Das ist ja super. Oder…?
De discussie over de volumenorm hadden we eigenlijk alweer een beetje verlaten. We wisten inmiddels: als een medisch specialist voldoende aantallen van een bepaalde ingreep per jaar doet – bijvoorbeeld zeventig – dan is hij daar beter in dan iemand die er maar twintig doet. Maar de volumenorm vervolgens opschroeven naar negentig of honderd heeft geen zin, want daar wordt de uitkomst van de behandeling niet meer beter van.
Tien urologen uit Hamburg hebben daar toch een andere kijk op. Zij doen maar liefst 2200 prostaatkankeroperaties per jaar en daarmee scoren ze significant betere uitkomsten dan waar dan ook ter wereld. Superspecialisatie werkt dus, stellen ze. En het werkt vooral zo goed omdat ze het koppelen aan een zorgvuldig doordacht systeem voor kwaliteitsverbetering, waarin ook de feedback van de patiënt wordt meegenomen.
Dit gegeven zal zeker niet zonder gevolgen blijven. Een Noors ziekenhuis stuurt zijn patiënten voor prostaatoperaties al door naar Hamburg. En de Engelse NHS heeft bij de Londense ziekenhuizen centralisatie van de prostaatkankerzorg afgedwongen, met bijzonder positieve resultaten.
Op zich goede ontwikkelingen. Toch zijn twee kanttekeningen op zijn plaats. De eerste is dat bij veel patiënten sprake is van comorbiditeit. Superspecialisatie mag niet betekenen dat we alleen maar medisch specialisten overhouden die verstand hebben van één ding, maar totaal geen holistische visie meer hebben en bovendien nog te weinig actuele generalistische kennis hebben om in multidisciplinair overleg input van betekenis te kunnen leveren.
De tweede kanttekening is een persoonlijke observatie. Bij het lezen van het bericht over de Hamburgse superspecialisten vroeg ik mij meteen af: hoe lang blijft dit leuk? Hoe hou je je werk interessant als je het reduceert tot één handeling? Wanneer wordt die routine en welke fouten liggen dan juist daardoor op de loer?
5 reacties
Significantie is een lastig dingetje: niet alles wat wetenschappelijk significant is, is ook klinisch relevant. De daling van het aantal verbanden voor incontinentie -veroorzaakt door een prostaatoperatie- van 1,5 naar 1,3 bijvoorbeeld kan prachtig statistisch significant zijn, maar levert een patiënt natuurlijk nauwelijks wat op.
Hieraan voorbijgaand: de toename van centrering van (complexe) zorg is onstuitbaar. En uit overwegingen van betere uitkomsten ook wel invoelbaar. Aandachtspunt blijft wel dat die concentratie van zorg uit edele motieven blijft gebeuren: bezuiniging alleen mag nimmer alleen de (onderliggende) drijfveer zijn.
Een en ander heeft zoals boven genoemd echter ook keerzijden. Langere reistijd voor de patient en ontkoppeling van bestaande arts-patient-relaties bijvoorbeeld. En voor artsen eentonigheid en het insluipen van routinegerelateerde foutkansen.
Deze nadelen lijken tot op heden echter betrekkelijk. De reisbereidheid in het kleine Nederland is bijvoorbeeld nu al heel behoorlijk en de superspecialisten zijn eerder bruisend dan verveeld.
Zo extreem als in Hamburg zal het hier misschien (voorlopig) niet worden. Maar een aardig end die kant op: vast!
MICHAEL van Balken
15 mei 2015 / 12:14Nou breekt m’n klomp FvW, want voor iemand die net een andere blog over marketing in de GGZ heeft geschreven laat je hier een heel andere kant zien. Want wat die urologen uit Hamburg doen is pure marketing. Punt zal wel worden of de leek dat onderscheid uit de berichtgeven kan gaan peuren. Jij als ’toegewijd’ journalist alvast niet zo blijkt, de patient waarschijnlijk al helemaal niet.
Alberts
16 mei 2015 / 13:08Significant is statistisch begrip. Gemiddeld 0,2 minder verbanden is natuurlijk onzin. Er zijn er die geen verbanden nodig hebben dankzij een vakkundig chirurg en er zijn er die 100 verbanden nodig hebben per dag wegens een beunhaas die routine matig de levens van burgers verwoest of een uroloog die tijdens het gebruik van de DaVinci robot zat te denken aan GT4; afsnijden levert dan punten op.
Wil je worden beoordeeld aan de hand van de Gauss Curve of aan de hand van een absolute benchmark?
Het gaat erom het aantal patiënten die geen verbanden hoeven te gebruiken omhoog te krijgen. (en ook andere zaken nog omhoog kunnen krijgen, de volgens FvW enkele ingreep is niet zo simpel en kent vele complicaties; ieder mens is immers anders, iedere prostaat is anders, iedere kanker is anders, ook al zit die in het orgaan ‘prostaat’; beschadiging van de innervatie ligt altijd op de loer.
Concentratie van ingrepen is wat anders dan fuseren van instellingen. In Nederland fuseerden zorgaanbieders om aan het aantal ingrepen te kunnen komen; aanbieder A met 20 ingrepen zat onder de norm van 50, aanbieder B met 30 zat onder de norm en voila fusie aanbieder A+B zat met 50 op de norm en mocht daarom van verzekeraars geopend blijven; op locatie A nog immer 20 en op locatie B nog immer 30.
De Duitsers doen dat toch anders; concentratie van ingrepen, concentreren van specialisatie; dan doe je met 10 urologen 2200 ingrepen per jaar. Is dat extreem en zo ja waarin?
Gemiddeld 220 per uroloog. Hoeveel ingrepen ‘doet’ Michael van Balken? Wat is de prijs per ingreep? Wat is de kwaliteit? Hoeveel mannen zonder verband na de ingreep? Hoeveel mannen krijgen hem nog omhoog na de ingreep?
Is het Duitse voorbeeld extreem? Naast de productie cijfers en de kwaliteit ook de prijs per ingreep. Laat de cijfers maar eens zien. Dan pas oordelen. Vermoedelijk is Nederland extreem.
En de vermeende keerzijde van de Duitse productie wijze? Mogen zij dat zelf niet uitmaken? De vermeende daling in kwaliteit zal direct worden afgestraft door de kritische patiënt; die kijkt naar de uitkomst N=1 voor hem.
Met 10 urologen en x aantal technici kan je het werk boeiend en variabel houden. En sommigen vinden routine prettig.
Laat het dus maar aan de markt over om de eventuele nadelen van echte concentratie van zorg af te straffen.
Hoe liberaal is FvW eigenlijk?
ANH Jansen
16 mei 2015 / 13:20http://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/Nieuws/2015/5/Superspecialisatie-leidt-tot-betere-uitkomsten-1761122W/
Duitsland heeft 85 miljoen inwoners en zou volgens dit verhaal in Zorgvisie met 5 centra kunnen volstaan om alle prostaat operaties te kunnen afhandelen.
Hoeveel zijn er dan nodig in Nederland? 2 ? 20 urologen? De rest kan wat anders gaan doen? Hoeveel prostaat operaties doet dan de gemiddelde NL uroloog? En tegen welke kostprijs?
Geen wonder dat Michael van Balken in de verdediging schiet.
Zo bij de urologie, zo ook bij de Oogartsen; Nederland kan met 2 centra voor staar operaties volstaan om aan de vraag te voorzien, zonder wachttijden!
De verzekeraars stelden in 2006 dat zij de klus wel konden klaren; betere kwaliteit tegen lagere kosten en zonder wachtlijsten.
Verzekeraars hebben geen belang bij sanering van de zorgsector. Zij verdienen aan de administratieve last die het stelsel met zich meebrengt. Toename efficiency impliceert afname wachtlijsten en daarmee sluiting van de wachtlijstbemiddeling door de verzekeraar. Concentratie van prostaat operaties in 2 centra in plaats van 80 ziekenhuizen impliceert sanering van de afdeling zorginkoop van de verzekeraar zelf!
Het economisch model van het systeemmodel Zorgstelsel 2006 staat realisatie van het Duits voorbeeld in de weg.
Over perverse prikkels gesproken. Chris Oomen op 17 april tijdens de Hoorzitting Kwaliteit die loont; verzekeraars maken zich schuldig aan ranzige zorginkoop. De verzekeraars kan je niets verwijten; zij maken gebruik van de aangeboden mogelijkheden en mogen als eersten uit de ruif eten, na de experts die het model hebben bedacht. En die experts, met de verzekeraars, blijven verklaren dat er voor het systeemmodel geen alternatief is. Het TINA argument; ’there is no alternative”. Zwakte bod in iedere discussie, maar in Nederland nog effectief; ‘als de experts het zeggen en het van God Gegeven Gezag, de Overheid, het napraat zal het wel zo zijn; TINA is de waarheid.
En daarom was in een naburig ziekenhuis op Tweede Hemelvaartsdag op de polikliniek urologie geen enkele uroloog , van de 10, aanwezig of bereikbaar voor overleg over een dodelijke interactie.
Het TINA model heeft zo haar nadelen. En dan durven stellen dat het Duits model extreem is?
Naast een John Maynard Keynes is er in Nederland ook een vacature voor een Karl Popper.
ANH Jansen
16 mei 2015 / 14:01@Alberts: Zijn superspecialisatie en marketing synoniemen? Daar zou ik even wat marketinghandboeken op moeten naslaan.
Frank van Wijck
16 mei 2015 / 15:41