Exceptionalisme

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

“Alleen maar blijven hameren op professionele autonomie, als panacee voor alles wat er in de zorg mis zou zijn, schiet als stelselkritiek pijnlijk tekort.” Zo eindigde mijn blog van vijf weken geleden. Die maakte bezwaar tegen de idee dat alleen ‘de zorgprofessional en de patiënt samen’, dus zonder inmenging van derde partijen, fatsoenlijk kunnen uitmaken welke zorg op welke manier moet worden verleend.

Bezwaar, omdat de relatie tussen professional en patiënt er een is van inherente ongelijkwaardigheid, op kernpunten als kennis en macht. Omdat daarom aanvullende ‘countervailing power’ nodig is, met regel- en interventiemacht, om die disbalans te corrigeren. En omdat dus ook het concept van professionele autonomie geen adequaat antwoord is op de zorgissues van nu en morgen.

Eén reactie kwam van Thijs Jansen. Hij is assistent professor aan Tilburg University, en houdt zich bezig met de thema’s beroepseer, beroepstrots en professionele identiteit. Ook was hij een van de samenstellers van Het alternatief voor de zorg, een vorig jaar verschenen bundeling van bijdragen en interviews onder het credo ‘Humaniteit boven bureaucratie’. Zijn vraag was of ik ook eens wil reageren op dit manifest, dat geen pleidooi is voor professionele autonomie maar voor beroepseer.

Het alternatief voor de zorg is een indrukwekkend dikke pil, met tientallen interessante bijdragen over allerlei uiteenlopende deelonderwerpen. Een paar hiervan springen er extra uit als het gaat om dat thema van beroepseer. En dan speciaal een tekst van de Franse econoom Nicolas Da Silva, met als titel ‘Hoe de dominante economische beleidsblik de morele motivatie van artsen systematisch ontkent’, door Thijs Jansen zelf in het Nederlands vertaald.

Ook dit blijkt een interessant verhaal, met als rode draad een analyse van varianten van professionele motivatie. Het belangrijkste onderscheid is dat tussen ‘extrinsiek’ en ‘intrinsiek’. Die eerste variant, extrinsieke motivatie dus, met zelf weer drie subvarianten, is de hoeksteen van een ‘instrumentalistische’ kijk op het gedrag van artsen, waarbinnen geen ruimte is voor een eigen, positieve rol van een innerlijk geworteld ethisch kompas. Gewenst gedrag, zoals het patiëntenbelang vóór alles centraal stellen, kan daarom alleen worden bewerkstelligd via externe mechanismen, en dan vooral financiële prikkels.

Het concept van intrinsieke motivatie staat hier lijnrecht tegenover, als grondslag van een visie die juist wél een sleutelrol toekent aan die morele factor. Nou hoeft dit op zichzelf geen problemen te geven, als beide soorten motivatie op een functionele manier naast elkaar kunnen bestaan en elkaar waar nodig aanvullen. Maar zo simpel ligt dat niet. Op basis van internationaal sociaal-psychologisch onderzoek wijst Da Silva op het gevaar van ‘verdringing’. Want, schrijft hij: “Prikkels van buitenaf zetten potentieel vraagtekens bij de kwaliteit, de waarde van individuen. In tegenspraak met de klassieke dogma’s van de economische theorie, kan het toepassen van prikkels van buitenaf tot gevolg hebben dat de totale motivatie van individuen en daarmee hun inspanning vermindert.”En dit vooral, als die externe prikkels worden beleefd als botsend met de beroepseer.

 

Als je mensen wilt motiveren, moet je ze niet nodeloos in het harnas jagen

Zoals de meeste sociaal-wetenschappelijke ideeën die hout snijden, kan deze ‘crowding out hypothese’ niet alleen worden geformuleerd in gewichtige en geleerde termen, maar gelukkig ook een toetsing doorstaan aan gezonde common sense. Als je mensen wilt motiveren, moet je ze niet nodeloos in het harnas jagen – wie zal de logica hiervan niet inzien? Punt is alleen: wat betekent dit dan verder precies in de praktijk? Zoals bij het vormgeven van een zorgstelsel, en bij het invullen van beleid?

En dan wordt het meteen lastig, en laat ook de meest elegante theoretische constructie ons in de steek. Want: is die medische beroepseer wel één uniform gegeven, of is ook die onderhevig aan het – als zodanig niet onbekende – fenomeen van praktijkvariatie? En zo ja: betreft dit dan alleen de mate waarín die beroepseer wordt beleefd, of (ook) de inhoudelijke invulling ervan? En als die verschillen er inderdaad zijn, is er dan wel een voldoende basis om precies te zeggen welke externe prikkels nou wel of juist niet onwenselijke crowding out veroorzaken? En ook áls inderdaad van crowding out sprake is: hoe weet je dan van tevoren of ook per saldo de uitkomst zal zijn dat het geheel aan motivatie afneemt?

En ook los van de mogelijkheid van ‘beroepseer-differentiatie’: is de gedragsbepalende kracht van beroepseer niet voor een deel ook situationeel bepaald? In de praktijk van het actuele keuzes maken en handelen in de spreek- of behandelkamer, zal een arts natuurlijk nooit opzettelijk iets doen dat de gezondheid van een patiënt kan schaden. En zal altijd worden gehandeld in een geest van – in Nicola Da Silva’s woorden – ‘authentieke belangeloosheid’. Maar dit is maar één soort situatie, en één deel-rol, binnen het complexe mozaïek van werkelijkheden en identiteiten waaruit iedere volwassen professie bestaat.

Neem nou actie voeren, als medisch specialisten in loondienst, voor betere pensioenopbouw voor het gedeelte van het jaarinkomen boven 100.000 euro. Is ook dat een manifestatie van belangeloosheid, van altruïsme, van altijd het belang van de patiënt vooropstellen? Of is dit toch vooral kostenopdrijving in een toch al steeds duurder wordende gezondheidszorg, die kan doorwerken in bijvoorbeeld steeds hoger eigen risico voor patiënten en bijbehorende zorgmijding?

Inderdaad: beetje kinderachtig en goedkoop om dít er hier meteen weer bij te slepen. Maar dat is nou precies het punt: juist door vast te houden, als het om medische professionals gaat, aan de idee van een moreel exceptionalisme en van een ethos van buitengewone onbaatzuchtigheid, provoceer je van de weeromstuit óók de idee van een tegenovergesteld – en al evenzeer uit de lucht gegrepen – exceptionalisme. Eentje dat juist aan artsen een bijzondere geld- en graaizucht toeschrijft die je bij andere beroepen niet vindt.

Als we lezen, opnieuw bij Nicolas Da Silva, dat ‘de arts in het bijzonder intrinsiek gemotiveerd is en dus gevoelig is voor het effect van verdringing van intrinsieke motivatie’, dan moeten we dit kennelijk opvatten als: hiervoor méér gevoelig dan mensen die in andere professies of beroepen werken. En het is niet alleen Da Silva die dit vindt. Expliciet of impliciet kom je dit voortdurend tegen in pleidooien voor meer (daar is-ie weer) autonomie, voor meer rekening houden met beroepseer, voor ‘de dokter in the lead’, voor zorgverlenen op basis van ‘compassie’. Met vaak als een van de onderliggende argumenten dat, en ik citeer nog één keer Nicolas Da Silva, ‘financiële prikkels een commercieel beoordelingskader introduceren dat a priori niet legitiem is in het domein van de gezondheidszorg’.

Als wervende algemeenheden klinkt dit allemaal mooi. En als slogans om solidariteit bínnen een professie mee te stimuleren, kan het best effectief zijn. En natuurlijk is beroepseer iets om in beleid rekening mee te houden, naast allerlei andere factoren, ook als het gaat om medische professionals. Maar de echte werkelijkheid is een complex verhaal. Die is nooit zwart-wit, en is nooit óf-óf. Die is nooit te vangen in sweeping statements en hoogdravend geformuleerde absolutismen. En dus ook nooit in exceptionalismen.