‘Zorgverzekerarts’

Michael van Balken
Michael van Balken is uroloog in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. Lees alle artikelen van Michael van Balken

Ik heb het deze weken razend druk. Niks nieuws onder de zon zult u denken, edoch: het is nóg drukker dan anders. Met 1 juli op komst staat de telefoon namelijk roodgloeiend: talrijke patiënten van mij die afhankelijk zijn van een behandeling waarvoor amper alternatief is, verliezen per die datum de vergoeding ervoor. Kort verwoord: omdat de verzekeraar vindt dat het niet helpt. Nee, u leest het niet verkeerd: er staat echt verzekeraar en niet dokter. De mening van laatstgenoemde is niet van afdoende belang geacht.

Laat u niet misleiden: ook al zijn de volgende voorbeelden urologisch, de handelswijze is voor andere disciplines eender. In toenemende mate bepaalt niet meer de zorgprofessional, maar de zorgverzekeraar wat goede behandelingen zijn. En het tij is amper te keren. Over bovenstaande: het gaat hier om blaasspoelingen met blaaswandverstevigende middelen voor patiënten met blaaspijnsyndroom (vroeger: Interstitiële Cystitis). Patiënten van wie de dag verruïneerd werd door felle pijn in de blaas, zeker als die een beetje voller werd. Patiënten die maatschappelijk en sociaal in een isolement geraakten en voor wie veel andere behandelopties onvoldoende bleken of slechts een stoma nog een alternatief was. Patiënten die dankzij deze spoelingen echter weer heel aardig kunnen functioneren. Maar ook patiënten die nu de pech hebben dat de medische literatuur hierover nog niet heel helder is. Tegenstrijdig soms. “Dus helpt het niet” zegt de self-proclaimed ‘zorgverzekerarts’. Die daarbij geen rekening houdt met de enorme diversiteit binnen de groep blaaspijnpatiënten, wat goed gerandomiseerde trials amper mogelijk maakt. En die niet luistert naar een landelijk opgesteld standpunt van urologen, die uit de praktijk dondersgoed weten wat het verschil voor patiënten kan uitmaken. Geen pleidooi overigens om alles maar te vergoeden, maar misschien moet dan de voorwaarde waaronder vóóraf gesteld worden, en niet als al vele patiënten aan de behandeling zitten.

De beargumentatie van de ‘zorgverzekerarts’ kan overigens ook anders zijn: ‘het werkt wél, maar er zijn alternatieven die ongeveer evengoed of beter zijn.’ Een voorbeeld van de eerste zijn (ook) blaasspoelingen, maar dan met Oxybutinine, een stofje dat hele onrustige, zo je wil spastische blazen in het gareel moet brengen en dat veel gebruikt wordt bij onder andere kinderen met een neurologische aandoening. Kinderen voor wie die zogenaamd ‘evengoede alternatieven’ vaak de tabletten zijn die ze helemaal niet kunnen verdragen, deels omdat ze niet naar hun lichaamsgewicht te doseren zijn, of bij wie bijvoorbeeld Botox steeds onder narcose zou moeten worden toegediend. Maar ja: Oxybutinine-blaasspoelingen moeten door de apotheek speciaal gemaakt. En dat is te duur. Kosten voor de patiënt: ruim meer dan 500 euro per maand.

Het voorbeeld van de mannenbandjes wilde ik u eigenlijk besparen, maar is te kolderiek om te laten: als u als man aan uw behandeling voor prostaatkanker urineverlies overhoudt, staat vergoeding voor een operatie met een bandje op de helling, omdat “de gouden standaard, namelijk een kunstkringspier betere resultaten geeft.” Vergoeding op de helling dankzij niet een vergelijking met niks doen, maar vergelijking met een andere behandeling, die overigens veel duurder is, beduidend complexer is (in techniek en gevolgen) en waarvoor de vergoeding óók niet adequaat geregeld is.

Geloof me, onzin hoeft van mij echt niet vergoed te worden. Maar wat hier gebeurt zou lachwekkend zijn als het niet zo triest was. Met een air van ‘wij weten het beter dan de dokter’ worden aan behandelingen nu waardeoordelen gegeven die met een stuitend gebrek aan kennis ordinaire bezuinigingsdrift moeten verhullen. Godzijdank is de zorgverzekeraar notoir inconsequent. En daar, daar ligt de redding voor de patiënt die de dupe dreigt te worden. Klein beetje meer premie per maand, maar dat betaalt zich ruim uit. Want de term voor ‘zorg die niet helpt, of waarvoor onderbouwde betere alternatieven zijn’ is… alternatieve geneeskunde toch? En die wordt in bijna alle aanvullende pakketten wel vergoed.

Ik zeg: indienen maar!

6 Reacties Reageer zelf

  1. anh jansen
    Geplaatst op 20 juni 2015 om 00:16 | Permalink

    Doerine Postma, onderzoekster bij de KNMP, legt het uit:

    http://www.farmaactueel.nl/webcasts/extern/Bereidingen2015/Inleiding.htm

    http://quadia.webtvframework.com/farma_actueel/_app/presentation/?id=907535&offset=0&autoplay=true

    Doerine Postma, KNMP, legt het ons allemaal uit hoe het zo gekomen is, maar snijdt helaas wat bochten af en verzwijgt wat dingetjes. Verder prima verhaal. Goed vertelt. Goed spreekster. Wat meer werkvloer ervaring zou de KNMP goed doen.

    De Geneesmiddelenwet van 2007 is klip en klaar, ad hoc en Maat receptuur zijn wettelijk mogelijk gemaakt, mits bereidt door de individuele patiënt voor de eigen populatie; Doorleveren (DB) van Bereidingen is niet toegestaan!.

    De KNMP en ASKA hebben met de IGZ een gedoogregeling opgezet waardoor DB toch mogelijk worden gemaakt. De DB bereiders lieten hun preparaten in de KNMP Z-index zetten, met de eigen prijzen; wat de gek ervoor over heeft.

    ASKA is van de Ketenapotheken. Die dachten voordeel te kunnen behalen met gecentraliseerde bereidingen en DB preparaten. Kortzichtig en dom gedacht zoals voorspeld en nu ook is uitgekomen. We zitten nu met de gebakken peren.

    De vrije prijzen werden de verzekeraars wat al te dol en die hebben gezamenlijk, maar apart, besloten e.a. aan te pakken. Onder mom van irrationaliteit en non evidence based medicine zijn per 1 maart een 450 middelen van vergoeding uitgesloten. KNMP accepteert het allemaal; vergoeding staat immers los van registratie in de Z-index. De KNMP krijgt zijn eigen vergoeding nog steeds.

    ZN, ZN-leden, ASKA, KNMP, NapCo en ook VWS en toezichthouders hebben boter op hun hoofd. Spelen de vermoorde onschuld en leggen de rekening bij de burger, de verplicht verzekerde.

    Het niet vergoeden van o.a. deze blaasspoelingen is een grof schandaal. Ze werden immers tot voor 1 maart al jarenlang vergoed. De kosten van deze middelen is dan ook verwerkt in de Nominale Premie. Zo gaat dat met schadeverzekeringen; men raamt de schadelast voor het komend jaar en berekent aldus de premie.

    Door nu in de loop van het verzekerde jaar de vergoeding van deze middelen te schrappen dwingt men verplicht verzekerden nu 2x te betalen voor hetzelfde middel.

    Verzekerden moeten bezwaar aantekenen bij de verzekeraar en als zij er niet uit komen een bezwaarprocedure starten bij de SKGZ.
    Men wint deze zaak met twee vingers in de neus.

    Ad Hoc medicatie is immers onvergelijkbaar met RVG en EU geregistreerde medicatie! Verzekeraars weten dat als geen ander, maar proberen hoever zij kunnen gaan; neen hebben zij, ja kunnen ze krijgen. Het levert hen een 100 miljoen euro per jaar op.

    Bedenk dat de onderschrijding van het budget extramurale farmacie is opgelopen tot 1,4 miljard euro. Dat bedrag zit verwerkt in de Nominale premie. De onderschrijding van het budget is de winst van de verzekeraar.

    De angst dat handhaving van de Geneesmiddelenwet de kosten van de farmaceutische zorg zal doen oplopen is onzin; net zo’n onzin als de Ad Hoc en Maat medicatie onzin zou zijn. Niet iedere apotheek moet gaan bereiden, maar per regio zullen een aantal dat op zich moeten nemen en daarvoor ook marktconform moeten worden vergoed; het is onderdeel van het verzekerde pakket en valt toe aan de zorgplicht van de verzekeraars! De verzekeraars zullen de regie rol moeten opnemen en op een reisafstand van 45 minuten per verzekerde een bereidende apotheek moeten contracteren. Zo is de Zvw. Zo is de WMG. Zo is de Geneesmiddelenwet. Zo zegt de EU!

    Ook onze apotheek heeft een zeer dankbare klant voor deze blaasspoelingen, heel veel ellende meegemaakt, maar dankzij deze blaasspoelingen een volwaardig onafhankelijk leven kunnen leiden; de jongen kan nu op school meedoen! Kwaliteit van leven is omhoog geschoten.

    Nu niets vergoeden heeft niets met zorgverzekeren te maken, maar alles met winstmaximalisatie door verzekeraars. Dat mogen zij ook. Het is hun goed recht. Dat heeft de Rechter onlangs in Hoger Beroep nog eens bevestigd: verzekeraars zijn schadeverzekeraars, opererend in een concurrerende markt, doen aan risico selectie en hebben geen algemeen maatschappelijk belang; het zijn schadeverzekeraars die winst moeten maken om te overleven. Dat is het kapitalistisch systeemmodel waarvoor is gekozen.

    Maar het dwingt de politiek en toezichthouders wel tot ingrijpen als diezelfde schadeverzekeraars hun hand al te diep in het kruis laten gaan.

    Tot 2016 alles wat in 2015 en voorgaande jaren werd vergoed gewoon blijven vergoeden. En voor 2016 of later de diverse wetgeving handhaven! En voorafgaand het verzekerde jaar klip en klaar het pakket opmaken en de Nominale premie daarop vaststellen om te voorkomen dat verplicht verzekerden nogmaals worden gedwongen tot 2x betalen.

    (Overigens spelen de verzekeraars hetzelfde spelletje met de Kunst en Hulpmiddelen; eerst de premie opmaken op basis van het oude pakket en vervolgens het pakket uitkleden en gaan voor de laagste prijs, dagprijs, dagprofiel, stuksprijs en varianten op dit thema)

    Oplossingen voor het door de verzekeraars geschapen probleem zijn simpel:

    -handhaving van wetgeving
    -stoppen met gedogen van overtredingen van wetgeving
    -een prijslijst, Z-index, per verzekeraar met transparante prijzen.
    -vergoedingen via die Z-index per verzekeraar eenduidig; N is Neen, F is Ja. Machtigingen zijn dan niet nodig!
    -Ad Hoc en Maatwerk worden altijd vergoed via de NZa systematiek, herberekend naar omstandigheden anno 2015 e.v.
    Condities zijn professionaliteit van voorschrijver en bereidende apotheek in samenspraak met de verzekerde.

    De kosten van Ad Hoc en Maatwerk bedragen op jaarbasis een 100 miljoen euro. De onderschrijding van het budget is 1,4 miljard.
    Verzekeraars maken nog immer 1,3miljard euro winst op ons budget. Laten zij hun ‘zorginkoop’ oog eens wenden naar de intramurale Cure; 26 miljard omzet. En daar komt de Protonen Particle Therapy nog eens bovenop. Hoe doelmatig is dat allemaal? Die PPC gaat een 2 miljard euro per jaar kosten. Cleveland Clinic weigert hem haar klanten aan te bieden!

    Gedrag van de schadeverzekeraars is penny wise en pound foolish.

  2. Jurriën Wind
    Geplaatst op 21 juni 2015 om 16:55 | Permalink

    Ja, dit soort praktijken komen in alle disciplines voor, herkenbaar helaas. Over ‘het tij is amper te keren’, ben ik positiever gestemd. Ik denk dat de wal het schip al aan het keren is. Het kabinet is al bijna over ‘gezondheidszorg’ gevallen. Het is dus oppassen geblazen. Stuurvrouwe Schippers heeft dit jaar ‘dat van de transparantie’ genoemd. Mijns inziens houdt dit in dat ‘we’ (de werkers uit het veld) consequent en op een nette -maar duidelijke manier- publiekelijk moeten blijven maken dat ‘ze’ (de zorgverzekeraars) proberen ‘doktertje te spelen’. Volgens mij hebben ‘ze’ daarbij hun hand al overspeeld en waait de wind zo zoetjes aan uit een andere hoek… Hoog tijd om het bekende liedje ‘Schippers, mag ik overvaren’ te herzien….

  3. G K Mitrasing
    Geplaatst op 21 juni 2015 om 20:18 | Permalink

    Geen petities tekenen maar naar de rechter! Hup!

  4. Petra Krijgsman
    Geplaatst op 21 juni 2015 om 20:33 | Permalink

    Waar staat de patiënt in deze?
    Is zijn/ haar mening meegeteld in onderzoeken HTA methode?
    Ben zelf afhankelijk van blaasspoelingen.
    Zonder deze moet de blaas eruit.
    Stoma, veel complicaties, geen sociaal leven, niet werken, is dat de oplossing? De pijn is niet draagbaar meer…
    Er ligt al een zaak bij de rechter.
    Ik dank iedereen die de petitie tekent.
    http://www.vergoedmedicijnenwel.petities.nl

  5. Irene Sommeling
    Geplaatst op 27 juni 2015 om 14:35 | Permalink

    VvAA Autoverzekering: “U wordt geconfronteerd met sanctie van € 400,- als herstel van schade niet, of niet door VvAA Schadeservice plaatsvindt”.

    Als arts met schade aan uw auto bent u onze patiënt.
    De problematiek in de zorg loopt parallel aan die van de schadeherstelbranche. Door sturing door verzekeraars staat vakmanschap voor: “Wiens brood men eet, diens woord men spreekt”.
    Maar de echte vakmensen zeggen: “Vakmanschap laat zich niet sturen door economisch gewin, en daarom wordt er niet gesneden in de kwaliteit en veiligheid!”
    Ik begrijp werkelijk niet dat ruim 100.000 leden van VvAA
    accepteren dat hun vereniging hier met 2 maten aan het meten is?
    U maakt zich allen sterk voor vrije artsenkeuze, wij maken ons sterk voor een autoverzekering met vrije reparateurkeuze zonder sancties!
    Keuzevrijheid is volgens VvAA een basisrecht van iedere patiënt.

    En wat betekent het voor onze relatie met de patiënt als die keuzevrijheid vervalt of er hoge sancties volgen? Dat hoef ik u toch niet uit te leggen……

  6. Robert
    Geplaatst op 29 juni 2015 om 15:25 | Permalink

    Zolang wij blijven accepteren dat verzekeraars niet schadeloos hoeven te stellen, maar zich profileren als inkopers wordt dit probleem nooit opgelost.
    We hebben ooit afgesproken dat geld, de methode zou zijn om schade te bepalen en dit af te handelen. DAAR zijn we voor verzekerd. Als ik een goede inkoper zoek ga ik wel naar Albert Hein.
    Maar ook de politiek verraad haar eigen bevolking door belangenverstrengeling of zijn we de actie boef Rouvoet alweer vergeten.
    Het gaat alleen om geld, geld, geld.
    Het is sowieso schandalig dat je verplicht bent om je te verzekeren zonder regels, maar leven naar de grillen van verzekeraars en politici. De andere kant is er ook, consument accepteer niet alles en stel eisen.