Obamacare wint

Afgelopen voorjaar maakte ik in Arts en Auto de balans tot dan toe op van president Barack Obama’s Affordable Care Act (ACA). Beter bekend als ‘Obamacare’: de radicale hervorming van Amerika’s stelsel van gezondheidszorg, die onder meer een eind wil maken aan het niet-verzekerd zijn van tientallen miljoenen burgers.

Op dat moment waren er nog flinke hobbels op de weg naar invoering van de ACA, die sowieso pas in 2014 echt van start gaat. Het Hooggerechtshof moest zich nog uitspreken over de grondwettelijkheid van één sleutelonderdeel van de ACA, de ‘individual mandate’, dat iedere burger van de Verenigde Staten verplicht zich voor ziektekosten te verzekeren. Er kwamen weer nieuwe verkiezingen, ook voor het presidentschap. En ook onder voorstanders van Obamacare leefde het besef dat de kosten ervan weleens onbeheersbaar kunnen blijken.

Intussen heeft het Hooggerechtshof afgelopen juni de invididual mandate groen licht gegeven. En is Barack Obama gisteren herkozen voor een tweede termijn van vier jaar. Had zijn tegenstander Mitt Romney gewonnen, dan had die meteen het proces gestart van weer ongedaan maken van de ACA. Dit gaat dus niet gebeuren, en hiermee is in elk geval op hoofdlijnen zeker gesteld dat Obamacare echt doorgaat. En de ervaring leert dat zelfs als latere presidentsverkiezingen weer een wisseling van de wacht brengen, het dan alsnog terugdraaien van een hervorming waar zo veel burgers intussen financieel profijt van hebben, politiek niet reëel is.

Het zullen ook vooral die hoofdlijnen zijn die Obama’s herverkiezing hebben bevorderd. Zoals de acceptatieplicht voor zorgverzekeraars, ongeacht ‘pre-existing medical conditions’; zoals het verbod op maximering van het te vergoeden bedrag aan zorgkosten; en zoals de mogelijkheid om tot je 26^ste in de zorgverzekering van je ouders te blijven. Allemaal populaire onderdelen van de nieuwe wet, zeker onder minder welgestelden.

Toch is dit niet het hele verhaal. Om Obamacare optimaal in te voeren, in de details van implementatie, is medewerking gewenst van de individuele deelstaten. Veel hiervan blijven politiek stevig in Republikeinse handen, wat garant staat voor een hoop politiek gesteggel en vertraging.

Verder behouden de Republikeinen op nationaal niveau hun meerderheid in het Huis van Afgevaardigden (en Obama’s Democraten die in de Senaat). Dit betekent dat de president er de komende tijd niet omheen kan om politieke compromissen te sluiten, vooral bij het terugbrengen van het begrotingstekort van de federale overheid. En het is goed denkbaar dat dan alsnog onderdelen van de ACA als wisselgeld sneuvelen.

En dan blijver er die kosten: van Obamacare in specifieke zin, en van Amerika’s zorgstelsel als zodanig. Ook hierin zal gesneden moeten worden, en wie daarbij vooral reden tot zorg hebben, zijn Amerika’s artsen. De betalingen door Medicaid en Medicare, de twee grote staatsgerunde onderdelen van het zorgstelsel, voor respectievelijk armen en 65-plussers, zullen zwaar onder druk komen. Met mogelijke tariefsverlagingen tot wel 27 procent.