schakelen. Moet ze dat doen?
Arko Oderwald
Medisch filosoof/ethicus
Het dilemma van de aios is onderdeel van een aantal dilemma’s rondom dit paar. Het zou kunnen dat er in het verleden gesprekken met hen zijn gevoerd over de vraag of zij de verantwoordelijkheid voor kinderen zouden kunnen dragen. Daaraan gaat de vraag vooraf of dergelijke bemoeizorg op zijn plaats is.
Het staat immers vooraf niet vast dat ouders met een verstandelijke beperking niet in staat zijn kinderen groot te brengen. Nadat zij kinderen kregen en de zorg daarvoor mislukte, ontstond de vraag of er moest worden ingegrepen. Het leidde ertoe dat de kinderen uit huis geplaatst zijn. Vervolgens ontstaat opnieuw de vraag of op het gebied van anticonceptie niet naar een meer permanente oplossing moet worden gezocht. Het is onduidelijk of een dergelijk gesprek is gevoerd. We weten ook niet of de twee er goed van doordrongen zijn dat de kans bestaat dat een volgend kind mogelijk bij de geboorte al zal worden weggenomen.
Dan blijkt dat Anneke weer zwanger is. Het is jammer dat onduidelijk is op grond waarvan de zorgprofessionals denken dat de twee deze keer wel in staat zullen zijn voor een kind te zorgen. Wat we zeker weten is dat het bij de twee vorige kinderen mislukte, hetgeen de aanname dat het nu weer niet zal lukken plausibel maakt.
Dan komt de bevalling en wordt een aios geconfronteerd met het paar. Wat daar feitelijk gebeurt, blijft onbekend. Brengt het concrete gedrag van de ouders de aios aan het twijfelen over hun vermogens om een kind groot te brengen? Is het alleen de geschiedenis van de twee vorige kinderen? Of is het een inschatting dat de persoonlijk begeleider te optimistisch is? In het algemeen gesproken zou ik niet snel de drie hulpverleners overrulen die intensief betrokken zijn bij dit paar. Ook het feit dat de persoonlijk begeleider erbij is, en er dus blijk van geeft de verantwoordelijkheid serieus te nemen, maant tot terughoudendheid. Daar staat tegenover dat er al twee kinderen uit huis geplaatst zijn.
Als er in het concrete gedrag van de ouders geen redenen te vinden zijn die ernstig doen twijfelen aan hun goede voornemens, zou ik niet zonder nader overleg met de hun omringende hulpverleners een melding doen. Ik zou wel graag willen weten waarom er gedacht wordt dat het nu wel zal lukken, dit op basis van het (begrijpelijke) vooroordeel dat wat eens niet gelukt is, nu waarschijnlijk weer niet zal lukken. Maar er moet wel iets heel bijzonders aan de hand zijn om nu al een melding te doen bij de Raad voor de Kinderbescherming.
Annemarie Smilde
Jurist gezondheidsrecht
In 2009 heeft een soortgelijke casus over baby Hendricus de media gehaald. Een melding bij het AMK leidde ertoe dat de verstandelijk gehandicapte ouders hun baby niet uit het ziekenhuis mochten meenemen. Drie maanden later stond de kinderrechter wel toe dat Hendricus – onder intensieve begeleiding – bij zijn ouders ging wonen.
Het praktijkgeval Hendricus laat zien dat het niet onder alle omstandigheden noodzakelijk is drastisch in te grijpen als verstandelijk beperkte ouders zelf een kind willen opvoeden. Loopt de aios niet te hard van stapel direct een melding te willen doen bij de Raad voor de Kinderbescherming?
Wat zegt de regelgeving? De zorgplicht van artsen bij (een vermoeden van) kindermishandeling, bijvoorbeeld bij verwaarlozing van een kind, is uitgewerkt in de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (Meldcode). Veel ziekenhuizen werken al met een eigen meldcode. Binnenkort, naar verwachting vanaf 1 januari 2013, is dit verplicht.
De Meldcode verplicht de aios volgens een stappenplan te onderzoeken of er inderdaad sprake is van (dreigende) mishandeling en zo ja, wat daaraan kan worden gedaan. De aios moet de geanonimiseerde casus voor advies voorleggen aan het AMK. Verder moet zij haar zorgen en de mogelijke oplossingen met de ouders bespreken. Dit mag zij alleen achterwege laten als de veiligheid van het kind of haarzelf op het spel staat. Of als zij bang is de ouders en/of het kind uit het oog te verliezen. Het spreekt voor zich dat de aios overleg pleegt met de verloskundige, de persoonlijk begeleider en de huisarts om haar vermoeden te verifiëren en te horen welke begeleiding al is geregeld. Volgens de Meldcode mag dit overleg zo nodig zonder toestemming van de ouders plaatsvinden, bijvoorbeeld bij gevaar voor eigen veiligheid of die van het kind.
Komt de aios na een gesprek met de ouders, andere zorgprofessionals en het AMK tot het oordeel dat er – ondanks intensieve begeleiding – een reële kans is op schade voor de baby, dan moet zij een melding doen bij het AMK. Een melding bij de Raad voor de Kinderbescherming is alleen aan de orde als een acuut ingrijpen met een kinderbeschermingsmaatregel (ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing) noodzakelijk is.
De Meldcode helpt de aios een zorgvuldige afweging te maken. Het volgen van de code is bovendien in haar eigen belang: de kritiek van tuchtcolleges ziet meestal toe op de gevolgde procedure en niet op de inschatting van de arts.
1 reactie
Hierbij wil ik reageren op het dilemma uit Arts en Auto van november 2012.
Wat betreft de casus: Er is sprake van een licht verstandelijke beperking bij de ouders. De verdere informatie hierover is dat ze elkaar hebben leren kennen bij de dagopvang voor mensen met een mentale retardatie. De twee kinderen van de ouders zijn vorig jaar vanwege verwaarlozing, uit huis geplaatst. Bij de geboorte van het volgende kind denkt de aios verloskundige er zelfs over de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK) in te schakelen. Moet ze dat doen?
Natuurlijk moet ze een deskundige inschakelen zou ik zeggen, al was het alleen maar om advies in te winnen. Waarschijnlijk zal de RvdK de aios verloskundige adviseren contact op te nemen met de voogd van de andere kinderen, die nu uit huis geplaatst zijn. Ook kan het zijn dat ze het advies krijgt contact op te nemen met het Bureau Jeugdzorg (BJZ) of het Algemeen Meldpunt Kindermishandeling (AMK).
Eventueel kan de aios verloskundige zich laten uitnodigen in een speciaal team, waarbij een afgevaardigde van het (AMK) en de RvdK zit evenals alle hulpverleners die betrokken zijn bij de betreffende casus.
In de twintig jaar dat ik manager was bij SPD/MEE heb ik hiermee goede ervaringen opgedaan.
Maar los van waar je advies vraagt, ben ik erg verbaasd over de reacties van de ethicus en de jurist.
De ethicus oppert of dergelijke bemoeizorg op zijn plaats is en dat vooraf niet vaststaat dat ouders met een verstandelijke beperking niet in staat zijn kinderen groot te brengen. Hij maant ook tot terughoudendheid i.v.m. de persoonlijk begeleider die haar verantwoordelijkheid serieus neemt. Ook heeft hij het over een melding bij de RvdK, terwijl er in de casus gesproken wordt over inschakelen van de RvdK. Hij eindigt met: “Maar er moet wel iets heel bijzonders aan de hand zijn om nu al een melding te doen bij de Raad voor de Kinderbescherming.”
De jurist maakt een vergelijking met de baby Hendrikus. Ze waarschuwt de aios niet te hard van stapel te lopen om direct een melding te doen bij de RvdK. Ook adviseert zij voor advies te overleggen bij het AMK en vooral te handelen volgens de Meldcode KNMG.
Wat is een verstandelijke beperking?
Er is veel begripsverwarring over een verstandelijke beperking.
Vaak wordt er gesproken over zwakbegaafdheid, 15 % van de Nederlandse Bevolking is zwakbegaafd. Het gaat om mensen met een intelligentiequotiënt(IQ) van 70 tot 85. Soms wordt deze categorie ook wel licht verstandelijk beperkt genoemd, of licht verstandelijk gehandicapt. ( De rest van de opsomming komt uit Wikipedia)
• Licht verstandelijk gehandicapt. 75% van de mensen met een verstandelijke handicap behoort tot deze groep. Het gaat om mensen met een intelligentiequotiënt (IQ) van 50 tot 70. Deze vorm werd voorheen ook wel debiliteit of debilitas genoemd. (DSM-code 317)
• Matig verstandelijk gehandicapt komt voor bij 18% van de verstandelijk gehandicapte personen, waarbij het gaat om mensen met een IQ van 35 tot 50 (imbeciliteit, of imbecilitas). (DSM-code 318.0)
• Ernstig verstandelijk gehandicapt houdt in dat er, behalve een IQ van 20 tot 35, ook een minimaal communicatief gedrag, een zwakke motorische ontwikkeling en behoefte aan constante supervisie is. Zo’n 7% van de gevallen valt in deze subcategorie. (DSM-code 318.1)
• Diep verstandelijk gehandicapt komt slechts voor in 1% van de gevallen en duidt op een IQ van minder dan 20. Mensen die hieraan lijden, hebben behoefte aan een structurerende omgeving, zintuiglijke stimulering en voortdurend toezicht. Slechts in uitzonderlijke gevallen is er (minimale) spraak. (DSM-code 318.2)
De begrippen debiliteit, imbeciliteit en idiotie zijn verouderd in de geneeskunde, maar worden nog vaak als scheldwoord gebruikt.
Ook Kinderwens / Recht op kinderen komt uit Wikipedia
Mensen met een verstandelijke beperking mogen zelf beslissingen nemen over de invulling van hun leven, dus ook over het wel of niet kinderen krijgen. Bij 70% van de gezinnen met ouders met een verstandelijke beperking verloopt de opvoeding van kinderen echter problematisch. Het voeren van gesprekken met hulpverleners blijkt lang niet altijd het gewenste resultaat te hebben. Mensen ervaren het als een aantasting van hun zelfstandigheid als hun wordt verteld dat ze beter geen kinderen kunnen krijgen.
In 2005 stelde de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid van Nederland, Clémence Ross-van Dorp, voor om verstandelijk gehandicapten te ontmoedigen kinderen te krijgen. Zij wilde met een speciale richtlijn laten vaststellen of zij wel in staat zijn een kind te krijgen en op te voeden. Dit druiste echter in tegen het standpunt van belangenverenigingen en zorginstellingen die vinden dat een kinderwens gerespecteerd moet worden.
De ethicus heeft het over de verantwoordelijkheid van de persoonlijk begeleider. De persoonlijk begeleider is ongeveer maximaal 10 uur per week beschikbaar, misschien iets meer uren en misschien minder. Zij/hij blijft verantwoordelijk voor haar/zijn werk in die uren, maar is niet degene die de verantwoordelijkheid van de ouders kan overnemen. Zolang er geen juridische maatregel is uitgesproken door een kinderrechter, blijven de ouders de volledige verantwoordelijkheid voor hun kind houden en kan de persoonlijk begeleider de ouders wel met raad en daad bijstaan, maar nooit de verantwoordelijkheid overnemen. Als er een voogd is dan kan die, na overleg met de kinderrechter, ingrijpen als dat nodig is en kan er in eerste instantie gekeken worden of het kind, meestal met begeleiding van een persoonlijk begeleider, thuis kan blijven.
.
De jurist heeft het over baby Hendrikus. Omdat er in dat netwerk een persoon is opgestaan toen de baby door inmenging van de kinderrechter uit huis was geplaatst, mocht van de kinderechter baby Hendrikus weer naar huis, zover ik weet is de voogd wel betrokken gebleven bij de baby.
Wat betreft de stappen uit de meldcode KNMG is stap 1 gericht op hoe een en ander vast te leggen in het patiëntendossier, en stap 2 gericht op advies inwinnen.
Mijn ervaring met ouders met een verstandelijke beperking waarbij twijfel was of zij in staat zijn hun kind op te voeden, is het altijd belangrijk direct breder te kijken en dus vooral deskundigen erbij te betrekken. Deskundigen vind je bij het BJZ, waarvan het AMK een onderdeel is en bij de RvdK, die al heel veel samenwerken in deze situaties met het BJZ. En daarbij als er al eerder kinderen uit huis geplaatst zijn, dan is er al een voogd betrokken bij deze kinderen en lijkt het mij de eerste stap om met de voogd, die in dienst is van het BJZ, in gesprek te gaan.
Wat ik hierbij erg mis is de zorg over het net geboren kind.
Moet het opgeofferd worden omdat ouders een nieuwe kans moeten krijgen?
Zo lang er niets veranderd is in het netwerk; er is geen sprake van een moeder, vader, broer, zus of wie dan ook, die zich nu intensief wil inzetten. Ik lees daar in ieder geval niets over ga ik er dus niet van uit dat de ouders nu wel in staat zijn de verantwoordelijkheid voor dit kind aan te kunnen.
Ik heb moeite met de reacties van de deskundigen die zich formeel ethisch en juridisch opstellen en zo om de zaak heen lijken te draaien. Is de (aios) verloskundige iets opgeschoten met hun advies?
Ik hoop dat juist (aios) verloskundigen en alle artsen wel op tijd advies inwinnen om zo én de ouders én het kind die zorg te gunnen die ze zo hard nodig hebben.
Catrien Rijk
Coach / Supervisor
Tot Mei 2010 manager bij MEE
Catrien Rijk
2 november 2012 / 12:20