Alsjeblieft geen paradigmashift

Al jarenlang volg ik trouw de website van Tyler Cowen, de intelligentste econoom ter wereld. Cowen is hoogleraar aan George Mason University in Fairfax in Virginia, en geeft dagelijks online zijn visie op de meest uiteenlopende onderwerpen, inclusief de gezondheidszorg. Maar waar het mij nu even om gaat, is alleen de naam van zijn website. Die luidt Marginal Revolution, met als ondertitel: small steps toward a much better world.

Cowen is behalve een vooruitgangsoptimist ook een realist. Hij beseft dat grote maatschappelijke verbeteringen alleen mogelijk zijn als cumulatief resultaat van een geleidelijk proces van kleine stappen. En nooit als een plotselinge en complete breuk met het bestaande. De geschiedenis leert dat radicale revoluties bijna altijd mislukken: ze lopen snel stuk op de weerbarstige werkelijkheid, of resulteren in iets heel anders dan werd beoogd.

Ik moest hier aan denken bij lezing, vorige week in de Volkskrant, van een oproep van Rob Oudkerk, voormalig PvdA-politicus en zelf arts, tot een ‘ware paradigmashift in de zorg’. Met de gezondheidszorg in Nederland, vindt Oudkerk, is zo veel mis dat het tijd is om onszelf de vraag te stellen: “Als we helemaal opnieuw zouden beginnen, hoe zouden we het dan op een gedegen en solidaire manier met elkaar regelen?” Zelf geeft Oudkerk meteen al een antwoord: waarom geen stelsel zonder “al die verzekeraars, waarvan ik mij steeds meer afvraag of we die in de huidige vorm überhaupt wel nodig hebben?”

Een zorgstelsel zonder zorgverzekeraars: dit zou, in de Nederlandse verhoudingen, inderdaad een paradigmashift zonder weerga zijn. Maar hier zit meteen ook het probleem. Zeker: in theorie is goed denkbaar dat de rol van intermediair tussen zorgaanbieders en burgers/patiënten door een ander soort organisatie wordt vervuld dan ons type zorgverzekeraars. En er zijn ook landen waar zo’n alternatief stelsel in de praktijk functioneert. Alleen: ‘helemaal opnieuw beginnen’ is simpelweg nooit een optie. En de enige revoluties die echt iets positiefs kunnen brengen, in Tyler Cowens wijze woorden, zijn marginale revoluties.

Onlangs viel te lezen dat een deskundigenpanel van Nederlandse economen in meerderheid vindt dat een houdbaar zorgstelsel erbij gebaat is dat alle medisch specialisten in loondienst komen. Ook hiervoor geldt: op zichzelf een zinnig idee, maar niet iets om geforceerd en plotseling door te voeren. Dit zou alleen maar moeilijkheden en conflict oogsten, plus torenhoge overgangskosten.

Natuurlijk kan in Nederland de gezondheidszorg nog een stuk beter. Ook wat betreft de rol van de verzekeraars en de positie van de medisch specialisten. Maar dan alleen door een strategie van geleidelijkheid; van soms kleine maar altijd betekenisvolle stappen. Zoals het creëren van nog meer incentives die verzekeraars ertoe aanzetten om hun zware verantwoordelijkheid ook echt wáár te maken. Of door indirecte instrumenten, zoals de komende invoering van integrale tarieven, die ontwikkelingen kunnen versnellen die in praktijk toch al gaande zijn, zoals de gestage toename van het percentage specialisten in loondienst. Maar vooral geen nieuwe blauwdruk. En vooral geen paradigmashift.