Leren van de geschiedenis

Het vermogen om geschiedenis over te dragen en daarvan te leren zet de mens op voorsprong. Waarom en wanneer zijn we gestopt om van de geschiedenis te leren? Hoewel er vele goede zaken van de Amerikanen te leren valt, de organisatie van de zorg valt daar helaas niet onder. Een viertal voorbeelden.

In 1971 introduceerde Nixon in de Verenigde Staten het principe van de ‘health maintenance organizations‘ (HMO’s). De financiering en de uitvoering van de zorg worden hierbij in één hand gehouden. De eerste-, de tweedelijnsgezondheidszorg en de preventie worden uit één bron gefinancierd. Een dergelijke financiële terugkoppelingsmechanisme moest de kosten in toom houden.

Marktwerking en HMO
In 1987 constateerde men dat ook na de invoering van de HMO’s de gezondheidszorg in toto in de Verenigde Staten kwalitatief aanzienlijk slechter en duurder was dan het Nederlandse. Sterker, het is bekend dat juist ons zorgstelsel internationaal gezien eigenlijk buitengewoon goed heeft gepresteerd wat betreft prijs-kwaliteit verhouding, lang voor de invoering van marktwerking. Desondanks is het HMO-principe met de verzekeraars in de regie, maar ook de marktwerking sterk terug te vinden in de gedachtegang van de huidige Nederlandse zorgbeleidmakers.

Verdrag verzekeraars en overheid
De arts en patiënt in de regie is waarschijnlijk één van de belangrijkste pijlers van de goede resultaten van onze zorg (Euro Health Consumer Index, EHCI 2012). Het HMO-principe wordt momenteel in Nederland ingevoerd met de verzekeraars in de regie. Een verdrag tussen verzekeraars en overheid. Waardoor de menselijke, directe betrokkenheid straks weinig tot geen rol meer speelt bij de besluitvorming. Uitwassen als gevolg hiervan zijn bekend uit de film Sicko (Michael Moore).

Subspecialisatie versus generalisatie
Ook de subspecialisatie-drang is de Atlantische Oceaan overgestoken. De steeds toenemende eis naar sub- of superspecialisatie kan eenvoudig ertoe leiden dat iedereen straks ‘superveel weet van bijna niets’. Zie dan maar nog aan de zorgvraag te voldoen, zeker bij een stijgende co-morbiditeit bij onze vergrijzende populatie. Ook van dit beleid zijn de effecten al zichtbaar bij onze voorgangers.

Verregaande subspecialisatie blijkt tot kostenverhoging dan wel sterke reductie van de beschikbaarheid te leiden. In de VS en Canada dringt de waarde van generalisten inmiddels door nu het aantal algemeen chirurgen schrikbarend is gedaald, minder aanmeldingen en steeds meer chirurgen die zich specialiseren. En ja, men verwacht dat in combinatie met de toenemende vergrijzing dit zal leiden tot een probleem met de opvang van de zorgvraag. Terwijl men daar alweer inventariseert hoe het vak van algemeen chirurg weer aantrekkelijk gemaakt kan worden, sturen we in Nederland aan tot verregaande subspecialisatie.

Zelfde effecten
Soortgelijke maatregelen elders, zullen vaak ook soortgelijke effecten hebben ook in Nederland. In tegenstelling tot sommigen suggereren, verschillen mensen, patiënten, politici, verzekeraars en ook dokters wereldwijd minder dan we denken. Ook daar worden dokters bijvoorbeeld vooral gelukkig van het snel oplossen van klinische problemen en van een prettige omgang met collega’s en patiënten.

Afbreuk psychiatrische zorg
Psychiatrie, een ander actueel onderwerp in Nederland. Tijdens zijn gouverneurschap in Californië ontmantelde Reagan het publieke psychiatrische ziekenhuissysteem. Amerikanen wijten de sterke stijging aan daklozen en incidenten door psychiatrisch verwarde mensen aan deze actie. Immers mensen met psychische problemen zullen zonder hulp het eerst buiten de boot vallen.

Evenwicht economische en kwalitatieve aspecten
Een echt samenhangend beleid met een goed evenwicht tussen economische en kwalitatieve aspecten in de gezondheidszorg kan mijns inziens het beste gevoerd worden door de overheid samen met de zorgverleners en hun patiënten. De overheid heeft in tegenstelling tot private verzekeraars helder verantwoording af te leggen aan de samenleving. En de zorgverlener aan de overheid en de patiënt. Een te groot overwicht van financieel-economische motieven tast logischerwijs zowel de beschikbaarheid als de kwaliteit van de zorg aan.

Mensonwaardig
En indien de regisseur geen zuiver maatschappelijk doel heeft dan wel niet directe persoonlijke verantwoording aflegt aan de patiënt en solidariteit in het systeem ontbreekt, leidt dit makkelijk tot mensonwaardige situaties.

Misplaatste Calimero-idee
Van ieder land zijn er goede en slechte zaken over te nemen. Het is verwonderlijk dat een koploperland in de zorgsector, zoals Nederland was, zaken overneemt, die elders notoir tot slechtere resultaten hebben geleid. Wellicht heeft hier een misplaatste Calimero-idee meegespeeld? Daar kunnen we slechts naar gissen. Gelukkig hebben we nog onze wijze spreukenboek en dat zegt beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald en voorkom zo goedkoop, duurkoop.

Bronnen:

• Actie Zorg en regeerakkoord, Blogspot, 26 november 2012
• Gesprek Nixon en Ehrlichman
• Nixon in overleg: hoe minder zorg hoe meer winst ze maken.
• Nixon vs Kennedy, Organized labor on National Health Insurance, 1971, Youtube, 1:22 t/m 1:50
• J.C.Van Es, Amerikaanse toestanden, Medisch Contact, nr. 8-20 februari 1987 – 42
• Gary St. Lawrence, Skyrocketing health care costs: Thanks President Nixon, 31 augustus 2011, BlogThe Critical Aye,
• Mirror, mirror on the wall: how the performance of the U.S. Healthcare system compares internationally, 2010 update, The Commonwealth Fund
• U.S. scores dead last again in healthcare study, 23 juni 2010, Reuters
• Arne Björn, Euro Health Consumer Index 2012, Health Consumer Powerhouse AB, 2012, ISBN 978-91-977879-9-4
• Lucas Mevius, Waar wordt een chirurg gelukkig van? Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:C1682, Over tekort aan generalisten
• Reagan afbreuk psychiatrie, United States History
• Kieke G.H. Okma, Ph.D., Theodore R. Marmor, Ph.D., and Jonathan Oberlander, Ph.D., Managed Competition for Medicare? Sobering Lessons from the Netherlands, N Engl J Med 2011; 365:287-289July 28, 2011DOI: 10.1056/NEJMp1106090
• Robert Vermeiren, De zoete smaak van solidariteit, 25 januari 2013