Zorgplicht vereist inspanning zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht die is vastgelegd in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars, en daarmee op de zorgplicht.

Katrijn van Berkum en Timo van Oosterhout

De zorgplicht is een open norm, die is uitgewerkt in de NZa-beleidsregel TH/BR-025. In het document De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars heeft de NZa nader geduid wat er van zorgverzekeraars wordt verwacht bij de uitvoering van hun zorgplicht.

In artikel 8.3 van voornoemde beleidsregel is bepaald dat de zorgverzekeraar proactief de beschikbaarheid van voldoende zorg voor zijn verzekerden moet organiseren. Dit houdt in dat de zorgverzekeraar zicht moet hebben op de knelpunten in de toegankelijkheid, kwaliteit en of betaalbaarheid van zorg, proactief de regie neemt om samen met de betrokken zorgaanbieders en relevante ketenpartners te komen tot oplossingen, en daarop stuurt.

De zorgverzekeraar initieert hiertoe het overleg met alle betrokken zorgaanbieders in de keten, in de regio en indien noodzakelijk ook met bijvoorbeeld andere zorgverzekeraars en zorgdomeinen. De zorgverzekeraar maakt vervolgens in gezamenlijkheid met de betrokken partijen concrete afspraken over de aanpak van het gesignaleerde knelpunt.

Controlebezoek vier zorgverzekeraars

Omdat er nog steeds sprake is van lange wachttijden en een stuwmeer aan uitgestelde zorg in de medisch-specialistische zorg (msz), heeft de NZa in de afgelopen periode een controlebezoek gebracht aan de vier zorgverzekeraars die het grootste marktaandeel hebben bij de ziekenhuizen met de langste wachttijden, om te bezien welke activiteiten deze zorgverzekeraars (hebben) verricht om de druk op de uitgestelde zorg als gevolg van COVID-19 te verlichten.

De NZa concludeert dat de houding van de zorgverzekeraars, zowel in dit dossier als in recente dossiers, als bij de toegankelijkheid van transgenderzorg en klinische ggz-zorg, te afwachtend en faciliterend, en te weinig sturend is. De regie van zorgverzekeraars op het optimaal benutten van de schaars beschikbare zorgcapaciteit en het verkorten van wachttijden en wachtlijsten wordt gemist, en dat is in strijd met de rol van zorgverzekeraars die voortvloeit uit de wettelijke zorgplicht.

Vervolgonderzoek

In 2023 zal de NZa bij alle zorgverzekeraars een vervolgonderzoek uitvoeren, om op basis van de resultaten vast te kunnen stellen of zij daadwerkelijk invulling geven aan de verplichting om proactief de beschikbaarheid van voldoende zorg voor hun verzekerden organiseren. Wordt de zorgplicht die op zorgverzekeraars rust om de zorg maximaal toegankelijk en betaalbaar te houden door hen onvoldoende nageleefd, dan kan de NZa tot vervolgmaatregelen besluiten.

Delen