Bijna een stap terug

Ab Klink
Ab Klink is hoogleraar Zorg, arbeid en politieke sturing aan de VU in Amsterdam en consultant bij het gerenommeerde onderzoeks- en adviesbureau Booz & Company dat onder meer adviseert over de zorg. Van 2007-2010 was hij voor het CDA minister van Volksgezondheid. Lees alle artikelen van Ab Klink

De zorg is bij kabinetsformaties altijd een spannend dossier. Er zijn weinig terreinen zo ideologisch geladen als deze sector. Dat is niet alleen in Nederland zo, maar ook in bijvoorbeeld Duitsland en de VS. Obamacare was the battlefield in de Amerikaanse politiek. In Duitsland houden links en rechts elkaar al jaren gevangen: private verzekeringen bestaan nog steeds naast ziekenfondsachtige Krankenkassen; inkomensafhankelijke premies zijn aangevuld met zwaar gereguleerde nominale premies. In dat opzicht lijkt het Duitse stelsel op het Nederlandse van de jaren negentig.

Het scheelde een haar of Nederland had een stap terug gedaan in die richting: 11 procent inkomensafhankelijke premie met een smalle nominale top, waarover verzekeraars konden concurreren. Met als legitimatie: als de marges van de premie-competitie bij enkele tientallen euro’s liggen, dan kun je over 200 euro even goed concurreren als over 1100 euro. Maar in het verleden is er bewust voor gekozen geen inkomenspolitiek te voeren via de premies. Het is een constante bron van overheidsbemoeienis. Want stel dat premies fors meer toenemen dan de inkomens: mag dan alleen de nominale premie stijgen, of moet het inkomensafhankelijke deel dan ook omhoog? Of als premies dalen: is het dan reëel dat er inkomensonafhankelijk van wordt geprofiteerd met een voordeel voor de hoogste inkomens?

De poorten voor verdere overheidsbemoeienis en een sluipende nationalisatie staan wijd open. Het CDA maakte er daarom in 2005 zo’n enorm punt van dat het stelsel privaat en niet publiek moest zijn. Ook om bescherming van Europese mededingingsregels te kunnen inroepen als de overheid niet proportioneel wil interveniëren. VVD en CDA keerden zich later tegen de druk om weer over te gaan tot inkomensafhankelijke premies. De plannen zijn ook nu van tafel. Ik vermoed dat minister Schippers hiervoor achter de schermen hard heeft gevochten. En als dat zo is, verdient ze een groot compliment.Ook van de verzekeraars.

Tegelijkertijd schept de nieuwe situatie ook verplichtingen. De selectieve inkoop op grond van kwaliteit en prijs moet beter van de grond gaan komen. Daarvoor moet eigenlijk ook het convenant over kostenplafonds en over het wegsaneren van spoedeisende hulpen en intensive care-afdelingen niet nodig zijn. Ook dat element uit het regeerakkoord is een vorm van nationale interventie. En de algemene norm van 2 procent groei van ziekenhuizen bijvoorbeeld kan er zomaar toe leiden dat elke zorginstelling gelijk behandeld wordt, ondanks kwaliteitsverschillen en prijzen. Als iedereen 2 procent groeit, is immers aan de doelstelling voldaan. Wie zo met de plafonds omgaat, verzwakt zichzelf tot uitvoerder van Haagse regels.

De verzekeraars zelf kunnen vermijden dat zij uitvoerders worden van een nationale convenant voor schaalvergroting, fusies en concentratie. Regionale monopolievorming en gedelegeerd budgetteren kunnen toch niet de synoniemen zijn van zorginkoop en kostenbeheersing? Dan is er straks niet zoveel reden meer om te strijden tegen inkomensafhankelijke premies. De nationalisatie heeft zich dan van onderop al spontaan voltrokken. Zover moet en zal het niet komen. De komende jaren zullen wel cruciaal zijn. Gezien de vele innovaties die verzekeraars in de steigers hebben gezet, is er alle reden om te veronderstellen dat het stelsel zich zal bewijzen.