Zorgverzekeraars verliezen procedure vergoeding zorg

Op 1 februari 2019 heeft de rechtbank Gelderland uitspraak gedaan in de procedure die de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze (SHVA) tegen zorgverzekeraars had aangespannen. In de procedure staat de vrije artsenkeuze en het hinderpaalcriterium opnieuw centraal. Doel van de procedure is het verkrijgen van een principiële uitspraak over de vraag hoe de vergoeding bij niet gecontracteerde zorgverleners dient te worden berekend. 

Tekst: Timo van Oosterhout en Katrijn van Berkum

 

Waarom een procedure?

De inzet van de gerechtelijke procedure was gericht op het krijgen van een uitspraak over het uitgangstarief dat bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding van de niet-gecontracteerde zorg geldt. Verder wenste men duidelijkheid op basis van welke criteria en met inachtneming van welke grenzen op dit tarief welke korting in mindering mag worden gebracht. Dit omdat zorgverzekeraars nog altijd een tarief hanteren dat de keuze voor en de toegang tot de niet gecontracteerde zorgverleners ontoelaatbaar belemmert.

Generieke korting in strijd met de wet

Het is niet toegestaan dat zorgverzekeraars een generieke korting van 25 procent toepassen bij niet gecontracteerde zorg. Dat is één van de belangrijke punten in de uitspraak die de rechtbank Gelderland op 1 februari 2019 heeft gedaan.

In haar uitspraak geeft de rechtbank ook duidelijkheid over wat het uitgangstarief bij niet gecontracteerde zorgverleners zou moeten zijn. Zorgverzekeraars moeten bij het bepalen van een vergoeding minimaal de daadwerkelijke kosten van gecontracteerde zorg tot uitgangspunt nemen. Aan die voorwaarde ligt voor zorgverzekeraars impliciet de taak besloten om ook aan te kunnen tonen dat het uitgangstarief dat zij hanteren met die voorwaarde in overeenstemming is. Het gebruik van niet –controleerbare tarieven, zoals het hanteren van een ongewogen gemiddeld gecontracteerd tarief (Zilveren Kruis) is niet toegestaan.

Wat is het uitgangspunt?

Met de uitspraak is duidelijkheid gegeven over de verplichting tot het koppelen van het uitgangstarief aan de daadwerkelijke kosten van de gecontracteerde zorg. Zo lang aan die eis is voldaan mogen zorgverzekeraars een `gemiddeld gecontracteerd tarief` tot uitgangspunt nemen.

De mogelijkheid een korting bij niet gecontracteerde zorg toe te passen is uit de wetsgeschiedenis te herleiden en ligt in het systeem besloten, zo volgt uit de uitspraak. Door te contracteren kunnen zorgverzekeraars rechtstreeks op hun zorgkosten besparen en door te onderhandelen proberen een prijsvoordeel te behalen. Daarnaast stelt de rechtbank dat de administratieve kosten bij het afwikkelen van declaraties van individuele verzekerden hoger liggen, dan wanneer de kosten rechtsreeks met de zorgverlener worden afgerekend. Echter het meest belangrijk is, dat de uitspraak bevestigt dat het leveren van zorg maatwerk is en dat dus ook de extra kosten per zorgtype kunnen verschillen. Ook is bevestigd dat de wijze van contractering door zorgverzekeraars niet gelijk is. Dit maakt dat het niet mogelijk is om een algemeen percentage aan korting vast te stellen dat overeenkomt met de extra kosten die er steeds in alle gevallen bij niet gecontracteerde zorg zullen zijn.

Het recht op vrije artsenkeuze zegeviert

Het recht op vrije artsenkeuze is een groot goed. Een ieder heeft het recht om voor een zorgverlener te kiezen, of de zorgverlener gecontracteerd is of niet. De uitspraak bevestigt dat niet aan dit recht mag worden getornd. Het is echter een feit dat enkel wanneer een verzekerde volledige informatie heeft, hij een goede keuze kan maken om wel of niet naar een bepaalde zorgverlener te gaan. Het is ook niet de bedoeling dat de patiënt achteraf voor hoge eigen bijdragen komt te staan waar niet op was gerekend.

De uitspraak van de rechtbank Gelderland maakt duidelijk dat zorgverzekeraars openheid van zaken moeten geven. Zorgverzekeraars zijn verplicht de daadwerkelijke kosten van de gecontracteerde zorg tot uitgangstarief te nemen, voor welke zorgverlener ook wordt gekozen. Ook moeten de zorgverzekeraars duidelijkheid geven over de korting die zij hanteren wanneer de keuze op een niet gecontracteerde zorgverlener valt. De extra kosten die er bij niet gecontracteerde zorg kunnen zijn rechtvaardigen een procentuele korting op het gemiddeld gecontracteerde tarief. Maar deze korting moet wel rechtstreeks tot deze extra kosten te herleiden zijn.

Hoe nu verder?

Concreet betekent de uitspraak dat de huidige manier waarop zorgverzekeraars zorg bij niet gecontracteerde zorgverzekeraars vergoeden niet is toegestaan. Dat is onder meer vanuit het gevoerde pleidooi voor het behoud van het recht op vrije artsenkeuze een goede uitkomst.

Zorgverzekeraars zijn niet vrij om de eindvergoeding die voor geleverde niet gecontracteerde zorg moet worden betaald naar eigen goeddunken vast te stellen. Het in een individueel geval hanteren van een korting van 25 procent op het aantoonbaar (gewogen) gemiddeld gecontracteerde tarief is niet verboden. Wel mag de korting die wordt toegepast enkel zien op de (inzichtelijk te maken) extra kosten die er in dat specifieke geval bij dat zorgtype zijn, wanneer voor die niet gecontracteerde zorgverlener wordt gekozen. Vervolgens zal bij de uitkomst nog per geval rekening moeten worden gehouden met de omstandigheden om te bepalen of er voor die modale patiënt toch niet een feitelijke hinderpaal bestaat om een keuze voor een niet gecontracteerde zorgverlener te kunnen maken. Dit is in eerdere uitspraken expliciet bepaald. Overigens moet daarbij dan wel weer worden voorkomen dat de wijze van berekenen afhankelijk van verzekerdenkenmerken wordt gesteld, omdat dat op grond van de Zorgverzekeringswet niet is toegestaan. De zorgverzekeraars kunnen nog binnen 3 maanden hoger beroep bij het hof tegen de uitspraak aantekenen. Gezien de gevolgen van de uitspraak is de kans groot, dat de zorgverzekeraars daartoe over zullen gaan.

Meldpunt claims

De uitspraak van de rechtbank heeft tot gevolg dat mogelijk ten onrechte te weinig vergoeding voor genoten zorg door de zorgverzekeraars is uitbetaald. De verwachting is dat mocht deze uitspraak onherroepelijk worden vele claims zullen volgen.

Heeft u vragen over de uitspraak en eventuele gevolgen voor uw situatie, neemt u dan gerust contact op met de juristen van de Juridische Helpdesk van VvAA via telefoonnummer 030 247 49 99.

mr. Timo van Oosterhout en mr. Katrijn van Berkum werkzaam bij Stichting VvAA rechtsbijstand