Aansprakelijkheid bij e-health onduidelijk

De medische wereld ‘worstelt’ met e-health: het gebruik van internettechnologie om de zorgverlening aan patiënten/cliënten te ondersteunen en te verbeteren. Prachtig, al die technologie – medische hulpmiddelen, app’s, webcam-consulting – die het mogelijk maakt om de patiënt en cliënt in de eigen thuissituatie te monitoren en te behandelen. Alleen, waar liggen de verantwoordelijkheden? En bij wie komt de aansprakelijkheid te liggen?

Tekst: Bert Mol Beeld: Tamar Smit

E-health is in zijn vakgebied niet meer weg te denken, zegt Roderick Scherptong. Hij is cardioloog van het Leids Universitair Medisch Centrum, een ziekenhuis dat op het gebied van e-health veel onderzoek doet naar de mogelijkheden en implementatie vanhet gebruik ervan door patiënten met cardio-vasculaire aandoeningen. De cardiologie maakt al vele jaren gebruik van e-health: denk aan de inzet van pacemakers en icd’s. Voor de gezondheidszorg is het gebruik van de moderne technologie letterlijk van levensbelang. “Door intensieve monitoring hoop je eerder in een ziektestadium te kunnen ingrijpen zodat je erger voorkomt. Voor veel ziektebeelden geldt: hoe eerder je het behandelt, hoe beter het is voor de langere termijn.” En, zegt Scherptong, e-health geeft beter zicht op de gezondheid van de patiënt. “Een bloeddrukmeting verspreid over verschillende momenten van de week geeft een beter beeld dan die ene meting in het ziekenhuis.”

Keihard nodig

E-health is, vanuit de optiek van kostenbeheersing, ook keihard nodig. “In de vasculaire zorg gaat per jaar ongeveer acht miljard euro om. Als we niet uitkijken, explodeert dit bedrag de komende jaren. We moeten onze organisatie aanpassen om de kosten binnen de perken te houden. Dat kan alleen als we de patiënt beter in staat stellen meer zelfredzaam te zijn. Deze technologie kan daarbij helpen, al zal zij de standaardzorg nooit vervangen.”

E-health is duidelijk nog in ontwikkeling; niet alleen in technische, maar zeker ook in juridische zin. Als cardioloog is Scherptong betrokken bij National eHealth Living Lab, Nell. Dat is een nationaal platform waarbinnen alle partijen en organisaties die op de een of andere manier te maken hebben met e-health, vertegenwoordigd zijn. Patiënten, zorgverleners, consumenten, studenten, juristen, wetenschappers, ondernemers, organisaties en instellingen werken samen om van e-health een effectief en geïntegreerd onderdeel van de zorg te maken. Scherptong zet zich met anderen in om “tot een handreiking te komen voor de juridische kaders voor e-health. We willen een plek creëren waar iedereen die een e-health-project ontwikkelt, alle informatie vindt die hij nodig heeft om de implementatie, ook op het gebied van verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid, tot een succes te maken.”

Die handreiking is er voorlopig nog niet, weet hij. Vooralsnog is het in dichte mist zoeken naar de juiste weg. Neem nu The Box: dat is een pakket van het LUMC met verschillende apparaten voor het uitvoeren van thuismetingen. De afdeling cardiologie van het LUMC geeft patiënten, afhankelijk van de zorgvraag, een aantal hulpmiddelen mee: weegschaal, bloeddrukmeter, thermometer, stappenteller, zuurstofmeter, hartritmemonitor en een mobiele hartmeter. Zo worden zij in de eigen omgeving gemonitord. “De patiënten ervaren dit als prettig”, weet Scherptong, “temeer omdat ze dankzij de webcam voor een consult niet elke keer naar het ziekenhuis hoeven te komen.”

Twee maanden voor een operatie kan de patiënt al in alle rust aan de hulpmiddelen wennen. “Voor ieder ziektebeeld hebben we een verpleegkundige specialist e-health die de patiënt bijstaat. Dan hebben we nog twee techneuten die uitleggen hoe de apparaten werken. We vertellen keer op keer: ‘Deze apparatuur is bedoeld om uw gezondheid te monitoren. Wij houden u niet continu in de gaten; als er iets aan de hand is, moet u zelf bellen. Deze apparatuur geeft geen medisch advies.’ We geven expliciet aan dat de patiënt zelf verantwoordelijk is, dat nemen wij niet over.”

‘Er zijn te weinig juristen gespecialiseerd in e-health’

Dit gaat alleen nog maar over de relatie tussen patiënt en zorgverlener. Er zijn veel meer partijen – producent, leverancier, ICT-dienstverlener, verpleegkundige, huisarts, thuiszorg en wie al niet meer – die in dit complexe vraagstuk over verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid een rol spelen. Scherptong: “Niet dat over dit onderwerp dagelijks gesproken wordt, maar bij elk project komt het wel even naar voren. Stel: ik introduceer een nieuw hulpmiddel, een nieuw apparaatje voor zorg op afstand. Wat moet ik dan doen om de juridische kanten te borgen? Een reële vraag. Er is in Nederland niemand die me daar met zekerheid een antwoord op kan geven. Er zijn te weinig juristen gespecialiseerd in e-health.”

Problematisch

Shirin Slabbers en Annemarie Smilde, als juristen gespecialiseerd in het gezondheidsrecht en werkzaam voor VvAA, buigen zich wél over dit onderwerp. Slabbers geeft aan dat er in de zorg nog te weinig juridische expertise is met betrekking tot e-health, terwijl die wel nodig is. “Zorgverleners moeten echt weten wat zij juridisch moeten regelen voordat zij met e-health gaan werken. Waarvoor zij precies aansprakelijk kunnen worden gesteld – en waarvoor niet – en ook wat zij moeten doen als er bij de toepassing iets misgaat.

Helaas is nog niet alles duidelijk.” Smilde: “Problematisch is dat de regelgeving nog niet voldoende toegespitst is op e-health. De regels en wetten rondom de Nederlandse gezondheidszorg zijn, enkele uitgezonderd, algemeen. De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) bijvoorbeeld zijn kaderwetten, kwaliteitskaders. Die moeten nog een vertaalslag krijgen naar de praktijk. Op bepaalde segmenten is die er al, maar zeker als het om e-health gaat, is die nog heel pril, heel mager. Er is nog geen helder juridisch kader dat zorgverleners kunnen gebruiken voor het e-healthproof maken van hun praktijk en dat hen ondersteunt in de zorgverlenersrelatie, bijvoorbeeld bij de informatieverstrekking aan patiënten. Zo’n kader is van belang als er iets is misgegaan en zij zich moeten verantwoorden naar aanleiding van een klacht of claim of in een onderzoek van de Inspectie.”

Slabbers: “Kijk naar andere regelgevingen, zoals de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van 1994. Toen we die wet voor onze neus kregen, dachten we ook: hoe moeten we die in de praktijk uitvoeren en toetsen? Inmiddels weten we dat heel goed, omdat er literatuur over is verschenen, omdat er heel veel richtlijnen, protocollen en uitspraken zijn om je aan vast te houden. Dat is er allemaal nog niet op het gebied van e-health. Dus: is het een beetje eng om je op het e-healthpad te begeven? Ja, voor alle partijen, want je bent nooit helemaal zeker. Maar we moeten ergens beginnen, dat geldt voor elke regeling.”

Slabbers haalt een voorbeeld aan over hoe zelfs de rechter zoekt naar de juiste weg. “Een producent brengt een keurig CE-gekeurd medisch hulpmiddel op de markt om te gebruiken bij oogfalen. Enkele oogspecialisten brengen dit apparaatje in bij patiënten en het werkt prima. Na enkele jaren blijkt dat het apparaatje toch gebreken vertoont. De patiënten stellen vervolgens de artsen aansprakelijk. De wet zegt: ‘je bent aansprakelijk voor gebrekkige hulpmiddelen, tenzij het niet redelijk is om dat jou toe te rekenen’,”  schetst Slabbers.

“De artsen stelden zich op het standpunt dat zij niet van de gebreken van het apparaatje op de hoogte konden zijn, dus dat het hen in redelijkheid niet kon worden aangerekend. Een gerechtshof heeft vorig jaar bepaald dat hen dit wel kan worden aangerekend, omdat de artsen – en niet de patiënten – het apparaatje hebben uitgekozen, en omdat de zaak onder de aansprakelijkheidsverzekering van de artsen valt, zodat zij de schade gemakkelijker kunnen dragen dan de patiënten. Dan spelen opeens ook maatschappelijke factoren blijkbaar een rol.”

‘Het zal zeker een keer misgaan, maar het gaat ook met de klassieke methoden weleens fout’

Wat moeten zorgverlener en zorgaanbieder nu doen in deze onduidelijke tijden rond e-health? De twee juristen én Scherptong hopen dat zij zich er in ieder geval niet van laten weerhouden om er gebruik van te maken. “Je ontwikkelt en implementeert een alternatieve methode naast een behandeling die al bestaat, omdat je weet dat dit de zorg voor de patiënt ten goede komt. Dat zal zeker een keer misgaan, maar het gaat ook met de klassieke methoden weleens fout.” 

Smilde: “Zeker als het gaat om chronische patiënten toont e-health zijn meerwaarde. Zo is het voor kinderen met copd een belasting om voor controles naar het ziekenhuis te komen. Het gebruik van e-health draagt bovendien bij aan de betrokkenheid van de kinderen bij hun gezondheid.”

Wettelijke eisen

Bij de inzet van e-health in de gezondheidszorg moeten zorgverleners aan dezelfde wettelijke eisen voldoen als die gelden voor de traditionele gezondheidszorg. De invulling hiervan zal alleen anders zijn. Zo zal een arts in zijn informatieplicht tegenover een patiënt die zelfmetingen gaat verrichten, rekening moeten houden met de eigen verantwoordelijk van de patiënt. Het is aan de ziekenhuizen en praktijkhouders om ervoor te zorgen dat hun organisatie voldoet aan de geldende regelgeving en de zorgverleners te faciliteren bij de naleving van deze regelgeving. Tevens zijn zij er verantwoordelijk voor dat samenwerkingsafspraken met andere zorgaanbieders en leveranciers goede zorg borgen. Slabbers: “Artsen zijn gewoon bezig met verlenen van zorg, en dat moeten ze vooral blijven doen. Maar ze moeten wel weten dat ze aansprakelijk kunnen worden gesteld voor medische hulpmiddelen die zij toepassen en ervan op de hoogte zijn dat er speciale regels bestaan voor bepaalde toepassingen van e-health, zoals de KNMG-richtlijn Online arts-patiënt contact. Als je als arts de regels niet in acht neemt, kun je een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd krijgen en dat wil je niet.”

Smilde: “Van groot belang is dat je je als zorgaanbieder bij deelname aan e-healthprojecten goed laat voorlichten over wat je moet regelen om aan de wettelijke eisen te voldoen. Ook is het belangrijk te weten wat je positie is bij medische incidenten, klachten of claims.