De substitutiepuzzel
Meer zorggebruik in de eerste lijn kan leiden tot minder zorggebruik in de tweede lijn, stelt het Nivel. Hoewel je geneigd bent te denken: ‘Logisch, daar heb je toch geen onderzoek voor nodig’, blijkt het in de praktijk toch complexer te zijn. Want het geldt wel voor de behandeling van astma, COPD en een moedervlek, maar het gaat niet op voor patiënten met diabetes, scheur- of snijwonden en atheroom- of epitheelcystes. Komen patiënten eenmaal in de tweede lijn terecht, dan hebben huisartsen weinig invloed meer op het zorggebruik aldaar, stelt het Nivel. Een zin die voeding geeft aan het aloude verwijt van huisartsen: ‘Als je een patiënt eenmaal doorstuurt naar het ziekenhuis, dan ben je hem kwijt’.
‘Als je een patiënt eenmaal doorstuurt naar het ziekenhuis, dan ben je hem kwijt’
Wat maakt substitutie moeilijk? Op die vraag gaat gastcolumnist Edwin Velzel uitgebreid in op zorgenz.nl. Wat hij schrijft over het probleem dat de ziekenhuizen met substitutie hebben, zal voor iedereen herkenbaar zijn: het strookt niet met de financiële belangen van het ziekenhuis. Of zoals Velzel het schrijft: ze verliezen de feeders en behouden de bleeders. Ter compensatie van die bleeders willen ze toch echt wel wat verdienen.
Maar de vraag is ook of de huisarts altijd zo blij is met de feeders. Want het hangt erg van het beleid van VWS af of ze daar financieel beter van worden. En huisartsen werken ook niet altijd even goed samen om substitutie van zorg in een regio structureel vorm te geven. Bovendien bestaat het risico dat de patiënt die substitutie als ‘goedkopere zorg’ ziet en daar loopt hij niet bepaald warm voor. Misschien is dit laatste probleem nog wel het grootste. De patiënt wil gewoon de beste zorg, maar hij heeft geen idee wat dit is of waar hij het kan krijgen.
7 reacties
Enerzijds de mond vol hebben van kwaliteit en de beste zorg, en anderzijds mensen van de specialist afhouden komt op de patiënt begrijpelijk paradoxaal over. Dit wil, meegenomen in het kwaliteitsverhaal, gewoon de ‘beste zorg’ en dat is in zijn beleving al gauw de specialist. Anderzijds is het ook lastig ziekenhuizen te verwijten dat ze niet alles doen wat in de mogelijkheden ligt om iemand zo goed mogelijk te diagnosticeren en behandelen. Laten we niet vergeten dat de markt en het betalingssysteem er aan de haren bijgesleept is, de meeste professionals zijn intrinsiek gemotiveerd en willen gewoon hun werk goed doen.
Alberts
21 september 2016 / 12:29Dat de beste zorg in de beleving van de patiënt wordt geboden door de medisch specialist, wil nog niet zeggen dat de patiënt gelijk heeft en dat er dus geen ruimte moet zijn voor de ontwikkeling van nieuw beleid waarin die medisch specialist zich beperkt tot het werk waarin hij écht meerwaarde heeft en de rest aan anderen overlaat.
Wat betreft je punt van het verwijt aan ziekenhuizen: Je kunt de vraag stellen of ziekenhuizen per se altijd het belang van de patiënt voorop stellen als ze alles aan diagnostiek en behandeling uit de kast trekken wat ze in huis hebben. Overdiagnostiek en overbehandeling zullen echt geen onbekende termen voor je zijn. Dit betekent niet dat je ziekenhuizen per definitie verwijten moet maken als ze meer doen dan strikt nodig is, maar het betekent wel dat een kritische blik hierop aan de orde is. Ik denk dan ook niet dat de discussie over gereguleerde marktwerking (en dus niet: markt) en over het betalingssysteem er aan de haren bijgesleept is. Die discussie is gestart vanuit de gedachte dat er ruimte was voor een forse efficiencyslag in de zorg. En die gedachte was terecht.
Frank van Wijck
21 september 2016 / 12:47Ik vind dat de beleving van de klant in deze niet onderschat moet worden. Als een klant het gevoel heeft niet het beste te hebben gekregen, is er geen goede zorg geleverd. Die klant komt dan misschien terug en kost dubbel of nog meer.
Wat betreft de ziekenhuizen, ik denk dat de meeste dokters het beste voor hebben maar dat de productiedruk door het systeem vergroot is.
Overigens vind ik de term ‘gereguleerde marktwerking’ een tegenstrijdige term. Een goede markt reguleert zichzelf, dat komt niet van buiten, zeker niet in de extreme vorm zoals in ons huidige systeem.
Overigens heeft het systeem ook zeker voordelen, maar laten we wel kritisch blijven.
Alberts
21 september 2016 / 13:25De klant kan ook denken: dit alternatief is veel beter dan ik verwacht had, dus de volgende keer kijk ik wel uit voor ik weer naar het ziekenhuis ga als dat feitelijk helemaal niet nodig is.
In je opvatting dat ons huidige systeem voordelen heeft, vinden wij elkaar volledig.
Frank van Wijck
21 september 2016 / 13:30Zijn we niet te pessimistisch? Er zijn namelijk wel degelijk praktijkvoorbeelden waar substitutie wel werkt, waar het geld bovendien de zorg volgt, dankzij regionale samenwerking tussen de ‘zorgdriehoek’ zorgvragers, zorgverleners en zorgverzekeraar. Zo’n voorbeeld is PlusPunt, eerstelijnsplus centrum in Heerlen. Tot stand gekomen dankzij de regionale samenwerking tussen Zorgbelangorganisatie Huis voor de Zorg, huisartsen OZL, Zuyderland MC en zorgverzekeraar CZ in de regioregie proeftuin Mijn Zorg. Project PlusPunt is gestart eind 2014 met cardiologie. Huisarts en cardioloog kijken begin 2016 terug en praten over de eerste ervaringen: https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=LtzhNq1sbgY
Minister Schippers gaat ervan uit dat het ‘geld volgt de zorg’-principe aan vervanging toe is en dat ‘zorg volgt het geld’ hiervoor in de plaats moet komen. Uniek is dat in dit voorbeeld van Pluspunt het geld wel degelijk de zorg volgt. CZ heeft als gevolg van het initiatief minder cardiologie bij Zuyderland ingekocht en bespaart daarmee op termijn kosten. De Universiteit Maastricht doet de evaluatie van het project, zowel financiëel als kwalitatief (samen met Zorgbelang). De ervaringen van de patiënten met PlusPunt zijn heel positief. Eerder dit jaar spraken David Jongen (RvB Zuyderland) en Wim vd Meeren over het initiatief en de achterliggende motieven: https://www.youtube.com/watch?v=gvWladLdyCg
Wiro Gruisen, CZ
22 september 2016 / 12:19Er zijn zeker praktijkvoorbeelden waar substitutie wel werkt Wiro. Het voorbeeld van PlusPunt dat je aanhaalt onderstreept dit en het feit dat je hiermee minder zorg hoeft in te kopen bij het ziekenhuis laat precies zien waar het om gaat.
Het is jammer dat het onderzoek van Nivel betrekking heeft op de periode 2008-2010. Alweer zes jaar geleden tenslotte. We hebben veel meer actuele kennisdeling nodig. Niet alleen om snel van (zowel de geslaagde als de mislukte) praktijkvoorbeelden te kunnen leren, maar ook om de nog steeds vaak gevoelde scepsis over de mogelijkheden van substitutie weg te nemen.
Frank van Wijck
22 september 2016 / 13:36Ben in mijn eentje substitutie van zorg gaan plegen op een heel klein terrein: sterilisatie van de man door de huisarts. Mijn drijfveren: ‘ontzettend leuk om te doen’ en ‘veel ervaring met het onderwerp’. Was geen gemakkelijke weg, voelde als zwemmen tegen de stroom in. Ben toch die weg gegaan en met succes: mannen uit heel Nederland bezoeken nu mijn Mannen SterilisatiePraktijk. Korte lijnen zonder wachttijden, afwezigheid van stroperigheid, boter-bij-de-vis en ‘een beetje meer in de watten’ voor lagere kosten. En goede PR! Daar zit het verschil. Dus, substitutie kan wel degelijk maar de weg er naar toe is lang en vol hindernissen.
Jurriën Wind
22 september 2016 / 19:32