Kiezen is verliezen

Een van de uitgangspunten van passende zorg is dat patiënten – binnen zekere grenzen – kunnen kiezen voor een behandeling die zo goed mogelijk aansluit bij hun situatie. Dan moet natuurlijk wel aan de patiënt uitgelegd worden dat hij überhaupt een keuze heeft. Dat het daaraan nog wel eens schort, heb ik op deze plaats al vaker betoogd.

In het boek De Medische Omerta stelt Jim Reekers dat er minder fraaie redenen zijn om patiënten bepaalde behandelingen aan te raden, of zelfs alternatieven te verzwijgen. Het maximaliseren van het eigen inkomen van de specialist bijvoorbeeld. Dat lijkt plausibel. Op college (in een tijd waarin marktwerking wel degelijk bestond, maar niet zo heette) leerde ik al dat het aantal baarmoederverwijderingen in een regio recht evenredig was met het aantal in die regio werkzame gynaecologen. En niet met het aantal ter plaatse woonachtige vrouwen.

‘Op college leerde ik al dat het aantal baarmoederverwijderingen in een regio recht evenredig was met het aantal in die regio werkzame gynaecologen’

Toch is het naar mijn smaak een stuk complexer. In mijn stukje over thoraxchirurgie ging ik daar al op in. Ik ben zelf vrijgevestigd medisch specialist geweest en ik ken zeer weinig collega’s die met het oog op de hypotheek even wat extra ingrepen plannen. Dat heeft tegenwoordig ook weinig zin, want het aantal ingrepen is door de zorgverzekeraar per jaar gemaximeerd. Ik ken daarentegen vrij veel collega’s die vanwege diezelfde hypotheek tegen uitbreiding van de maatschap stemmen, normalisatie van werktijden tegenhouden of een wens van een andere vakgroep blokkeren omdat zij er financieel schade door kunnen leiden.

Medisch specialisten zijn in de eerste plaats hulpverleners. Een patiënt komt met een probleem, en de dokter wil dat oplossen. De arts wil vooral iets dóen, want de hulpvraag van de patiënt wordt vrij dwingend ervaren. Veel patiënten zouden bovendien raar opkijken wanneer een arts alleen maar meelevende geluiden maakt, en niet met een oplossing voor hun probleem komt. Daartoe heeft de arts meerdere mogelijkheden, en een deel daarvan kan hij zelf uitvoeren, voor een ander deel moet de patiënt verwezen worden.

De arts kent meestal vrij nauwkeurig alle aspecten van behandelingen die hij zelf uitvoert. Die van de collega’s zijn hem minder intiem bekend. Voeg daarbij dat veel artsen enthousiaste doe-het-zelvers zijn, en je begrijpt dat er een drempel is om een patiënt te verwijzen, zeker als het om een vrij nieuwe behandeling gaat.

Jim Reekers spreekt geërgerd over gynaecologen die vrouwen met myomen (goedaardige spiergezwellen in de baarmoeder) liever zelf opereren dan voor een minder invasieve ingreep verwijzen naar zijn vakgroep, de interventieradiologie. Nou heeft Reekers mee dat de ingreep door de radioloog veel patiëntvriendelijker is dan een buikoperatie, maar toch krijg ik de indruk dat ook hij niet geheel immuun is voor het financiële aspect.

‘Een patiënt komt met een probleem, en de dokter wil dat oplossen. De arts wil vooral iets dóen’

Dat financiële aspect is veel breder dan alleen inkomensmaximalisatie van de specialist. Voorbeeld: elk jaar krijgen bijna 7000 vrouwen in Nederland de diagnose borstkanker stadium 1. In dat stadium zijn de okselklieren niet aangedaan. De aanbevolen behandeling is borstsparende operatie, gevolgd door radiotherapie. In dit stadium draagt bestralen niet of nauwelijks bij aan de overleving, maar wordt het ingezet om lokale terugkeer van het gezwel te voorkomen.

Gelijkaardig voorbeeld: na een operatie voor baarmoederkanker (endometriumcarcinoom) wordt in bepaalde (lage) stadia adjuvant bestraling bij voorkeur als brachytherapie ingezet. Dit draagt niet bij aan de overleving*. Wel doet het iets op de kans op lokaal recidief. Ook hier wordt de bestraling veelal nadrukkelijk aanbevolen.

Stel nou dat deze vrouwen de radiotherapie niet wordt aangeraden, maar alleen genoemd als geheel vrijblijvende optie. En stel nou dat de helft van deze vrouwen vervolgens geen zin heeft in die bestraling. Het passantentarief voor de brachytherapie is meer dan € 10.000,-. Voor bestraling van de borst is dat ongeveer € 7000,-. (NB: de prijzen die de zorgverzekeraar afspreekt zijn niet openbaar, ze liggen bijna altijd onder het passantentarief). Voor de borstkanker alleen zit je dan al op 24,5 miljoen omzetverlies. Ik vermoed dat een aantal radiotherapeutische centra dan financieel in de problemen zal komen.

‘Als de patiënten wegblijven, worden behandelingen niet uitgevoerd, en dus ook niet betaald’

Dat gebeurt ook bij een ziekenhuis. Er zijn afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar over aantallen ingrepen, gebaseerd op de geschatte zorgvraag uit de regio. In loop van het jaar moeten die aantallen uitgevoerd worden, want anders loopt het ziekenhuis financieel risico. Niet zozeer de arts persoonlijk, maar het hele ziekenhuis.

In de krant staan vooral de verhalen waarin het ziekenhuis niet uitkomt met het aantal afgesproken ingrepen. Dat is vervelend voor de patiënt, omdat hij dan elders behandeld moet worden – of moet wachten – maar het ziekenhuis is in elk geval betaald voor alle ingrepen die gedaan zijn. Maar als de patiënten wegblijven, worden behandelingen niet uitgevoerd, en dus ook niet betaald. En dan kan de instelling in de problemen komen.

Is dat erg? Winkeltjes waar je kokend water kunt kopen, bestaan niet meer, met de komst van fast fashion is het lot van de huisnaaister bezegeld, bedrijfjes die nylon dameskousen (die met naad) repareerden zijn ten onder gegaan. Daar hoor je nooit iemand over. Maar als het gaat om eventueel sluiten van een ziekenhuis, of het zorgaanbod ter plaatse verminderen, geeft dat veel onrust.

Wanneer we willen dat patiënten kunnen kiezen om behandelingen na te laten, en we tegelijk willen dat het zorgaanbod in stand blijft, willen we zaken die nauwelijks verenigbaar zijn. Kiezen lijkt onvermijdelijk, en kiezen is verliezen.