Hardnekkig ontsporend

Reacties op een kort artikel door Marian Kaljouw, eerder deze maand voor Skipr, laten opnieuw zien hoe snel in Nederland het zorgdebat ontspoort. Dit ligt niet aan de NZa-voorzitter zelf. Je kunt het met haar eens zijn of niet, maar haar stelling dat wij in Nederland geen behoefte hebben aan een nieuw zorgstelsel maar wel aan meer kwaliteitsbekostiging, verdient het om serieus te worden genomen.

Het eerste dat we zien in kritische reacties, en dit niet alleen maar in social media, is die eeuwige ad hominem-reflex. Natúúrlijk is Kaljouw voorstander van het huidige stelsel! Want wat moet je zelf immers als marktmeester, als er geen (zorg)markt is om toezicht op te houden! En als daarna een genuanceerde reactie verschijnt, dit keer bij Zorgvisie, geschreven door iemand die het deels met haar oneens is maar haar op belangrijke punten gelijk geeft, dan hoeft je er alleen maar op te wijzen dat die persoon zelf zorgbestuurder is ­– en klaar ben je met diskwalificeren!

Het is intussen een gevestigd narratief: wie niet vindt dat ons huidige zorgstelsel niet deugt, heeft hierbij oneigenlijke motieven. Die is het niet te doen om een zo goed mogelijk functionerende gezondheidszorg, vanuit een optiek waar je dan verder volwassen over kunt discussiëren. Maar handelt alleen maar uit plat, persoonlijk eigenbelang, omwille van macht en geld.

‘wie niet vindt dat ons huidige zorgstelsel niet deugt, heeft hierbij oneigenlijke motieven’

Twee dingen vallen hierbij steeds weer op. Ten eerste: de nergens op gebaseerde vanzelfsprekendheid, want hier komt dit vaak op neer, dat ideële gedrevenheid in de zorg een exclusief monopolie is van zorgprofessionals; en dat je voor integriteit en inhoudelijkheid nooit moet zijn in kringen van verzekeraars, bestuurders, toezichthouders, beleidsmakers en adviesorganisaties. En ten tweede: hoe zelden dit (gelukkig maar) wordt omgedraaid. Want er is niet één actueel zorgissue dat je niet, mits je maar voldoende kwade trouw en demagogie meebrengt, kunt verdraaien tot een kwestie van vóór alles materieel eigenbelang in medisch-professionele kring zelf.

Wat ook altijd weer stoort, is het aplomb waarmee oncontroleerbare uitspraken worden gedaan over de empirische werkelijkheid van de toekomst. Natuurlijk is het slagen van een strategie van kwaliteitsbekostiging geen van tevoren vaststaande zekerheid. Maar hetzelfde geldt voor het mislukken hiervan – dus iets minder reflexmatige stelligheid is beslist geen slecht idee.

En dan nog iets. Dat in ons zorgstelsel altijd dingen beter kunnen, inclusief belangrijke, is een waarheid als een koe. Maar dit is niet hetzelfde als vaststellen dat in Nederland ‘de’ gezondheidszorg niet deugt, of op zijn minst zwaar tekortschiet. Helemaal los van de waarde van internationale ranglijsten, waar je echt alle kanten mee uit kunt, is het een elementair ervaringsfeit dat de doorsnee Nederlandse burger in veruit de meeste situaties kan rekenen op goede en snelle curatieve zorg.

Dat de achterliggende stelselsystematiek een relatief hoog niveau van kosten in de hand werkt, is een gegeven waarvan we de nadelen niet moeten overdrijven. Liever een beetje te veel zorg, dan te weinig zorg en lange wachtlijsten. En liever een internationaal bezien goed niveau van beloning van medische professionals, wat natuurlijk ook een kostenfactor is, dan een gezondheidszorg die permanent wordt verziekt, zoals pas nog weer in Groot-Brittannië, door allerlei inkomensconflicten.

De onvrede die er desondanks wél is, heeft niet in de eerste plaats te maken met geld maar vooral met verlangen naar professionele autonomie. Hier is op zichzelf niks mis mee. Maar tegelijk mag ook worden bedacht dat juist die in de zorg zo zwaar bekritiseerde ‘marktwerking’, in zijn onderliggende filosofie een arrangement is waarbij waarden zoals zelfstandigheid en onafhankelijkheid (van economische en professionele actoren) een hoeksteen zijn. Dus zelfstandig zorgondernemerschap nastreven én tegelijk ‘tegen marktwerking in de zorg’ zijn – het blijft een bizar verhaal.

En tot slot dit. Een markt, maar ook iedere andere institutionele structuur, functioneert alleen bij een goed evenwicht. Functioneert alleen bij voldoende spreiding van ‘countervailing power’, die verhindert dat één partij onevenredig veel macht heeft. Dit betekent dat autonomie nooit absoluut kan zijn, en alleen iets goeds op kan helpen leveren als hier corrigerende krachten tegenover staan.

En ook dit blijft een hardnekkige onvolkomenheid van het Nederlandse zorgdebat zoals dit te vaak wordt gevoerd: de idee van medische professionals die ‘samen met de patiënt’, niet langer gehinderd door inmenging van derde partijen met foute bedoelingen en belangen, het beste kan uitmaken wat er gebeurt. Maar professional en individuele patiënt zijn nooit onderling gelijkwaardige partijen, zeker niet in de spreek-, behandel- of operatiekamer. Daar is juist het tegendeel van evenwicht de gangbare praktijk: in vakkennis, in systeemkennis, in psychologisch overwicht. Dus zullen er altijd intermediaire partijen nodig zijn, sterke organisaties liefst, om dat patiëntenbelang daadwerkelijk te helpen bewaken.

Ook hier kan je weer een open discussie voeren over wat voor soort partijen dit dan het beste kunnen zijn; en over welke instrumenten – zoals wel of geen uitkomstbekostiging – het meeste resultaat op zullen leveren. Maar alleen maar blijven hameren op professionele autonomie, als panacee voor alles wat er in de zorg mis zou zijn, schiet als stelselkritiek pijnlijk tekort.