Trumpcare

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

Natuurlijk wist ik van tevoren dat ik vandaag over Obamacare zou schrijven. Maar hoewel mijn voorgevoel afgelopen tijd al steeds slechter werd, was ook ik vanochtend toch behoorlijk verrast. En moet ik nu een andere blog maken dan ik tot nu toe steeds in mijn hoofd had.

Deels is dit een geluk bij een ongeluk. Het bevrijdt mij namelijk van de lastige taak om in veel korter bestek dan goed doenlijk is, iets heel ingewikkelds uit te leggen. Namelijk het scenario dat voor ons zou liggen als Hillary Clinton wél het Amerikaanse presidentschap had gewonnen, en als haar Democratische Partij de meerderheid had teruggewonnen in de Senaat. Afschaffen (‘repealing’) van Barack Obama’s Affordable Care Act (ACA) van 2010, wat de Republikeinse Partij nu al zes jaar lang zegt te willen doen, zou dan opnieuw de komende jaren geen optie zijn geweest, omdat je hiervoor én het Witte Huis én de Senaat én het Huis van Afgevaardigden nodig hebt.

Toch was ook hiermee de toekomst van ACA niet verzekerd geweest. En dit is waar het zo complex wordt. Obamacare betekende wel een belangrijke verandering in Amerika’s zorgstelsel, maar zeker géén complete omwenteling. Wat ook bij ons steeds de meeste aandacht heeft getrokken, was dat het nu voor niet-zorgverzekerde Amerikanen voor het eerst goed mogelijk was geworden om een individuele polis af te sluiten. Waarbij verzekeraars een acceptatieplicht hebben, en geen onderscheid meer mogen maken naar iemands gezondheidstoestand; met een wettelijk vastgelegd basispakket van curatieve zorg; en met subsidie, zeg maar een zorgtoeslag, voor mensen met lagere inkomens.

Ook onder Clinton zou Obamacare het zwaar gekregen hebben

Op het oog dus veel overeenkomsten met ons Nederlandse zorgstelsel, maar voor een groot deel is dit maar schijn. Want voor zover je in de Verenigde Staten überhaupt kunt spreken van een zorgstelsel, is dit vooral een lappendeken van heel uiteenlopende onderdelen. Waarbij het overgrote deel van alle burgers geen individuele polis afsluit bij een individuele verzekeraar naar keuze. Maar valt onder collectieve zorgregelingen, zoals Medicare en Medicaid, de twee grote overheidsgerunde ‘nationale zorgfondsen’ voor respectievelijk 65-plussers en mensen met de laagste inkomens. Zoals aparte regelingen voor ambtenaren, militairen en veteranen. En vooral ook: zoals de bedrijfs-zorgverzekeringen waar veel werknemers van (grotere) ondernemingen traditioneel gebruik van maken.

Zo bezien was die nieuwe mogelijkheid die de ACA/Obamacare bood, voor individuele burgers die om wat voor reden ook níet onder zo’n collectieve regeling vallen, slechts een bescheiden aanvulling op het al bestaande stelsel. Ook als het gaat om het aantal mensen dat hiermee geholpen kan zijn – en daar zit de crux van een probleem dat de afgelopen tijd steeds helderder is geworden, en waarmee ook een nieuwe president Clinton pijnlijk zou zijn geconfronteerd.

Simpel gezegd: het aantal nieuwe, individueel verzekerden dat er dankzij Obamacare is bijgekomen, ook al zijn dit er intussen miljoenen, is gewoon te klein om voor zorgverzekeraars commercieel voldoende aantrekkelijk te zijn. En bovendien ook: te ongezond. Want hoewel één onderdeel van de ACA een individuele verzekeringsplicht is, wordt dit gesanctioneerd met niet meer dan een bescheiden boete die veel jonge en gezonde mensen tot nu toe graag voor lief nemen. Met als gevolg een vicieuze cirkel waarbij een oververtegenwoordiging aan ‘slechte risico’s’ zorgt voor almaar hogere premies met almaar hogere eigen bijbetalingen, wat voor die jongeren en gezonderen weer een éxtra reden is om zich maar helemaal niet te verzekeren, zodat…

Trumps heeft zijn eigen ideeën over zorgbeleid altijd vaag en fragmentarisch gehouden

Dus hoe zal de nieuwe Trump-regering, die eind januari aan zal treden met complete Republikeinse hegemonie ook in beide huizen van het Congres, omgaan met deze situatie? (Die in werkelijkheid nog veel complexer in elkaar zit dan hier beschreven.) Voor een deel kunnen we hierover niet meer dan speculeren. Donald Trumps eigen ideeën over zorgbeleid heeft hij altijd vaag en fragmentarisch gehouden, en bovendien inconsistent. Zelf heeft hij, in goed-populistische traditie, meer dan eens beloofd dat hij “voor iedereen zal zorgen” als het om gezondheidszorg gaat. En op zijn eigen website staat te lezen dat hij “niet zal toestaan dat mensen op de trottoirs en straten van ons land sterven door gebrek aan mogelijkheid tot zorgverzekering.”

Maar in de praktijk heeft hij ook te maken met de Republikeinse fracties in het Congres, onder leiding van vooral Huis van Afgevaardigden-voorzitter Paul Ryan. Die laatste is vastbesloten om de Affordable Care Act nu bij eerste gelegenheid af te schaffen. En Trump heeft nog vorige week laten weten dat dit inderdaad is wat hij wil gaan doen.

Tot nu toe is er steeds op gewezen dat zoiets grote politieke risico’s met zich meebrengt, zelfs als je zo’n uitgesproken machtspositie hebt. Want mensen iets áfnemen dat ze al hebben – daar moet je toch immers mee uitkijken. En in dit geval zouden dit weleens 22 miljoen mensen kunnen zijn. Onder wie niet alleen zij die de afgelopen jaren voor het eerst een betaalbare en redelijk fatsoenlijke individuele polis konden afsluiten. Maar ook de eveneens miljoenen die hebben geprofiteerd van nog weer een ander onderdeel van de Affordable Care Act, dat in de media en het publieke discours tot nu toe veel minder aandacht heeft gekregen. Namelijk de uitbreiding van het Medicaidprogramma, tot een sterk verbrede range van lagere-inkomensgroepen.

‘Repeal and replace’, is de slogan

Natuurlijk zijn er Republikeinse plannen voor wat er dan in plaats van Obamacare moet komen. (‘Repeal and replace’, is de slogan.) Die plannen zijn nog weinig uitgewerkt, en opnieuw inconsistent, maar met wel één rode draad. Die is: bezuinigen op overheidsuitgaven aan gezondheidszorg. Met als onderliggend streven: het weer ongedaan maken van het inkomens-herverdelende effect van die uitgaven. Ofwel: geld afnemen van de armen en teruggeven aan de rijken. Dus niet alleen afschaffen van de individuele verzekeringsplicht, maar ook van het bijbehorende stelsel van zorgtoeslag. En verder de uitbreiding van het Medicaid-programma niet alleen stopzetten maar liefst ook terugdraaien. Plus ook nog eens het ‘oude’ Medicaid zodanig hervormen dat er sowieso veel minder geld naar toe gaat.

Het meest waarschijnlijke scenario is daarom dit. Een snelle ‘repeal’ van de ACA/Obamacare, met harde gevolgen voor miljoenen onlangs-nieuw-zorgverzekerden. Gevolgd door een periode van zo’n twee jaar, tot aan de tussentijdse verkiezingen voor het Congres van najaar 2018, waarin de allerscherpste kanten van de lotsverslechtering voor deze mensen een beetje worden bijgeslepen ­– maar veel meer ook niet. Voor al die (blanke) Amerikanen met vooral lagere inkomens die gisteren zo vol passie op Donald Trump hebben gestemd iets boeiends om over na te denken.