Verticale route

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

‘Drogist koopt grote zorgverzekeraar’ – op termijn ook bij ons in Nederland? In elk geval wél al in de Verenigde Staten, waar afgelopen week de op twee na grootste zorgverzekeraar van het land is opgekocht door een grote keten van drogisterijen/apotheken.

Die zorgverzekeraar heet Aetna, heeft zo’n 22 miljoen polishouders, en kostte 69 miljard dollar. De koper van Aetna is CVS, bij Amerika-reizigers welbekend met zijn 9700 vestigingen door het hele land. Etos-achtige supermarkten waar je niet alleen aspirine en tandpasta kunt kopen, maar bij een speciale balie ook terechtkunt met een doktersrecept.

Fusies tussen grote spelers in de zorg hebben een slecht imago. Te grote marktmacht leidt al snel tot prijsverhoging, waarvoor uiteindelijk de burger betaalt. Dit geldt voor fusies tussen zorgaanbieders, voorop natuurlijk grote ziekenhuizen. En het geldt voor fusies tussen zorgverzekeraars. Eerder dit jaar, opnieuw in de VS, werd een voorgenomen fusie tussen Aetna en UnitedHealth, de grootste zorgverzekeraar in het land, door de rechter tegengehouden.

Ook de overname van Aetna door CVS moet nog worden goedgekeurd, maar is intussen in de media wél een stuk positiever ontvangen. Dit komt doordat dit geen fusie is tussen directe concurrenten, dus geen ‘horizontale integratie’; maar eentje tussen complementaire spelers in de zorgketen, dus ‘verticale integratie’. Niet dat er daarom geen kritische stemmen zijn. Zoals: dit is alleen bedoeld om iedereen die bij Aetna verzekerd is, zijn ‘vrije apothekerskeuze’ te ontnemen door gedwongen winkelnering bij CVS. En: dit wordt het einde van de kleine, zelfstandige apotheken. Maar er zijn ook andere geluiden.

Ziekenhuizen, zeker de hele grote, zijn niet langer meer van deze tijd, en al helemaal niet van de toekomst

Behalve die bijna 10.000 gewone retailvestigingen, heeft CVS ook zo’n 1100 klinieken waar mensen zonder afspraak kunnen binnenlopen voor eenvoudige medische behandelingen of ingrepen, of voor begeleiding van een chronische aandoening. En het plan is om ook in die gewone CVS-vestigingen meer zorg te gaan bieden op niveau eerste- of anderhalfde-lijn. Een voordeel hiervan, aldus één commentator, is dat dit betere benutting mogelijk maakt van de medische expertise van apothekers – ‘the most overeducated and underutilized health care professionals in America’. Maar nog belangrijker, en krachtig samengevat in deze kop boven een artikel voor Forbes: The CVS-Aetna Merger Is A Mortal Threat To U.S. Hospitals.

De gedachte is niet nieuw, in de VS niet en ook bij ons niet. Ziekenhuizen, zeker de hele grote, zijn niet langer meer van deze tijd, en al helemaal niet van de toekomst. Steeds meer soorten zorg, zoals voor ouderen met chronische aandoeningen, gaat vanuit het ziekenhuis verdwijnen naar kleinschaliger locaties dichter bij de patiënt. Zodat niet langer voor van alles meteen een dure medisch specialist wordt ingezet, en met een belangrijke rol voor bijvoorbeeld nurse practitioners. Omdat alleen zo die zorg toegankelijk en betaalbaar kan blijven, en ook beter gericht op begeleiding en preventie. En omdat patiënten die zorg-dichter-bij-huis ook steeds meer gaan verlángen.

Voeg hierbij de verwachting, die in de VS al heel reëel is, dat ook technologiereuzen als Amazon en Apple openingen zien om de zorgmarkt te betreden. En die trend naar verticale integratie, met speciaal zorgverzekeraars als drijvende kracht, wordt heel erg verklaarbaar.

Ook in de VS, opnieuw afgelopen week, kocht verzekeraar UnitedHealth een keten van driehonderd dialysecentra in zes staten waaronder Florida en Californië. Een stap die analisten prijzen als ‘keeping with UnitedHealth’s broader goal of building a large ambulatory care business’. Eerder dit jaar nam UnitedHealth een keten over van klinieken voor outpatient surgery, en het heeft ook al zo’n 250 klinieken voor spoedeisende zorg. Door de jongste overname stijgt het aantal artsen of andere zorgprofessionals waarmee UnitedHealth een directe relatie heeft, via dienstverband of anderszins, van 30.000 naar 45.000.

Wie een goed geheugen heeft, moet hierbij terugdenken aan de kortstondige bloeiperiode, zo’n kwart eeuw geleden, van Health Maintenance Organizations (HMO’s) – de ultieme variant van verticale integratie. Die kregen al snel een slechte reputatie, in 1997 onsterfelijk gemaakt in een tirade van Helen Hunt in As Good As It Gets, vanwege de slechte deal die burgers hiermee zouden krijgen.

Maar door de blijvende opwaartse druk op Amerika’s zorgkosten, en door de dreiging van drastische zorgbezuinigingen door de regering Trump, krijgt verticale integratie nu nieuwe impulsen.

Dat we dit soort bewegingen in Nederland niet zien, heeft niet alleen te maken met regelgeving en mededinging. Er wordt hier intussen al een ándere route begaan, waarover we bijna dagelijks kunnen horen en lezen. Sleutelconcept hierbij is niet overname of fusie, maar samenwerking – vooral tussen verzekeraars en aanbieders, regionaal en lokaal. Het hierbij ingezette vocabulaire, met een hoofdrol voor zorg die meer dan nu ‘value based’ is, zien we een-op-een terug bij die voorbeelden van verticale integratie in de VS. Ook de onderliggende trends, in vraag naar zorg en in kosten van zorg, zijn dezelfde. De gekozen oplossingen zijn dit duidelijk níet. Maar dat meer dan een route naar de toekomst denkbaar is, blijft interessant om te weten.