Hardnekkig ontsporend

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

Reacties op een kort artikel door Marian Kaljouw, eerder deze maand voor Skipr, laten opnieuw zien hoe snel in Nederland het zorgdebat ontspoort. Dit ligt niet aan de NZa-voorzitter zelf. Je kunt het met haar eens zijn of niet, maar haar stelling dat wij in Nederland geen behoefte hebben aan een nieuw zorgstelsel maar wel aan meer kwaliteitsbekostiging, verdient het om serieus te worden genomen.

Het eerste dat we zien in kritische reacties, en dit niet alleen maar in social media, is die eeuwige ad hominem-reflex. Natúúrlijk is Kaljouw voorstander van het huidige stelsel! Want wat moet je zelf immers als marktmeester, als er geen (zorg)markt is om toezicht op te houden! En als daarna een genuanceerde reactie verschijnt, dit keer bij Zorgvisie, geschreven door iemand die het deels met haar oneens is maar haar op belangrijke punten gelijk geeft, dan hoeft je er alleen maar op te wijzen dat die persoon zelf zorgbestuurder is ­– en klaar ben je met diskwalificeren!

Het is intussen een gevestigd narratief: wie niet vindt dat ons huidige zorgstelsel niet deugt, heeft hierbij oneigenlijke motieven. Die is het niet te doen om een zo goed mogelijk functionerende gezondheidszorg, vanuit een optiek waar je dan verder volwassen over kunt discussiëren. Maar handelt alleen maar uit plat, persoonlijk eigenbelang, omwille van macht en geld.

‘wie niet vindt dat ons huidige zorgstelsel niet deugt, heeft hierbij oneigenlijke motieven’

Twee dingen vallen hierbij steeds weer op. Ten eerste: de nergens op gebaseerde vanzelfsprekendheid, want hier komt dit vaak op neer, dat ideële gedrevenheid in de zorg een exclusief monopolie is van zorgprofessionals; en dat je voor integriteit en inhoudelijkheid nooit moet zijn in kringen van verzekeraars, bestuurders, toezichthouders, beleidsmakers en adviesorganisaties. En ten tweede: hoe zelden dit (gelukkig maar) wordt omgedraaid. Want er is niet één actueel zorgissue dat je niet, mits je maar voldoende kwade trouw en demagogie meebrengt, kunt verdraaien tot een kwestie van vóór alles materieel eigenbelang in medisch-professionele kring zelf.

Wat ook altijd weer stoort, is het aplomb waarmee oncontroleerbare uitspraken worden gedaan over de empirische werkelijkheid van de toekomst. Natuurlijk is het slagen van een strategie van kwaliteitsbekostiging geen van tevoren vaststaande zekerheid. Maar hetzelfde geldt voor het mislukken hiervan – dus iets minder reflexmatige stelligheid is beslist geen slecht idee.

En dan nog iets. Dat in ons zorgstelsel altijd dingen beter kunnen, inclusief belangrijke, is een waarheid als een koe. Maar dit is niet hetzelfde als vaststellen dat in Nederland ‘de’ gezondheidszorg niet deugt, of op zijn minst zwaar tekortschiet. Helemaal los van de waarde van internationale ranglijsten, waar je echt alle kanten mee uit kunt, is het een elementair ervaringsfeit dat de doorsnee Nederlandse burger in veruit de meeste situaties kan rekenen op goede en snelle curatieve zorg.

Dat de achterliggende stelselsystematiek een relatief hoog niveau van kosten in de hand werkt, is een gegeven waarvan we de nadelen niet moeten overdrijven. Liever een beetje te veel zorg, dan te weinig zorg en lange wachtlijsten. En liever een internationaal bezien goed niveau van beloning van medische professionals, wat natuurlijk ook een kostenfactor is, dan een gezondheidszorg die permanent wordt verziekt, zoals pas nog weer in Groot-Brittannië, door allerlei inkomensconflicten.

De onvrede die er desondanks wél is, heeft niet in de eerste plaats te maken met geld maar vooral met verlangen naar professionele autonomie. Hier is op zichzelf niks mis mee. Maar tegelijk mag ook worden bedacht dat juist die in de zorg zo zwaar bekritiseerde ‘marktwerking’, in zijn onderliggende filosofie een arrangement is waarbij waarden zoals zelfstandigheid en onafhankelijkheid (van economische en professionele actoren) een hoeksteen zijn. Dus zelfstandig zorgondernemerschap nastreven én tegelijk ‘tegen marktwerking in de zorg’ zijn – het blijft een bizar verhaal.

En tot slot dit. Een markt, maar ook iedere andere institutionele structuur, functioneert alleen bij een goed evenwicht. Functioneert alleen bij voldoende spreiding van ‘countervailing power’, die verhindert dat één partij onevenredig veel macht heeft. Dit betekent dat autonomie nooit absoluut kan zijn, en alleen iets goeds op kan helpen leveren als hier corrigerende krachten tegenover staan.

En ook dit blijft een hardnekkige onvolkomenheid van het Nederlandse zorgdebat zoals dit te vaak wordt gevoerd: de idee van medische professionals die ‘samen met de patiënt’, niet langer gehinderd door inmenging van derde partijen met foute bedoelingen en belangen, het beste kan uitmaken wat er gebeurt. Maar professional en individuele patiënt zijn nooit onderling gelijkwaardige partijen, zeker niet in de spreek-, behandel- of operatiekamer. Daar is juist het tegendeel van evenwicht de gangbare praktijk: in vakkennis, in systeemkennis, in psychologisch overwicht. Dus zullen er altijd intermediaire partijen nodig zijn, sterke organisaties liefst, om dat patiëntenbelang daadwerkelijk te helpen bewaken.

Ook hier kan je weer een open discussie voeren over wat voor soort partijen dit dan het beste kunnen zijn; en over welke instrumenten – zoals wel of geen uitkomstbekostiging – het meeste resultaat op zullen leveren. Maar alleen maar blijven hameren op professionele autonomie, als panacee voor alles wat er in de zorg mis zou zijn, schiet als stelselkritiek pijnlijk tekort.

 

8 Reacties Reageer zelf

  1. van de Marel
    Geplaatst op 30 mei 2016 om 21:01 | Permalink

    Allereerst: u hanteert de term “ontsporen” in het kader van een discussie die ik goed gevolgd heb. Er is inderdaad over en weer kritiek op gekomen op genoemd artikel, meestal goed onderbouwd, en zonder excessen.
    De door u gekozen term “ontsporen” is dan ook opmerkelijk te noemen.
    Vervolgens benoemt u, tot uw zichtbare ergernis, de “ad hominem- reflex”. U wenst daar afstand van te nemen.
    Op zich goed nieuws, want ik kan me nog herinneren dat u eerder critici van dit zorgstelsel neerzette als “schreeuwers” en “populisten” .
    Een heuglijke ontwikkeling dus, uitnodigend tot verdergaande dialoog.
    U benoemt hierna de ideële gedrevenheid van verzekeraars, bestuurders, toezichthouders, beleidsmakers en adviesorganisaties. Maar dat is toch alleen maar mooi? Daar kunnen wij allemaal van profiteren in een ander zorgstelsel.
    Met de inhoudelijkheid van het stelsel heeft het niet veel te maken.
    Behalve als het gaat over de inefficiëntie en de kosten ervan natuurlijk. Hierover later meer.
    U rept vervolgens van ” het aplomb waarmee oncontroleerbare uitspraken worden gedaan over de empirische werkelijkheid van de toekomst” . Precies datgene wat critici op dit zorgstelsel met u delen! De kwaliteitsbekostiging is inderdaad een mooi voorbeeld. De mantra van kwaliteitsbekostiging verschilt in wezen niet van de regendans, bedoeld om Pluvius gunstig te stemmen. Sympathiek, maar geen goede basis om een solide stelsel op te bouwen.
    U vervolgt blijmoedig: “Dat de achterliggende stelselsystematiek een relatief hoog niveau van kosten in de hand werkt, is een gegeven waarvan we de nadelen niet moeten overdrijven. ” En: “Liever een beetje te veel zorg, dan te weinig zorg en lange wachtlijsten.”.
    Hier gaat u wel een beetje te ver in uw enthousiasme. U suggereert dat er geen middenweg is tussen dit zorgstelsel en alternatieven, en u dreigt hierbij met ellenlange wachtlijsten en gebrek aan zorg.
    Kom, mijnheer Vuijsje. Hier trapt niemand in. Dat snapt u ook wel.
    U komt vervolgens met: ” De onvrede die er desondanks wél is, heeft niet in de eerste plaats te maken met geld maar vooral met verlangen naar professionele autonomie. ”
    Ook hier moet ik helaas constateren dat u , mag ik het zo stellen, uit de bocht glijdt. U kent de hele discussie maar al te goed. Om alle tegenargumenten maar vervolgens te reduceren tot “aantasting van de professionele autonomie” is echt een oversimplificatie.
    Maar, om uw herinnering op te frissen, noem ik, in willekeurige volgorde, een aantal bezwaren tegen dit systeem:
    gebrek aan vrije keuze, de atmosfeer van wantrouwen jegens zorgverleners (die uiteraard niet ten goede komt aan de zo gewenste transparantie) , zorg mijden ( wel alom gesignaleerd maar nergens objectief vastgesteld) , de enorme uitgaven aan zorg per hoofd van de bevolking, twijfels over de solidariteit van het stelsel, gebrek aan efficiëntie, aantasting van recht op zorg door bijvoorbeeld overhevelen van zorgtaken naar de gemeente, en ik zal ongetwijfeld wel iets vergeten zijn.
    Het zorgstelsel blinkt de afgelopen tien jaar vooral uit in het verschuiven van lasten naar de burger, en, u heeft het blijkbaar gemist, de burger accepteert dat niet langer.
    Tot slot sputtert u iets over zelfstandig ondernemerschap en marktwerking ( inderdaad, op papier zou het allemaal moeten kloppen. Komt dit bekend voor? ) , en poneert u weer enkele stellingen die te betwisten zijn.
    Stelling 1: “Een markt, maar ook iedere andere institutionele structuur, functioneert alleen bij een goed evenwicht. ” .
    Interessant. Maar: bezijden de discussie over dit stelsel.
    Stelling 2: “Dus zullen er altijd intermediaire partijen nodig zijn, sterke organisaties liefst, om dat patiëntenbelang daadwerkelijk te helpen bewaken “.
    Oftewel: een stelsel van marktwerking, met een sterke NZa, voorheen NMa, IGZ, door ZN en VWS betaalde NPCF, en ga maar door is nodig om de almachtige professionals te beteugelen.
    Opnieuw: interessant. Wat heb ik een medelijden met die andere landen die al deze organen moeten ontberen, maar die toch beter scoren dan NL.
    Een stelling die dus toelichting uwerzijds behoeft wat mij betreft.
    Is het denkbaar dat zonder volksstammen duur betaalde toezichthouders er een beter evenwicht bestaat tussen patiënten en zorgverleners? Ik denk van wel.
    Uw laatste verzuchting: “Maar alleen maar blijven hameren op professionele autonomie, als panacee voor alles wat er in de zorg mis zou zijn, schiet als stelselkritiek pijnlijk tekort. ”

    Zie hierboven.

    Ik hoop en verwacht dat ik mijn punt gemaakt heb; kritiek hebben op dit stelsel is mijns inziens niet gelijk aan “ontsporen” , “schreeuwen” , of “populisme” .

  2. Gideon de Haan
    Geplaatst op 31 mei 2016 om 16:38 | Permalink

    Dank aan van de Marel voor de balansherstellende reactie op dit pittige stuk.

  3. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 1 juni 2016 om 10:30 | Permalink

    Ik stel voor, meneer (mevrouw?) van de Marel, dat we afspreken dat we vanaf nu gewoon ophouden met internationaal vergelijken en ranken van complete zorgstelsels. Je kunt hier immers alle gewenste kanten mee uit, met criteria naar eigen selectieve voorkeur (zoals efficiency, toegankelijkheid, wachttijden) die niet altijd tot identieke rangordes leiden. En bestaat er überhaupt wel één land waar met name de medische professies onomwonden tevreden zijn met het stelsel waarmee ze te maken hebben? De praktijk leert dat er gewoon altijd en overal wel wat is.

    Beter is het om gewoon te kijken naar de situatie in eigen land, en die dan beoordelen op specifieke merites, zonder negatieve versimpeling van een realiteit die naar zijn aard nu eenmaal complex is. Van de ‘bezwaren’ tegen ons systeem die u noemt, ben ik niet onder de indruk. U mag natuurlijk best zeggen dat ons stelsel te weinig vrije keuze biedt; dat er een atmosfeer is van wantrouwen; dat mag worden getwijfeld aan de solidariteit (vindt wie?); dat de uitgaven ‘enorm’ zijn (arbitrair waardeoordeel); dat lasten worden verschoven naar de burger (eerder gedragen door Sinterklaas?). Maar iets zo maar zéggen, is niet hetzelfde als substantiëren en overtuigen. En dat ‘de’ burger dat laatste, van die lastenverschuiving dus, ‘niet langer accepteert’ – dát nieuwsbericht heb ik inderdaad gemist, misschien kunt u het nog even voor mij opzoeken. (En last time I checked, vanmorgen om precies te zijn, loopt de kiezersaanhang van het populistische eenheids-afwijzingsfront van SP en PVV alweer verder terug.)

    En o ja: u vindt ook nog iets van kwaliteitsbekostiging. U noemt dit een ‘mantra’ – ofwel plakt even gauw een negatief etiket in plaats van serieus beargumenteren. Waarna eerst nog iets volgt over regendansen en een zekere Pluvius, en dan ex cathedra wordt geponeerd dat kwaliteitsbekostiging ‘geen goede basis is om een solide stelsel op te bouwen’. Inderdaad: ik zelf schrijf in mijn blog over het aplomb waarmee oncontroleerbare uitspraken worden gedaan over de empirische werkelijkheid. En kan, na wat u over kwaliteitsbekostiging schrijft, met een gerust hart hieraan toevoegen: I rest my case.

  4. J vd Maarel
    Geplaatst op 3 juni 2016 om 15:11 | Permalink

    U heeft het gemerkt.
    Discussie over het zorgstelsel is een politiek, en helaas niet zelden emotioneel beladen onderwerp.

    Dus heb ik even getwijfeld om te reageren; maar de oproep van mevrouw Kaljouw vind ik echter te belangwekkend om er geen gehoor aan te geven.

    Los dus van ideologie en wensdenken , zo treffend door u omtiteld als ” het aplomb waarmee oncontroleerbare uitspraken worden gedaan over de empirische werkelijkheid. ”

    U geeft er mijns inziens terecht de voorkeur aan om te substantieren en te overtuigen; hierbij een eerste voorzichtige poging mijnerzijds:

    1 er is tot op heden geen enkel bewijs voor de effectiviteit van financiële beloningen voor kwaliteit van de zorg ; zie:

    http://www.henw.org/archief/volledig/id2125-zorg-inkopen-op-kwaliteit-blijft-problematisch.html

    Ik blijf bij mijn stelling; evenveel evidence voor deze mantra als er is voor de effectiviteit van de regendans .

    2 over het verschuiven van zorgkosten naar de burger heeft ftm lezenswaardig onderzoek gedaan ( jammer overigens , uw opmerking over Sinterklaas) :

    https://www.ftm.nl/artikelen/het-geheim-van-het-zorgstelsel-hoe-de-kosten-ongemerkt-naar-de-burger-werden-verschoven

    3 vrije keuze, kwaliteit, hoge uitgaven? Het NRC heeft hier een duidelijk artikel over geschreven:

    http://www.nrc.nl/handelsblad/2016/01/16/tweeslachtige-zorg-1576506

    (Overigens, als er iets NIET subjectief te noemen is, zoals door u gesuggereerd, dan betreft het wel de jaarlijkse kosten per hoofd voor de zorg: 5 630 euro per hoofd van de bevolking) .

    4 twijfel over de solidariteit is er zeker; zie bijvoorbeeld

    http://www.nu.nl/politiek/3992694/schippers-weerspreekt-kritiek-pvda-senator-zorgstelsel.html

    5 over de inefficientie van het stelsel vindt u hier iets

    https://www.ftm.nl/artikelen/wat-schippers-verzwijgt-nederlands-zorgstelsel-geen-groot-succes

    http://www.medicalfacts.nl/2014/10/08/nederland-gaat-van-plaats-25-naar-40-in-ranglijst-meest-efficiente-zorgsysteem/

    6 de roep om verandering, zelfs naar terugkeer naar het ziekenfonds, is nauwelijks te ontkennen. Zie onder meer Joop/ Gelderlander:

    http://www.joop.nl/nieuws/moeten-we-terug-naar-het-ziekenfonds

    http://www.gelderlander.nl/regio/arnhem-e-o/roep-om-terugkeer-ziekenfonds-1.4717990

    U heeft overduidelijk de persberichten van tante Truus om de hoek gemist;
    Maar niet alleen die van tante Truus!

    Het Roer Moet Om is een beweging, ondertekend door de overgrote meerderheid ( nee mijnheer Vuijsje, dat is niet ” subjectief” ) van de huisartsen. Hierin wordt onder meer gesteld:

    ” Het zorgstelsel in de eerste lijn is ernstig aan het ontsporen. ”
    ” Ik daag de politiek en zorgverzekeraar uit om lef te tonen en de realiteit onder ogen te zien. Erken dat het huidig model van marktwerking in de eerstelijnszorg mislukt is.”

    Tot slot zijn volgende artikelen de moeite waard:

    https://www.groene.nl/artikel/het-zorgkostendebacle

    https://www.ftm.nl/artikelen/het-alternatief-voor-de-zorg-felle-aanval-op-het-zorgstelsel

    https://www.ftm.nl/artikelen/toezichthouders-zorg-hebben-vaak-geen-kennis

    Komaan mijnheer Vuijsje. Een iets ruimere blik, en minder lange teentjes graag. Ik wens het u van harte toe.

    Dan kan deze discussie eindelijk eens op basis van feiten worden gevoerd.

    ( over feiten gesproken: onder ” van de Marel” word ik geblokkeerd door u. Sic.
    Vandaar vd Maarel dus)

  5. Margriet
    Geplaatst op 4 juni 2016 om 20:11 | Permalink

    En ik zou graag willen weten waarom de heer Vuijsje deze foto op Twitter durft te plaatsen:

    http://i.dailymail.co.uk/i/pix/2016/05/18/02/344F903E00000578-0-image-a-20_1463533320283.jpg

    met een directe link naar de SP en de heer Roemer.

    Begeleidende tekst:

    “opdat we niet vergeten”……..

    Mijnheer Vuijsje, u profileert zich toch als genuanceerd? Iemand die afstand neemt van populisme?

    U heeft wat uit te leggen.

  6. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 5 juni 2016 om 10:27 | Permalink

    Aan anonieme reageerders hoef ik helemaal niets uit te leggen. Maar u heeft geluk: ik ga het toch binnenkort doen. Wat ik op Twitter plaatste, was niet zo maar een foto, maar een bijbehorend artikel, uit het Britse dagblad The Daily Mail, over de mensonterende toestand van de gezondheidszorg in Venezuela. Het regime dat in dit land de dienst uitmaakt, is hiervoor rechtstreeks verantwoordelijk. Ik was al langer van plan om, specifiek in dit verband, een keer iets te schrijven over de traditie van warme vriendschap die onze eigen SP voor dit regime koestert. Uw reactie sterkt mij in dit voornemen.

    Wat betreft de repliek van vd Marel: de verhalen en bronnen die u noemt zijn genoegzaam bekend, maar helaas niet overtuigend. Ook hiervoor geldt dat ik in een of meer van mijn komende blogs nog nader hierop terug ga komen.

  7. vd Marel
    Geplaatst op 5 juni 2016 om 19:33 | Permalink

    Dank.
    Ik besef mij dat ik mij, als reaguurder, niet de agenda bepaal.

    Maar toch enkele verzoeken:

    – 1. dit stelsel vergelijken met het ZF van vroeger leidt tot niets. Liever zou ik een vergelijking zien met een single payer systeem. Ongetwijfeld kent u de site http://www.pnhp.org/

    – 2. ik hoop dat de reacties van de Margreten onder ons zich zullen beperken tot inhoudelijke bijdragen.

  8. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 6 juni 2016 om 12:49 | Permalink

    U doet uzelf tekort. Een reaguurder bent u beslist niet, die kwalificatie past bij een heel ander type discussieerder. En ik neem goed nota van uw eerste verzoek.