Het verschil maken

Merkbaar zenuwachtig was ze, maar ze stond er toch maar mooi wel, gisteren bij het congres van de Inspectie voor de Gezondheidszorg: Désirée Hairwassers (@caseofdees). Ze vertelde over de ondanks mammografie en echografie gemiste diagnose en over het feit dat het kankergezwel in haar borst inmiddels 10 x 6 x 7 cm mat toen het op basis van MRI wél werd gezien. “Ik ben van huis uit gezondheidswetenschapper”, zei ze, “dus ik begrijp echt wel dat je niet de hele bevolking ieder jaar door de MRI kunt halen.” Toch bleef het knagen: waarom waren na haar eerste klacht (een streng in de borst) negen maanden voorbij gegaan voordat het tot een correcte diagnose kwam?

Ze schreef hierover een heel genuanceerde brief aan de maatschap, met de kern: “Had alsjeblieft benadrukt dat ik meer eigen regie had moeten nemen om de zaak in de gaten te houden, ik dacht dat er niets aan de hand was.” Toen de radioloog haar belde, merkte ze de trilling in zijn stem. “Een bijzonder gesprek volgde”, zei Hairwassers, “dat maakte voor mij het verschil.”

Eerder tijdens het congres was Sidney Dekker (auteur van het boek Just culture) aan het woord, die sprak over een rechtvaardige veiligheidscultuur. “Zoek niet naar retributie maar naar herstel”, zei hij. “Als de fout pijn doet, moet de straf helend zijn.” Désirée Hairwassers en die radioloog hadden dat jaren geleden al door.