De regels van het spel

Frank van Wijck
Frank van Wijck is medisch journalist en houdt als freelancer op maandag, woensdag en vrijdag een weblog bij op de website van Arts en Auto. Lees alle artikelen van Frank van Wijck

Een aantal ziekenhuizen geeft aan dat de stelling van minister Edith Schippers, dat de ziekenhuizen over 2015 minder hebben uitgegeven dan het beschikbare macrokader, niet klopt. Alleen St Jansdal factureert over dat jaar al ruim tien miljoen meer aan behandelingen dan met de zorgverzekeraars was afgesproken, stelt directeur financiën Arend Jan Poelarends. Voor Meander MC komt manager finance & control Gerrit-Jan Verbeek op eenzelfde bedrag uit.

Vreemd, want deze ziekenhuizen weten toch dat er budgetplafonds bestaan. Komt het plafond in zicht, dan kunnen ze dit aankaarten met de zorgverzekeraars om te bezien of een aanvulling op het budget mogelijk is. Ze kunnen ook patiënten vragen een behandeling uit te stellen tot volgend jaar. En ze kunnen patiënten erop wijzen gebruik te maken van wachtlijstbemiddeling, als die niet willen wachten en eerder in een ander ziekenhuis willen worden geholpen.

Bijzonder is dat Verbeek zegt dit laatste – de beleidslijn van de Nederlandse Zorgautoriteit – geen optie te vinden. Hij vindt dat het Meander MC als innovatief en modern ziekenhuis een uitstekende reputatie heeft, en daarmee een aanzuigende werking op patiënten uit de hele regio. Als hij de zorgverzekeraars met uitkomstindicatoren kan overtuigen van het feit dat die reputatie verdiend is, kunnen die zorgverzekeraars het budget voor zijn ziekenhuis verhogen ten koste van de ziekenhuizen in de regio die op basis van die uitkomstindicatoren minder goede resultaten laten zien. Zo is ons zorgstelsel bedoeld en dat weet Verbeek natuurlijk ook. Maar het begint ermee dat de ziekenhuizen transparant zijn over de kwaliteit van zorg die ze leveren.

7 Reacties Reageer zelf

  1. Gerrit-Jan Verbeek
    Geplaatst op 24 juni 2016 om 19:14 | Permalink

    Frank, je hebt helemaal gelijk. Transparantie over kwaliteit van zorg is nodig! Het complexe aan de zorgsector is echter dat de vraag slechts in beperkte mate bepalend is voor het aanbod, ongeacht de kwaliteit die je levert! Daar ligt het probleem.

  2. Frank van Wijck Frank van Wijck
    Geplaatst op 24 juni 2016 om 23:22 | Permalink

    Als de vraag maar in beperkte mate bepalend is voor het aanbod, zitten we dus tien jaar na de start van de zorgverzekeringswet nog steeds opgescheept met aanbodgestuurde ziekenhuiszorg. Dat is een trieste constatering, want het betekent dat ziekenhuizen nog steeds meer gericht zijn op hun eigen continuïteit dan op de vraag welke zorg de patiënt nodig heeft.
    Met je constatering dat dit voor de gehele zorgsector zou gelden ben ik het overigens niet eens. Kijk eens naar de verpleeghuiszorg, daar wordt echt een flinke slag gemaakt op dit moment. Ook vraag ik me af of het voor de hele ziekenhuiszorg geldt trouwens, gelet op wat er op basis van de SONCOS normeringsdocumenten gaande is in de oncologie.

  3. anh jansen
    Geplaatst op 26 juni 2016 om 15:22 | Permalink

    Wat een onzin weer van FvW.

    Uitkomstindicatoren zijn in de gehele wereld de heilige graal en de zoektocht blijft maar duren. Logisch met een heilige graal.

    Probleem 1 is dat uitkomstindicatoren, welke?, altijd eerst achteraf te bepalen zijn en indien vergeleken moet worden met andere aanbieders op een nog later moment; latentie tijd is al snel 2 tot 3 jaar. En dan nog moet je de vraag beantwoorden of je meet naar het gemiddelde of meet naar een benchmark; best practice wereldwijd.

    Probleem 2 zijn de kosten van een behandeling. Die moeten bekend zijn indien een verzekeraar door de Overheid in staat wordt gesteld om meer behandelingen in te kopen bij een gemiddeld betere zorgaanbieder. Niemand weet de kosten van een behandeling.

    Probleem 3 is dan hoeveel meer behandelingen die zorgverzekeraar mag inkopen van de Overheid. En hoeveel minder bij de concurrent. En wat doen de andere verzekeraars? Totale budget mag immers niet worden overschreden! En overleg en verdeling van markten is niet toegestaan!

    Probleem 4 is de Overheid die nog altijd het totale budget per segment bepaalt en dat oplegt aan de verzekeraars, die in volle concurrentie worden geacht te opereren door zorg in te kopen namens hun verplicht verzekerden bij zorgaanbieders die in volle concurrentie worden geacht te opereren om de gunst van de verzekerden die gestuurd worden door verzekeraars.

    Probleem 5 is het harde feit dat het ene plafond door het andere wordt vervangen; per saldo schiet de verzekerde er niets mee op. Hij zal wel verder moeten gaan reizen! Maar ja, wachttijd en reistijd van de verzekerden zijn in dit land gratis.

    Probleem 6 is dat zorg niet wordt aangeboden door ziekenhuizen, maar door mensen die daar werken. Als een ziekenhuis na x jaar van de verzekeraar een verhoogd budget krijgt toegewezen op basis van kwaliteitsdata en uitkomstindicatoren, (welke?), van x-3 jaar, kan het best zo zijn dat degenen die voor die uitkomsten zorg hebben gedragen al zijn vertrokken naar andere zorgaanbieders, buitenland of een ZBC. Ook de optie dat deze toppers zijn overgenomen door de concurrent die eerst mindere uitkomsten liet zien behoort tot de mogelijkheden. FvW gaat daar compleet aan voorbij. De zorgmarkt als voetbalmarkt? Wat zijn de gevolgen?

    Probleem 7; De Nederlandse Overheid wil geen open einde regelingen. De Zalm norm is leidend. Regeerakkoord is heilig. Monisme is de norm. Anders krijgen mensen de macht.

    Maar juridisch en maatschappelijk is het dan verstandiger om de plafonds vast te doen leggen door de burgers zelf via het stemhokje en middels een publieke verzekeraar. In Engeland staat de NHS bij de bevolking dan ook niet ter discussie! Zo ook de Denen, zo ook de Nieuw Zeelanders, de Noren, de Finnen en de Zweden. Publieke budgettering en rantsoenering werkt alleen als dit ook via een publieke instelling gebeurd, in volle transparantie en met democratische controle! Hard feit.

    Leer daar van.

    Maar ja, geef mensen macht en zij voeren het systeemmodel Zorgstelsel 2006 in en diezelfde mensen gaan nadien stellen dat het probleem de stijging van kosten is, niet het model.

    Dat het systeemmodel intrinsiek de kosten doet stijgen komt bij deze mensen niet op. Zij hebben het bedacht en wat zij bedenken is goed. Het ligt aan de anderen dat het anders uitpakt. De mensen hebben de macht. De goede mensen?

    Alle koepels in dit land worden nu bemand door politici, ex politici, oud politici, semi politici, zij pad politici, ambitie politici. Zo ook de top van de Ministeries en de ZBO’s. Allen van de partij die de macht heeft. Partij met mensen die de macht hebben.

    Mensen de macht geven. FvW vraagt zich af of dat wel zo verstandig is. Zie sociale media.

    Tja.

  4. Frank van Wijck Frank van Wijck
    Geplaatst op 26 juni 2016 om 19:30 | Permalink

    Het is onzinnig om uitkomstindicatoren terzijde te schuiven als de heilige graal. Het probleem is lang geweest dat in relatie tot indicatoren uitsluitend werd gedacht in termen van procesindicatoren. Toen degenen die dit deden tot de conclusie kwamen dat het leidde tot technisch verantwoorde uitkomsten maar tegelijkerijd tot ontevreden patiënten die nog steeds niet in staat waren de hond uit te laten of steeds pijn bleven houden, hebben zij zich eens achter de oren gekrabd. “Blijkbaar zijn we iets vergeten. Ach natuurlijk, de patiënt.” De logische conclusie hiervan, dat uitkomstindicatoren waardevoller informatie zouden opleveren, is nog niet zo lang geleden getrokken. Laat staan dat al over de volle breedte werk is gemaakt van de ontwikkeling van procesindicatoren. Het is een proces in wording. Maar een geilige graal? Nee hoor, gewoon voortschrijdend inzicht.

  5. Frank van Wijck Frank van Wijck
    Geplaatst op 26 juni 2016 om 19:33 | Permalink

    Correctie: waar aan het einde van de tekst “procesindicatoren” staat bedoel ik uiteraard: “uitkomstindicatoren”. En die “geilige” graal is natuurlijk een “heilige”. Even mijn bril poetsen.

  6. anh jansen
    Geplaatst op 26 juni 2016 om 21:01 | Permalink

    ‘Voorzover een hogere kwaliteit niet tevens leidt tot lagere kosten, betekenen de fors toegenomen prikkels voor verzekeraars om op de kosten te letten dan ook dat de kwaliteit van de zorg in het gedrang kan komen’.

    Uit: Evaluatie Zorgstelsel en Risicoverevening
    Acht jaar na invoering Zorgverzekeringswet:
    succes verzekerd?

    Conclusie: neen.

    En niet door de minsten in dit land: Erasmus Universiteit!

    Verzekeraars lopen enerzijds meer en meer financieel risico op de zorg, per 2017 voor cure, care, ggz en wijkverpleging; 100%. De risicoverevening is bij voorbaat niet dekkend. Dat zet druk op verzekeraars om doelmatige zorg in te kopen. Doelmatig is de zeer enge definitie van prijs. Dat stellen de Erasmus geleerden dan ook.

    De Heilige Graal is verder uit beeld dan ooit.

    De Overheid bepaalt het budget van de verzekeraars. Hun omzet is het toegewezen budget door de Overheid. Diezelfde Overheid voert als economische prikkel voor de verzekeraars een bij voorbaat niet sluitend risico vereveningssysteem in met 100% risico voor de verzekeraars. Het systeemmodel is ingericht op prijsprikkels. Niet op kwaliteitsprikkels. Niet op Innovatie. Prijs is bepalend.

    Innovatie en verbetering van de kwaliteit wordt in zo’n wereld alleen erkent als de prijzen omlaag gaan om zo onder het toegestane budget te blijven. De Overheid vraagt in essentie van de zorgaanbieders economische Seppuku te plegen.

    Probleem is de budgettering per segment en de aftopping van allen in het totaal budget. Innovatie in 1 segment kan heel goed de kosten in een ander segment verlagen. Kwaliteitsverhoging in ziekenhuizen, bijvoorbeeld door de handen eens te wassen en te stoppen met het handen schudden, doet de kosten in de wijkverpleging dalen; minder wondverzorging nodig. Is Jos de Blok blij met zo’n innovatie? Hoe gaan de verzekeraars dat verrekenen?

    In een publiek systeemmodel heb je die conflicten niet.

    Maar ja, de ambtenaren van de Erasmus en van VWS stellen dat wij geen tweede Overheid moeten willen; iedereen weet toch dat dan de productiviteit achteruit gaat!

    Andere oplossing is invoering van verticaal geïntegreerde verzekeraars, echte HMO’s naar model Kaiser Permanente. A Klink heeft tijdens zijn Ministerschap al gezegd dat Nederland dat niet gaat doen; HMO’s zijn in hun premie stelling duurder uit dan klassieke verzekeraars. Kwaliteit kost geld! Innovatie kost geld! Maar de verzekerden van KP zijn wel beter af! Alle ziekenhuizen en alle diensten van KP zitten in de top 5 van de USA! 8,3 miljoen Amerikanen gaan uit van gegund vertrouwen!

    Nederland gaat het wiel nog eens uitvinden en blijft stellen dat het gekozen systeemmodel wel deugt, maar dat het probleem zit in de stijgende kosten.

    Vroeger leerden de burgers over de balk en de splinter.

    We nemen nog een slokje uit de vervanger van de Heilige Graal.

  7. anh jansen
    Geplaatst op 26 juni 2016 om 23:53 | Permalink

    De Minister is ook gekomen met de uitkomst van de zoektocht naar de Heilige Graal. Noppes. Dus komt ze met het volgende document.

    https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/rapporten/2016/06/01/ombuigingslijst/ombuigingslijst.pdf

    Aanbodgestuurd was het, is het en zal het gezien de insteek van het Ministerie en de Verzekeraars ook blijven. Aanbodsturing is de basis van het Systeemmodel Zorgstelsel 2006 en we noemen het Vraagsturing. Zorgspeak van de bovenste plank.

    Huisartsen en apothekers kunnen hun borst natmaken. LHV en KNMP vinden het beleid van de Minister prima. Daar moeten de praktijk artsen en apothekers het dus niet van hebben.

    En de verzekerden staan nu echt centraal! Kijk eens wat zij voor de kiezen krijgen; 5 euro per artsen bezoek, verhoging eigen risico, verkleining pakket. De Minister noemt het de financieringsschuif; laat de verzekerden maar schuiven.

    Niet vergeten; het systeemmodel is goed, het zijn de kosten die stijgen! Dat is het probleem. Dat probleem gaan we dus aanpakken.

    Zo is het spel, zo zijn de regels en zo zal het worden gespeeld.

    Zoals de Erasmus geleerden het ook zeggen: je vervangt het ene plafond door het andere, maar het principe blijft gelijk; het blijft een plafond; een op prijs gebaseerd rantsoeneringsmodel.

    Vandaar dat alle prikkels voor alle betrokken partijen in het systeemmodel economisch getint zijn.

    De enige uitkomstindicator die er toe doet in dit systeemmodel is de prijs!