Artikel 13, opnieuw

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

Precies drie jaar nadat drie Eerste Kamerleden van de PvdA verhinderden dat artikel 13 van de Zorgverzekeringswet werd afgeschaft, is het issue van ‘vrije artsenkeuze’ opnieuw in het nieuws.

Aftrap vormden de uitkomsten van een onderzoek door zorgeconoom Xander Koolman van de Vrije Universiteit, over de opkomst van ‘vrije zorgbureaus’, vooral in wijkverpleging en GGZ, die misbruik zouden maken van het fameuze hinderpaalcriterium in artikel 13 Zvw. Dit bepaalt dat óók als verzekerden gebruik maken van zorg die niet door hun eigen verzekeraar is gecontracteerd, die verzekeraar toch een dusdanig groot deel van de kosten moet vergoeden dat die zorg voor de gebruiker toegankelijk blijft. Wat in de praktijk wordt opgevat als: niet minder dan zo’n 75 procent.

Xander Koolman stelt vast dat het percentage zorg dat niet-gecontracteerd wordt geleverd, in genoemde sectoren de afgelopen paar jaren is verdubbeld. Hij wijst erop dat veel niet-gecontracteerde aanbieders hun prijzen gewoon verlagen, waardoor patiënten ook die ‘eigen’ 25 procent niet meer zelf hoeven te betalen. En voorziet daarom een kostenexplosie als gevolg van ongeremd gebruik van dit soort zorg – die bovendien vooral terechtkomt bij beter gesitueerden.

Koolmans waarschuwing haalde de landelijke media, waaronder Trouw. Dit was kort voor de jaarwisseling, en werd meteen in het nieuwe jaar gevolgd door een samenvatting in Skipr van een artikel, ‘Onbeheerste kostenstijging dreigt in de zorg’, dat emeritus hoogleraar Wynand van de Ven schreef voor TPEdigitaal en dat dezelfde strekking heeft.

De reacties op dat artikel in Skipr logen er niet om, waren allemaal heel kritisch, maar waren tegelijk ook wel voorspelbaar omdat ze vooral van zorgaanbieders kwamen. De bijval die Koolman en Van de Ven tegelijk kregen uit kringen van zorgverzekeraars, was evenmin verrassend. Maar minstens zo interessant was de reactie van Ivo Knotnerus.

Ook Ivo is van beroep zorgeconoom, en niet iemand die wil worden geassocieerd met het reflexmatig demoniseren van zorgverzekeraars. Hemzelf ‘in verband brengen met de SP’ vat hij op als een ‘zware belediging’, en ’Xander Koolman is voor hem een ‘soulmate’, heeft hij in tweets laten weten. En de blog die hij afgelopen week schreef als gastauteur voor Zorgvisie, besloot hij met deze woorden, gericht aan de zorgverzekeraars: ‘Mijn support heeft u.’

Althans: dat waren zijn vóórlaatste woorden; want daarop volgde nog de kwalificatie: ‘Meestal’. Want wat Ivo Knotnerus in die blog vooral doet, en nog harder heeft gedaan in een uitgesproken ‘draad’ op Twitter, is juist een harde waarschuwing afgeven. Die luidt, in reactie op Koolman en Van de Ven: ga vooral niet opnieuw morrelen aan artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Omdat dit dé manier is om zinloos ruzie te krijgen met een eensgezind front van zorgaanbieders van Nederland. Maar ook om nog twee andere redenen.

Die snelle groei van ongecontracteerde zorg, stelt Ivo Knotnerus vast, zit hem in een maar klein segment van de totale Zvw-gefinancierde zorg – niet meer dan door de jaren heen rond 1 procent. Dus ook bij een verdubbeling hiervan, past geen doemscenario en paniek.

De niet-gecontracteerde zorg is een bescheiden zandbakje waarin nieuwe ideeën hun waarde kunnen bewijzen

En Ivo heeft nog andere argumenten. ‘Aan niet-gecontracteerde zorg’, schrijft hij, ‘zijn voor zorgverzekeraars echt niet alleen maar nadelen verbonden (…) In de medisch-specialistische zorg begint concurrentie in de chronische en planbare zorg bij startende (en dus meestal ongecontracteerde) aanbieders (…) Die 1 procent niet-gecontracteerde zorg is een bescheiden zandbakje waarin nieuwe ideeën hun waarde kunnen bewijzen.’

Dus handhaven, dat artikel 13, net als die norm van minimaal rond 75 procent vergoeding. Maar voor de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze is dat laatste niet voldoende. Die is met steun van 25 zbc’s gestart met een proefproces tegen VGZ en Menzis, om af te dwingen dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg juist omhoog gaat.

Ik heb Ivo Knotnerus gevraagd wat hij híer van vindt, en zijn antwoord is genuanceerd. Ja, die Stichting heeft gelijk als ze zeggen dat 25 procent moeten bijbetalen bij echt hóge zorgkosten voor patiënten een te grote hinderpaal kan zijn. En ja: de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg waarvan zorgverzekeraars dan (noodgedwongen) 75 procent vergoeden, worden door diezelfde verzekeraars vaak kunstmatig laag vastgesteld.

Maar compleet lóslaten van een generiek kortingspercentage over de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, zoals nu wordt geëist? Dat zou, meent Ivo Knotnerus, een brug te ver zijn. Een rechterlijke uitspraak langs deze lijn zou onaanvaardbaar zijn voor zorgverzekeraars en voor VWS, en een beleidsmatige boemerang uitlokken waar aanbieders van niet-gecontracteerde zorg uiteindelijk juist slechter zouden worden.

Dat laatste voorziet ook Xander Koolman: ‘Deze stichting gebruikt het hinderpaal-criterium om de essentie van de Zvw om zeep te helpen. Als dat lukt dan zal de overheid weer grotere rol nemen in de kostenbeheersing. Zoals ik mijn kinderen ook vaak voorhoud: be careful what you wish for.’

5 Reacties Reageer zelf

  1. Alberts
    Geplaatst op 12 januari 2018 om 10:53 | Permalink

    Het verbaast mij eigenlijk dat het percentage ongecontracteerde zorg zo klein is. 3 tot 5% van de GGZ bijvoorbeeld, dat is toch eigenlijk minimaal. En voor de GGZ zie ik dat de ZV die nu klaagt over het ‘hoge percentage ongecontracteerde GGZ’ net die ZV is met het ‘slechtste contract’ in termen van vergoedingen, namelijk Zilveren Kruis. ZK heeft namelijk besloten ‘eigen tarieven’ te hanteren in plaats van de NZA tarieven hetgeen in de praktijk betekent dat je als zorgaanbieder bij ZK flink onder die NZA tarieven betaald krijgt, de laagste vergoedingen van alle contracten. En dan als ZK nog 95% gecontracteerde GGZ zorg leveren! Tel daarbij dat nieuwe aanbieders zelden een contract krijgen al zouden ze dat willen en mijn conclusie is dat zorgaanbieders behoorlijk terughoudend zijn om níet te contracteren.

    Wat art 13 betreft, dat heeft in het huidig stelsel een belangrijke functie waarover Knoterus ook toelichtings- wetteksten communiceerde. En dan is er nog Europees recht waarop art 13 steunt. We zullen er niet omheen kunnen. Gelukkig.

  2. G K Mitrasing
    Geplaatst op 12 januari 2018 om 12:15 | Permalink

    Juridisch argumenten wegzetten of versterken dmv financiële onderbouwingen, of die nu kloppen of niet, is niet echt een sterke discussie maar leeft wel veel reacties op.
    En die discussie gaat er ook nog steeds aan voorbij dat de wetten niet bij het Europees Hof zijn getoetst.
    Dat mogen de polderende zorgkoepels zichzelf aanrekenen. En zo lang dat niet is gebeurd kunnen we blogjes ritualistisch blijven vullen dat het een lust is.

  3. W.F. Hermans
    Geplaatst op 12 januari 2018 om 22:00 | Permalink

    ” art. 3 lid 2 van het Handvest van de
    Grondrechten van de Europese Unie (2000/C 364/01).
    Voorzover hier van belang houdt dit artikel van dit
    handvest in:
    ‘In het kader van de geneeskunde en de biologie
    moeten met name worden nageleefd:
    − de vrije en geïnformeerde
    toestemming van de betrokkene, volgens de bij
    de wet bepaalde regels.’

    Van een vrije toestemming is geen sprake wanneer die vrijheid
    rechtstreeks samenhangt met en bepaald wordt door de omvang
    van je portemonnee en/of bankrekening.
    De vrijheid om de arts van je keuze aan je ziekbed te krijgen
    wordt dus in het nieuwe beoogde systeem slechts een vrijheid
    die alleen is weggelegd voor de rijken onder ons. Een grondrecht

    behoort echter niet te koop te zijn, net zo min als het recht op
    een eerlijk proces te koop is.

    Wat de geïnformeerde toestemming betreft strijdt de wijziging
    van art. 13 met de WGBO (Wet op de geneeskundige
    behandelingsovereenkomst). Uitgangspunt van deze wet, waarin
    patiëntenrechten worden geregeld, is dat de patiënt op basis van
    toestemming een behandelingsovereenkomst aangaat met een
    door hem gekozen hulpverlener.
    De WGBO ziet primair op de vervulling van patiëntenrechten,
    niet op vervulling van rechten van zorgverzekeraars.
    d. De wijziging van art. 13 komt
    in strijd met het in art. 8 EVRM neergelegde recht op
    privacy ofwel het recht op bescherming van de
    persoonlijke levenssfeer en in het verlengde daarvan met
    de geheimhoudingsplicht van de arts.
    Wat dat recht op privacy betreft is het buiten kijf dat de
    arts-patiëntrelatie dermate intiem en privé is, dat zij valt
    onder het recht op privacy c.q. persoonlijke levenssfeer.
    Nu kunnen wel op grond van art. 8 lid 2 inbreuken op dit
    recht worden gemaakt die bij wet voorzien moeten zijn
    voor onder meer “for the protection of health and morals”,
    maar daarnaast is naar vaste Europese rechtspraak van het
    Europese hof voor bescherming van de rechten van de
    mens wél vereist dat sprake is van een dringende
    maatschappelijke noodzaak (a pressing social need).
    7
    De vraag laat zich stellen of er sprake is van een dringende
    maatschappelijke noodzaak het recht op vrije artsen keuze
    ernstig te beperken en de verzekeraars meer macht te
    geven, louter en alleen om te komen tot een specifieke
    beheersing van de zorguitgaven.

    Specifieke beheersing staat voor goedkopere zorg. Maar of
    die zorg inderdaad goedkoper of beter beheersbaar wordt
    door het wetsvoorstel is nog maar zeer de vraag. In NRC
    Handelsblad van 3 juni 2014 betogen twee auteurs op
    goede gronden dat de uitdijende kosten vooral te wijten
    zijn aan het financieringssysteem zélf en in de wijze
    waarom spelers met dat systeem omgaan. (Marcel Metze
    en Margreet Foghloo, “Zorg steeds duurder en slechter”:
    zorg werd niet beter van de zorgverzekeringswet en de
    kosten stijgen almaar.) ”

    Een juridische insteek. Mijnheer Spong is de bron.

    (Knippen en plakken levert wellicht een minder fraaie opmaak op. Excuses hiervoor. )

    De inhoud blijft echter staan.

    Dappere zorgkoepels, geïnteresseerde bloggers, waarom dit gewoon niet voorleggen aan een rechter?

    Zijn er achtergehouden belangen om dit NIET te doen?

  4. Xander Koolman
    Geplaatst op 13 januari 2018 om 14:06 | Permalink

    Via deze weg wil ik graag laten weten dat het niet mijn doel is of was om de ‘artikel 13’ discussie weer te starten. Mijn doel was te laten zien dat er iets uit de rails loopt: de kosten per patiënt bij niet-gecontracteerde vergeleken met gecontracteerde wijkverpleging, en de ongelijke toegang tot de GGZ tot niet gecontracteerde aanbieders.

    Het was louter toeval dat Wynand van de Ven vrijwel gelijktijdig een opinie over artikel 13 publiceerde (het is maanden eerder geschreven en wij wisten niet van elkaars activiteiten), waardoor het beeld dat hier sprake zou zijn van een campagne al snel geboren was. Als er idd een campagne gaande is dan heeft iedereen dat goed voor mij verborgen gehouden.

    Dat wil niet zeggen dat er geen probleem is. Als zorgaanbieders zelf (met toestemming van patiënten) bij vaste prijzen over het volume kunnen beslissen en de collectieve financier (zorgverzekeraar of overheid) daar geen grip op heeft, dan is de kans heel groot dat er financiële en organisatorische problemen ontstaan die uiteindelijk de toegang tot zorg voor de kwetsbare zullen schaden.

    Het is niet voor niets dat vrijwel alle westerse landen een zorgstelsel hebben, waar de financier grip heeft op de uitgaven. Die financier doet het, zoals velen in vele landen beargumenteren, vaak niet goed. En toch is het goed dat hij er is.

  5. G K Mitrasing
    Geplaatst op 14 januari 2018 om 11:01 | Permalink

    Ik krijg de indruk dat iedereen zijn/haar keutel intrekt zodra er gesproken wordt over juridische toetsing.
    Opmerkelijk.
    Verder vind ik de bijdrage van Koolman niet overtuigend:

    ” Als zorgaanbieders zelf (met toestemming van patiënten) bij vaste prijzen over het volume kunnen beslissen en de collectieve financier (zorgverzekeraar of overheid) daar geen grip op heeft, dan is de kans heel groot dat er financiële en organisatorische problemen ontstaan die uiteindelijk de toegang tot zorg voor de kwetsbare zullen schaden. ”

    Is dit niet een ontkenning van wat er nu de facto al jaren gebeurt?

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*