Dom geweest

Marcel Levi maakt zich zorgen over de Nederlandse ziekenhuiszorg. De vertrekkende bestuursvoorzitter van het AMC pleitte afgelopen tijd in de media herhaaldelijk voor meer concentratie van complexe taken. Maar hij stelde tegelijk vast dat dit helaas niet kán – vanwege, onder meer, de marktwerking in de zorg. Dat is één. Twee, is wat we intussen in de kop van Noord-Holland zien gebeuren. Daar zijn ze in Den Helder boos over het afstoten van cardiologie naar Alkmaar, met voorop in dat protest de SP ­– een partij die intussen ál zijn politieke kaarten zet op ageren tegen marktwerking in de zorg.

Tegenstrijdigheden

Dus hoe zit het nou met concentratie en overheveling van ziekenhuiszorg? Hard nodig, maar verhinderd door die onzinnige marktwerking? Of juist een groot schandaal, en schrijnend symptoom ván diezelfde marktwerking?

Dit is niet de eerste keer dat dit issue tot tegenstrijdigheid leidt. In 2011 al werd een akkoord hierover tussen minister Schippers, ziekenhuizen en zorgverzekeraars in één commentaar in de Volkskrant bekritiseerd vanwege de ‘kleffe saus van marktwerking’ die hier aan vast hing. Maar luidde een ander commentaar in diezélfde Volkskrant, dat dit akkoord weliswaar niet deugde maar op één punt juist een compliment verdiende: het maakte ‘een terecht einde aan de mislukte marktwerking’.

Dat laatste voorbeeld vis ik uit een artikel dat ik zelf indertijd voor Arts en Auto schreef, met als titel ‘Verlos ons van het M-woord’. Daarvan was de hoofdlijn, dat ‘marktwerking een zo vaag en zo beladen concept is, dat het een zinvol zorgdebat verhindert’. Vijf jaar later is het niet moeilijk om hiervan nog weer nieuwe voorbeelden te vinden.

Ondernemers

Een veelgehoord bezwaar tegen ons zorgstelsel, is dat de rol die zorgverzekeraars hierin hebben gekregen ons heeft opgezadeld met een rampzalige jungle van ongeremde vrije markt en bijbehorende commercie. Schande dus. Maar intussen blijkt ook, dat de vier grootste van die verzekeraars 90 procent van de markt in handen hebben. En dat zij dus een regelrecht oligopolie vormen, wat aanbieders van zorg tot machteloze speelbal maakt. Oók een schande!

Dus wat is hier het probleem? Vrije marktwerking? Of juist: wél vrije marktwerking beloven maar in de praktijk het omgekeerde doen?

Ondernemende dokters die niks van marktwerking willen weten, is dat niet net zoiets als brandweerlieden met een hekel aan blussen?

Nog zoiets: veel protest tegen de oppermacht van zorgverzekeraars, samen met die van toezichthouders als de NZa, focust op de overmaat aan regels en bureaucratie waar dit op zou zijn uitgelopen. Vandaar pleidooien, zoals uit kringen van artsen, om ‘het roer in eigen hand’ te nemen. Dus: meer eigen initiatief en verantwoordelijkheid, als instrument om aan staats-gesanctioneerde bemoeizucht een tegenwicht te bieden. Maar dat klink als een concept, van countervailing power, en van meer handelingsruimte aan beide kanten van een transactiedomein, dat je zonder veel moeite zou kunnen uitleggen als: een pleidooi voor meer en betere marktwerking.

En dan nog deze: de meeste Nederlandse artsen, blijkt regelmatig uit onderzoek, zijn als je ze hiernaar vraagt ‘tegen marktwerking in de zorg’. Tegelijk zijn de meeste Nederlandse artsen zelfstandige professionals, die met de nodige trots hechten aan de status van ondernemer. Maar ondernemende dokters die niks van marktwerking willen weten, is dat niet net zoiets als brandweerlieden met een hekel aan blussen?

Zorg kan nooit een markt zijn

De les van al deze inconsistentie en spraakverwarring is: dat hele woord ‘marktwerking’ had, bij de stelselwijziging van 2006, nooit in onze gezondheidszorg mogen worden geïntroduceerd. Het was indertijd ook helemaal niet nodig. Dat de zorg niet alleen ‘geen markt is’ maar dat naar zijn aard ook nooit kan zijn, is iets dat iedere econoom kan uitleggen. Vrije marktwerking is een theoretisch concept, dat onverbrekelijk verbonden is met randvoorwaarden die in de praktijk maar zelden worden gerealiseerd. Zoals ‘volledige transparantie’, ofwel een situatie waarin alle partijen compleet, en gelijkelijk, zijn geïnformeerd over prijzen en kwaliteit. Maar de dagelijkse praktijk van vooral de curatieve zorg kent juist een inherente, gapende informatie-óngelijkheid, waarbij patiënten niet zelf kunnen beoordelen wat ze nodig hebben. Dat weet alleen de dokter, wiens voorschrift daarom wet is.

Tenzij, en dat is wat met die stelselwijziging werd beoogd, er via de omweg van een institutionele tegenmacht alsnog correctie plaatsvindt op die ongelijkheid van posities. In dit geval door zorgverzekeraars meer macht te geven. Natuurlijk kán je dit marktwerking noemen, zoals indertijd ook is gedaan. Het was tenslotte een minister van de VVD die hiervoor verantwoordelijk was, dus een beetje semantisch over-enthousiasme lag vanzelf op de loer. Maar het was tegelijk ook: behoorlijk dom.

Inhoudelijk dom, omdat je dat nieuwe zorgstelsel alleen kon presenteren als een project van ‘marktwerking’, als je dat laatste concept extreem oprekte en uitkleedde. En tactisch dom, omdat dit fatale etiket al snel een favoriet instrument werd voor echt iedereen die wat over het stelsel wil klagen. Dat de bedoelingen die mensen hierbij kunnen hebben lang niet altijd verkeerd zijn, blijkt uit het voorbeeld van Marcel Levi. Maar het punt is dat élke vorm van ageren tegen ons zorgstelsel, ongeacht motief en ongeacht achterliggend (en meestal verhuld) deelbelang, enorm wordt vergemakkelijkt door dat handzaam kunnen schermen met één hopeloos beladen woord, dat soms speciaal lijkt uitgevonden om er negatieve emoties mee te mobiliseren.

Blijvende imagoschade

Waardoor het precies komt dat dit laatste zo makkelijk gaat, is een te lang verhaal om in deze blog nog uiteen te zetten (misschien iets voor een volgende keer). Maar dit is intussen wel zeker: de bedenkers van ons huidige zorgstelsel, maar ook zij die dit stelsel anno 2016 moeten runnen en doen functioneren, mogen achteraf enorm betreuren dat toen die woordkeuze-domheid is begaan. Dit wordt intussen ook best beseft: mijn indruk is in elk geval, dat in antwoord op meer recente stelselkritiek intussen al jarenlang niet meer van marktwerking wordt gerept.

Maar de geest krijg je hiermee niet meer terug in de fles: de imagoschade voor ons zorgstelsel is blijvend. En dat was niet alleen onnodig, maar ook jammer. Wij hebben een op veel punten goed stelsel, dat op sommige punten nog veel beter kan. Maar een constructief publiek discours hierover wordt keer op keer weer zwaar bemoeilijkt. Want sinds die domheid van indertijd, is het ongestraft prijsschieten. Je benoemt iets dat je niet aanstaat, legt daarna uit dat dit ‘door de marktwerking’ komt – en klaar ben je, punt voor open doel gescoord. En ook al beschrijft dat fatale woord op geen enkele manier de echte, complexe werkelijkheid van nu: het populistische ‘anti-kamp’ zal zich dit kostbare geschenk uit de hemel onder geen voorwaarde meer uit handen laten nemen.