Dom geweest

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

Marcel Levi maakt zich zorgen over de Nederlandse ziekenhuiszorg. De vertrekkende bestuursvoorzitter van het AMC pleitte afgelopen tijd in de media herhaaldelijk voor meer concentratie van complexe taken. Maar hij stelde tegelijk vast dat dit helaas niet kán – vanwege, onder meer, de marktwerking in de zorg. Dat is één. Twee, is wat we intussen in de kop van Noord-Holland zien gebeuren. Daar zijn ze in Den Helder boos over het afstoten van cardiologie naar Alkmaar, met voorop in dat protest de SP ­– een partij die intussen ál zijn politieke kaarten zet op ageren tegen marktwerking in de zorg.

Tegenstrijdigheden

Dus hoe zit het nou met concentratie en overheveling van ziekenhuiszorg? Hard nodig, maar verhinderd door die onzinnige marktwerking? Of juist een groot schandaal, en schrijnend symptoom ván diezelfde marktwerking?

Dit is niet de eerste keer dat dit issue tot tegenstrijdigheid leidt. In 2011 al werd een akkoord hierover tussen minister Schippers, ziekenhuizen en zorgverzekeraars in één commentaar in de Volkskrant bekritiseerd vanwege de ‘kleffe saus van marktwerking’ die hier aan vast hing. Maar luidde een ander commentaar in diezélfde Volkskrant, dat dit akkoord weliswaar niet deugde maar op één punt juist een compliment verdiende: het maakte ‘een terecht einde aan de mislukte marktwerking’.

Dat laatste voorbeeld vis ik uit een artikel dat ik zelf indertijd voor Arts en Auto schreef, met als titel ‘Verlos ons van het M-woord’. Daarvan was de hoofdlijn, dat ‘marktwerking een zo vaag en zo beladen concept is, dat het een zinvol zorgdebat verhindert’. Vijf jaar later is het niet moeilijk om hiervan nog weer nieuwe voorbeelden te vinden.

Ondernemers

Een veelgehoord bezwaar tegen ons zorgstelsel, is dat de rol die zorgverzekeraars hierin hebben gekregen ons heeft opgezadeld met een rampzalige jungle van ongeremde vrije markt en bijbehorende commercie. Schande dus. Maar intussen blijkt ook, dat de vier grootste van die verzekeraars 90 procent van de markt in handen hebben. En dat zij dus een regelrecht oligopolie vormen, wat aanbieders van zorg tot machteloze speelbal maakt. Oók een schande!

Dus wat is hier het probleem? Vrije marktwerking? Of juist: wél vrije marktwerking beloven maar in de praktijk het omgekeerde doen?

Ondernemende dokters die niks van marktwerking willen weten, is dat niet net zoiets als brandweerlieden met een hekel aan blussen?

Nog zoiets: veel protest tegen de oppermacht van zorgverzekeraars, samen met die van toezichthouders als de NZa, focust op de overmaat aan regels en bureaucratie waar dit op zou zijn uitgelopen. Vandaar pleidooien, zoals uit kringen van artsen, om ‘het roer in eigen hand’ te nemen. Dus: meer eigen initiatief en verantwoordelijkheid, als instrument om aan staats-gesanctioneerde bemoeizucht een tegenwicht te bieden. Maar dat klink als een concept, van countervailing power, en van meer handelingsruimte aan beide kanten van een transactiedomein, dat je zonder veel moeite zou kunnen uitleggen als: een pleidooi voor meer en betere marktwerking.

En dan nog deze: de meeste Nederlandse artsen, blijkt regelmatig uit onderzoek, zijn als je ze hiernaar vraagt ‘tegen marktwerking in de zorg’. Tegelijk zijn de meeste Nederlandse artsen zelfstandige professionals, die met de nodige trots hechten aan de status van ondernemer. Maar ondernemende dokters die niks van marktwerking willen weten, is dat niet net zoiets als brandweerlieden met een hekel aan blussen?

Zorg kan nooit een markt zijn

De les van al deze inconsistentie en spraakverwarring is: dat hele woord ‘marktwerking’ had, bij de stelselwijziging van 2006, nooit in onze gezondheidszorg mogen worden geïntroduceerd. Het was indertijd ook helemaal niet nodig. Dat de zorg niet alleen ‘geen markt is’ maar dat naar zijn aard ook nooit kan zijn, is iets dat iedere econoom kan uitleggen. Vrije marktwerking is een theoretisch concept, dat onverbrekelijk verbonden is met randvoorwaarden die in de praktijk maar zelden worden gerealiseerd. Zoals ‘volledige transparantie’, ofwel een situatie waarin alle partijen compleet, en gelijkelijk, zijn geïnformeerd over prijzen en kwaliteit. Maar de dagelijkse praktijk van vooral de curatieve zorg kent juist een inherente, gapende informatie-óngelijkheid, waarbij patiënten niet zelf kunnen beoordelen wat ze nodig hebben. Dat weet alleen de dokter, wiens voorschrift daarom wet is.

Tenzij, en dat is wat met die stelselwijziging werd beoogd, er via de omweg van een institutionele tegenmacht alsnog correctie plaatsvindt op die ongelijkheid van posities. In dit geval door zorgverzekeraars meer macht te geven. Natuurlijk kán je dit marktwerking noemen, zoals indertijd ook is gedaan. Het was tenslotte een minister van de VVD die hiervoor verantwoordelijk was, dus een beetje semantisch over-enthousiasme lag vanzelf op de loer. Maar het was tegelijk ook: behoorlijk dom.

Inhoudelijk dom, omdat je dat nieuwe zorgstelsel alleen kon presenteren als een project van ‘marktwerking’, als je dat laatste concept extreem oprekte en uitkleedde. En tactisch dom, omdat dit fatale etiket al snel een favoriet instrument werd voor echt iedereen die wat over het stelsel wil klagen. Dat de bedoelingen die mensen hierbij kunnen hebben lang niet altijd verkeerd zijn, blijkt uit het voorbeeld van Marcel Levi. Maar het punt is dat élke vorm van ageren tegen ons zorgstelsel, ongeacht motief en ongeacht achterliggend (en meestal verhuld) deelbelang, enorm wordt vergemakkelijkt door dat handzaam kunnen schermen met één hopeloos beladen woord, dat soms speciaal lijkt uitgevonden om er negatieve emoties mee te mobiliseren.

Blijvende imagoschade

Waardoor het precies komt dat dit laatste zo makkelijk gaat, is een te lang verhaal om in deze blog nog uiteen te zetten (misschien iets voor een volgende keer). Maar dit is intussen wel zeker: de bedenkers van ons huidige zorgstelsel, maar ook zij die dit stelsel anno 2016 moeten runnen en doen functioneren, mogen achteraf enorm betreuren dat toen die woordkeuze-domheid is begaan. Dit wordt intussen ook best beseft: mijn indruk is in elk geval, dat in antwoord op meer recente stelselkritiek intussen al jarenlang niet meer van marktwerking wordt gerept.

Maar de geest krijg je hiermee niet meer terug in de fles: de imagoschade voor ons zorgstelsel is blijvend. En dat was niet alleen onnodig, maar ook jammer. Wij hebben een op veel punten goed stelsel, dat op sommige punten nog veel beter kan. Maar een constructief publiek discours hierover wordt keer op keer weer zwaar bemoeilijkt. Want sinds die domheid van indertijd, is het ongestraft prijsschieten. Je benoemt iets dat je niet aanstaat, legt daarna uit dat dit ‘door de marktwerking’ komt – en klaar ben je, punt voor open doel gescoord. En ook al beschrijft dat fatale woord op geen enkele manier de echte, complexe werkelijkheid van nu: het populistische ‘anti-kamp’ zal zich dit kostbare geschenk uit de hemel onder geen voorwaarde meer uit handen laten nemen.

12 Reacties Reageer zelf

  1. van de Marel
    Geplaatst op 28 september 2016 om 21:37 | Permalink

    Als ik het goed begrijp maakt u zich nu druk over imagoschade van dit zorgstelsel, omdat er is gekozen voor een verkeerd woord.
    Maar: is dit niet gewoon UW probleem, mijnheer Vuijsje?
    Waarom vermoeit u uw lezers met dit soort non-discussies?
    Imago. Woorden.
    Niet interessant!
    Het raakt alles , behalve de kern:
    De -mijns inziens terechte- kritiek op dit asociale, vervreemdende zorgstelsel.
    ( PS ondernemende dokters en single payer. Sluit dat elkaar uit? )

  2. anh jansen
    Geplaatst op 28 september 2016 om 23:24 | Permalink

    ‘Wij hebben een op veel punten goed stelsel, dat op sommige punten nog veel beter kan ‘.

    -Vertel ons dan maar eens waar het veel beter kan? Waar schiet het systeemmodel tekort en waarom en wat is er aan te doen?

    Feit blijft wel dat het systeemmodel de goedkeuring van de EU Commissie heeft gekregen omdat het is gebaseerd op een privatisering van de zorg; de Mededingingsregels zijn van toepassing en moeten worden gerespecteerd. Concurrentie dus. Economische prikkels dus. Financiële prikkels dus. En dan toch Marktwerking dus. Met open ogen en bij vol bewustzijn gekozen door onze politici na een langjarige en hardnekkige lobby door onze verzekeraars/ziekenfondsen. Zij zouden de klus wel even klaren. En zo niet, dan stelde Hans Hoogervorst onze politici gerust met de terugval optie.

    We hebben het geweten.

    Dus vertel ons nu maar waar het veel beter kan.

  3. Alberts
    Geplaatst op 29 september 2016 om 11:20 | Permalink

    De benaming zou geen probleem zijn geweest, als het stelsel niet zo verkeerd zou uitpakken. Leuk om een blogje te schrijven over de naam van het beestje, maar het gaat om de aard van het beestje!

  4. anh jansen
    Geplaatst op 29 september 2016 om 11:38 | Permalink

    Correct.

    Het gaat om het onderliggende verdeel en heersmodel en toewijzing van middelen. En dat is gebaseerd op het prijs en beprijzingsmodel. Prijs is leidend en dat is toch niets anders dan het marktmodel. Bewust worden verzekeraars in Nederland niet volledig gecompenseerd voor de verschillen in schadelast per verplicht verzekerde. Dat zet druk om doelmatig, op prijs, ‘zorg’ in te kopen. Concurreren moet. Verplicht verzekerden moeten een keuze behouden. Partijen moeten tegen elkaar worden uitgespeeld. Het enige toegestane Oligopolie is dan ook dat van de private verzekeraars. Animal Farm ten voeten uit.

    We kunnen het systeemmodel voortaan ook wel het
    ‘Pannenkoekenbakkenvoorspekenbonen’ model noemen.

  5. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 29 september 2016 om 11:39 | Permalink

    Mevrouw (mijnheer?) Alberts, u heeft óf mijn blog niet goed gelezen, óf niet goed willen begrijpen. Natuurlijk gaat het om de aard van het beest. Die is heel complex, en daarom niet te vangen onder één simplistisch etiket dat van alles tegelijk en juist daarom niets betekent. Dat dit intussen toch is gebeurd, betekent dat het zorgdebat steeds opnieuw weer moeiteloos wordt gekaapt door volk dat vóór alles negatieve emotie wil opstoken en aan inhoud juist geen boodschap heeft. ‘Words matter’ – of u dit nou leuk vindt of niet.

  6. anh jansen
    Geplaatst op 29 september 2016 om 12:52 | Permalink

    http://www.cpb.nl/persbericht/329009/nieuw-zorgstelsel-kansrijk

    De voorgenomen hervorming van het zorgstelsel kan leiden tot hogere efficiëntie en kwaliteit in de zorgsector. Daarin speelt concurrentie bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders een sleutelrol.

    Dit concludeert het CPB in het vandaag verschenen CPB Document ‘Concurrentie in de zorg’. De publicatie inventariseert kansen en risico’s van de plannen om meer concurrentie in de zorg te creëren. Het geeft aan welke oplossingen zich nu al aftekenen voor mogelijke risico’s en waar nader onderzoek nodig is. Het CPB Document geeft een tussenstand van lopend onderzoek bij het CPB naar concurrentie in de zorg. De publicatie draagt materiaal aan voor uitwerking van de kabinetsplannen en de prioriteitenstelling daarin.

    Concurrentie kan neveneffecten met zich meebrengen. Zo zouden op korte termijn de totale kosten in het nieuwe zorgstelsel harder kunnen stijgen dan in het huidige stelsel. Dit is de prijs voor het creëren van voldoende zorgaanbod (wachtlijsten verkorten), de verbetering van de kwaliteit en meer keuzevrijheid in de zorg. Op langere termijn kunnen efficiëntieverbeteringen een deel van de extra kosten terugverdienen.

    Andere mogelijke neveneffecten zijn bijvoorbeeld het risico dat zorgaanbieders en verzekeraars op kwaliteit gaan beknibbelen, of een verlies aan solidariteit. In al deze gevallen zijn aanvullende beleidsmaatregelen denkbaar die de neveneffecten kunnen beperken.

    De Nederlandse voornemens steken wat dat betreft gunstig af bij de zorgstelsels in andere landen. Toch is een verdere verbetering nog mogelijk en wenselijk.

    –Uit welk jaar is deze publicatie van het CPB en wie hebben daaraan meegeschreven?

    http://www.cpb.nl/publicatie/concurrentie-de-zorg

    Maar het is zeker geen verbetering om de naam van het beestje te wijzigen en hopen dat het ‘volk’ daarin trapt.

  7. Alberts
    Geplaatst op 29 september 2016 om 12:59 | Permalink

    mijnheer Vuijsje,
    als ik hem niet goed begrepen zou hebben, geldt dat blijkbaar ook voor de anderen die reageren. Dat kan u dan toch moeilijk de 3 reageerders gaan verwijten, als schrijver dezes.
    Dat het stelsel complex is, is een waarheid als een koe. Maar er zitten wel degelijk een aantal aspecten in het huidige stelsel die thuishoren bij een ‘markt’, zoals Jansen ook aangeeft. Dan kunt u gaan beweren dat de term de lading niet dekt en de benaming door ‘volk’ onheus gebruikt wordt, maar dan bent u het volgens mij zelf die de inhoud ondergeschikt maakt aan de benaming. U verwijt een ander wat u zelf doet. Maar dat is slechts mijn bescheiden mening. Groeten , Jan Alberts

  8. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 29 september 2016 om 13:50 | Permalink

    Ik schreef dat u mijn blog misschien niet wílde begrijpen. (En jazeker: het kán zo zijn dat dit voor alle drie reageerders geldt.) Maar er is hoop, misschien zelfs wel op consensus. U schrijft over “een aantal aspecten in het huidige stelsel die thuishoren bij een ‘markt’.” Ik stel voor dat wij samen aan bijvoorbeeld de SP gaan voorstellen om vanaf nu déze, al zwaar genuanceerde karakterisering te promoveren tot kernformulering in hun agitprop-boodschap. Kijken wat ze dan zeggen.

  9. anh jansen
    Geplaatst op 29 september 2016 om 16:45 | Permalink

    https://nl.wikipedia.org/wiki/Cognitieve_dissonantie

    Cognitieve dissonantie is een psychologische term voor de onaangename spanning die ontstaat bij het kennisnemen van feiten of opvattingen die strijdig zijn met een eigen overtuiging of mening, of bij gedrag dat strijdig is met de eigen overtuiging,

    De theorie van de cognitieve dissonantie is ontwikkeld door Leon Festinger en werd voor het eerst gepubliceerd in When Prophecy Fails uit 1956.

    Zelf lezen.

    Gelijkenis met de gelovigen in het systeemmodel Zorgstelsel 2006, aka ‘Pannenkoekenbakkenvoorspekenbonen’, is frappant.

    De spanning bij Flip V is duidelijk merkbaar en neemt alleen maar toe.

    Allemaal naar DSW.

  10. Alberts
    Geplaatst op 29 september 2016 om 21:05 | Permalink

    Het is een vreemde aanname dat iemand iets niet zou willen begrijpen. Ik vind dat behoorlijk vanuit de emotie geredeneerd maar dat mag u natuurlijk zelf weten.
    Verder begrijp ik dat u de kritiek van onder meer de SP op het stelsel niet genuanceerd vindt. Schrijf dáár eens een inhoudelijk blok over.

  11. Bert Willems
    Geplaatst op 29 september 2016 om 22:13 | Permalink

    Semantiek.
    Alle kritiek op dit stelsel kan blijkbaar eenvoudigweg worden gereduceerd tot het onderschatten van het begrip “semantiek”.
    Wat kan het leven toch eenvoudig zijn.

    “Nee mevrouwtje bijstand. U heeft geen probleem met uw zorgpremie. U begrijpt eenvoudigweg het begrip “armoede”niet! Schuld van Roemer, mevrouwtje bijstand. U bent slachtoffer van zijn kernformulering” .

    Dus…….

  12. L. de la Haye
    Geplaatst op 30 september 2016 om 14:52 | Permalink

    https://gijsvanloef.nl/2016/09/16/nationaal-zorgfonds-bespaart-44-miljard-per-jaar-10/

    “Nationaal Zorgfonds bespaart 4,4 miljard per jaar”

    Interessante analyse van een ( SP-er) oh pardon, iemand van D66……