Cure versus care

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

In Engeland woedt een debat over nieuwe regeringsplannen met de National Health Service (NHS). Meest controversieel is een wijziging in de arbeidspositie van jongere artsen, om zo een beter zorgaanbod te creëren óók in de weekends. Volgens protesterende dokters betekent dit een salarisachteruitgang van 30 procent.

Zoals zo vaak bij publieke zorgdiscussies gaan ook hierbij veel remmen los, domineren sweeping statements en ontbreekt elke nuancering. Toch is dat dit keer niet het échte issue, als we het weekblad The Economist mogen geloven. Een commentaar in het jongste nummer legt uit dat de grote financiële tekorten van de NHS niet in de eerste plaats te wijten zijn aan de regering, en evenmin aan de medische professionals van de NHS, maar aan een derde partij: de burgers.

Die tekorten dreigen immens groot te worden: in 2020, zo wordt nu voorzien, minstens 22 miljard pond per jaar. Dat los je niet op met alléén meer efficiency, of met betere systematiek, hoe belangrijk dat ook op zichzelf is. Dat lukt alleen met: meer geld. En omdat de NHS een compleet overheidsgerund gezondheidszorgsysteem is, betekent dit dus ook: belastinggeld. En daar zit het echte probleem.

De Britten zijn enerzijds trots op hun NHS: ‘gratis en voor iedereen’; en dit tegen kosten die internationaal bezien, als percentage van het bruto binnenlands product (bbp), laag zijn. Maar hier staat wel van alles tegenover. Zoals wachttijden die wij in Nederland niet (meer) kennen. En zoals dus die dreigende financiële implosie.

De enige oplossing, meent The Economist, is dat burgers en kiezers in Engeland flink méér belasting voor hun NHS gaan betalen. (Schotland en Wales hebben hun eigen NHS.) Maar hiertoe ontbreken draagvlak en bereidheid: men is er gewoon aangewend geraakt om te weinig voor gezondheidszorg te betalen, en laat zich dit niet meer afnemen.

Tegelijk wordt nog een andere discussie gevoerd, vooral op de opiniepagina’s van The Guardian (zeg maar de Engelse Volkskrant). Met veel minder publiciteit omringd, maar daarom nog niet minder belangrijk. Ook die discussie focust op dat grote budgettaire vraagstuk, maar met een andere invalshoek. Want als er inderdaad moet worden bezuinigd, maar ook: als er juist extra geld te besteden valt, wat verdient dan voorrang: de cure, of de care?

De aanjagers van dit debat antwoorden zelf: de (social) care, ofwel datgene wat wij vooral verstaan onder zorg en hulp aan huis. Ze hebben hiervoor een aantal argumenten. Zoals de ‘quasi-religieuze status’ die de NHS tot op het hoogste, nationale politieke niveau geniet, met bijhorende voorkeursbehandeling in aandacht en budgettaire steun. De NHS bestaat uit grote, machtige organisaties, waar het gemiddelde jaarsalaris 30.000 pond bedraagt. De thuiszorg wordt geleverd door een veelheid aan kleinere aanbieder, tegen allerlei vormen van inkomens- en vermogensafhankelijke (bij)betaling; en de meeste mensen die in de thuiszorg werken halen met moeite het minimumloon.

Recente bezuinigingen op social care betekenen dat “more than a million people over 65 in England are struggling on their own to undertake at least one basic task that is vital to their wellbeing, such as washing, getting dressed and feeding themselves.” Een gevolg hiervan is, dat velen van hen onnodig in het ziekenhuis belanden, met aandoeningen en complicaties die anders misschien voorkomen hadden kunnen worden. Vandaar dat ondanks de budgettaire problemen die óók de NHS zelf heeft, de conclusie moet zijn dat “if any additional money can be found, the first priority should be to protect social care.”

De drie zojuist genoemde artikelen waren relatief korte commentaren en analyses. In nog steeds diezelfde Guardian stond begin september ook dit langere artikel, dat niet alleen de toestand beschrijft in en rond een groot ziekenhuis in Cambridge, maar ook de ‘cut-throat competition’ tussen NHS en social care. Waarbij de laatste sector, die in Engeland al van oudsher de verantwoordelijkheid is van lagere bestuurslagen, er alles aan gelegen is om patiënten en cliënten af te schuiven naar de ziekenhuizen van de NHS; en omgekeerd.

De bottom line van dit soort beschouwingen is steeds dat keuzes moeten worden gemaakt. Dat in een snel vergrijzende samenleving, en in een tijd met een steeds snellere aanwas van nieuwe medische technologie en nieuwe behandelmogelijkheden, een dam moet worden opgeworpen tegen de bijna-vanzelfsprekendheid waarmee budgetten voor curatieve zorg maar blijven stijgen.

Natuurlijk kan je de Engelse situatie niet zo maar vergelijken met die in Nederland. Onze totale bestedingen aan alle vormen van zorg tezamen, als percentage van het bbp, liggen al een stuk hoger, zodat wij hier over de hele linie bekeken minder capaciteitsproblemen aan de aanbodkant hebben. Maar wie volgt hoe het er in de langdurige zorg aan toegaat, transformatie of geen transformatie, ziet de problemen in het komend decennium aankomen.

In ons eigen publieke debat is een tegenstelling tussen de financiële aanspraken van cure en care geen veelbesproken issue. Maar resultaten uit het verleden bieden geen garantie voor de toekomst. Opnieuw in The Guardian, afgelopen april aan de vooravond van de Britse verkiezingen, stond dit harde commentaar door David Brindle, de eigen social services editor van deze krant. Die liet zijn ergernis de vrije loop over de manier waarop politici van alle partijen kiezersgunst probeerden te winnen door ‘geld naar de NHS te smijten’. Met toezeggingen van ‘2.5 miljard pond hier, 8 miljard daar’, en van “thousands more doctors and nurses, guarantees of personal midwives, and same-day GP appointments for anyone over 74.”

Maar “variously welcome as these commitments may be, are they really what is most needed and the most effective ways of spending scarce resources?” Nee dus, vindt deze auteur. Die verder vaststelt dat er nog veel te verbeteren valt aan de manier waarop de social care ‘zijn eigen case maakt’, en dat “the hard truth is that the sector must shout louder, argue stronger and, where necessary, fight dirtier to make itself heard.” Ook als dit ten koste gaat van de cure, en ook als dit daar dan pijn doet.