Standaardisatiedrift

Jim van Os
Jim van Os is voorzitter van de Divisie Hersenen van het UMC Utrecht en wil een lans breken voor behoud van betekenisvol kunnen werken in de zorg. Lees alle artikelen van Jim van Os

Er zijn grofweg twee manieren om naar gezondheid te kijken. De ene is breed en gaat uit van de hele populatie, onder de noemer van ‘publieke gezondheid’ of ‘public health’. De andere ziet een markt van ziekte, en heet ‘value-based health care’. Hoe verhouden deze twee zich tot elkaar?

Kijken naar gezondheid door de bril van public health

De levensverwachting in Nederland is behoorlijk hoog: in 2016 80,0 jaar voor mannen en 83,2 voor vrouwen. En 76 procent van de bevolking oordeelde dat hun gezondheid ‘goed’ tot ‘zeer goed’ was. Als dit het ‘resultaat’ is van de Nederlandse samenleving, doen we het dus niet slecht. Maar welke factoren dragen er het meest aan bij? Is onze lange levensverwachting mede toe te schrijven aan de Nederlandse gezondheidszorg?

Hoewel het natuurlijk waarschijnlijk is dat het fenomeen ‘gezondheidszorg’ een gedeelte van de levensverwachting kan verklaren, is deze relatie niet simpel lineair. Laten we kijken naar Italië. Dit land doet het beter qua levensverwachting: in 2016 81,0 jaar voor mannen en 85,6 voor vrouwen. Ook interessant: in 1990 was de levensverwachting in Italië gelijk aan die van Nederland (77,1 jaar) – maar sindsdien zijn ze uit elkaar gaan lopen en heeft Italië al tijden de ‘lead’, ook wat betreft zaken als suïcides en chronische depressies.

Het lijkt onwaarschijnlijk dat dit te maken heeft met betere gezondheidszorg in Italië: maar liefst 5,5 procent van de bevolking in Italië kreeg in 2016 niet de medische zorg die ze nodig hadden vanwege financiële of andere redenen, tegen 0,2% in Nederland. Begrijpelijk, gezien het feit dat we in Nederland in 2016 10,5 procent van het bruto nationaal product over hadden voor (privaat en collectief gefinancierde) gezondheidszorg, tegenover 8,9 procent in Italië. Desondanks was in 2016 77 procent van de Italianen van mening dat hun gezondheid ‘goed’ tot ‘zeer goed’ was, iets meer dan die in Nederland.

Zaken als sociale ongelijkheid, verbondenheid, lifestyle en voeding leggen de basis voor een relatief ziektevrij lang leven

Het is duidelijk dat hier krachten spelen die niet te maken hebben met gezondheidszorg per se. Dingen als lifestyle, voeding, sociale ongelijkheid, cohesie en verbondenheid, stress, positieve emoties, gen-omgeving interacties, en andere factoren. Dit is waar public health zich op richt.

Het geheel aan wetenschappelijk onderzoek rond verschillen tussen landen als Italië en Nederland kan als volgt worden samengevat: hoewel het voor een land belangrijk is om een ‘good enough’ gezondheidszorg te hebben van een bepaalde basiskwaliteit, zijn het zaken als sociale ongelijkheid, verbondenheid, lifestyle en voeding die de basis leggen voor een relatief ziektevrij lang leven. En naast gezondheidszorg per se is het met name van belang dat iedereen in dezelfde mate toegang heeft tot die gezondheidszorg. In Amerika bijvoorbeeld gaat 17 procent van het BNP naar de gezondheidszorg, maar blijven de gezondheidsindicatoren van de populatie ver achter bij die van Nederland, omdat een substantieel deel van de bevolking geen of slechte toegang heeft tot de gezondheidszorg.

Kijken naar gezondheid door de bril van ziekte

Wie in de Nederlandse gezondheidszorg werkt, merkt weinig van public health denken. Of Italianen gezonder zijn dan Nederlanders, ondanks minder investering in de gezondheidszorg, is niet aan de orde. Het is niet een ‘kwaliteit’ die ons boeit in de zorg. Maar wat dan wel?

Voor ons is met stip de grote kwaliteitskwestie niet het verschil tussen land A en land B, maar het verschil in het ziektebeloop tussen patiënt A en patiënt B, die worden behandeld door respectievelijk dokter X en dokter Y. Hoewel deze verschillen in de Nederlandse gezondheidszorg, waar uniform hoogopgeleide behandelaars uniform kwalitatief hoogstaande behandelingen uitvoeren, voor 95 procent worden veroorzaakt door verschillen tussen patiënt A en patiënt B, worden ze geïnterpreteerd als verschillen in ‘behandelresultaat’ – en dus ‘kwaliteit’ – tussen dokter X en dokter Y.  Deze gedachte past natuurlijk goed bij het consumentisme en de ideologie van de marktwerking in de zorg – dus never mind dat het conceptueel en statistisch niet klopt. Een kleine denkfout – maar met grote gevolgen.

Verschil in ziektebeloop is niet hetzelfde als verschil in behandelresultaat

Want onder invloed van managementtheorieën onder de marktwerking is de gedachte ontstaan dat verschillen in ziektebeloop tussen patiënten, verkeerd geïnterpreteerd als verschillen in ‘behandelresultaat’ tussen behandelaars, in feite levensgevaarlijk zijn. Concurrentie-economen van de Harvard Business School hebben dit gevaar breed onder de aandacht gebracht en beleidsmakers, patiëntenfederaties en wetenschappelijke beroepsverenigingen overtuigd van het ‘black box’ variatiegevaar.

De remedie: neutralisatie van variatie via de methode van standaardisatie.

Standaardisatie als wapen tegen uitkomstvariatie

Om het variatiegevaar in kaart te brengen en te lijf te gaan springen in Nederland de medische uitkomstregistraties als paddenstoelen uit de grond. Iedere zichzelf respecterende medisch-wetenschappelijke beroepsvereniging begint met nationale uitkomstregistraties. Datakerkhoven van onbekende maar gevreesd moet worden slechte kwaliteit, niet gevalideerd en zonder een duidelijk idee welke vragen met deze registraties überhaupt beantwoord zouden moeten c.q. kunnen worden. De onuitgesproken en onberedeneerde gedachte is dat er standaardisatie moet zijn tussen behandelaars, want alleen zo weten we zeker dat er in Nederland nooit een patiënt zal zijn die minder krijgt dan het beste ‘behandelresultaat’.

Uitkomstvariatie is behandelresultaatvariatie – stellen ook ZiN en VWS in het verlangen om tegen 2022 maar liefst 50 procent van de uitkomstvariatie gestandaardiseerd vastgelegd te hebben in een nationaal ICHOM-datakerkhof. De consument moet altijd het allerbeste kunnen kiezen: hij is dankzij registratie-standaardisatie ‘in regie’.

Gaat de levensverwachting omhoog wanneer alle zorg wordt gestandaardiseerd?

Als deze kwestie zo belangrijk was en het tegen 2022 allemaal gepiept moet zijn, zou je denken dat men de moeite had genomen om te kijken wat het effect is van bestrijden van geregistreerde verschillen tussen dokters en instellingen. Gaat de levensverwachting en het levensgeluk van de Nederlandse bevolking omhoog als alle dokters, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, psychotherapeuten en geestelijk verzorgenden met het nationale ICHOM-datakerkhof worden gestandaardiseerd tot de norm?

Het antwoord is: nee, dit is niet echt onderzocht. Maar het is wel uiterst onwaarschijnlijk. Gezien het feit dat 95 procent van de uitkomstverschillen in de zorg terug te voeren zijn op verschillen tussen patiënten en niet op verschillen tussen behandelaars, is er weinig reden om aan te nemen dat standaardisatie van de behandelaars impact gaat hebben. Het is nou eenmaal zo dat veel meer beter worden van ziekte kan worden toegeschreven aan of je een behandeling krijgt (het behandeleffect: is bij ziekte een evidence-based behandeling beter dan geen behandeling?) dan aan hoe je die behandeling krijgt (het dokter-effect: dient dokter A de evidence-based behandeling beter toe dan dokter B?). Met andere woorden: je kunt voorspellen dat de impact van het dokter-effect in de Nederlandse gezondheidszorg, waar goed opgeleide mensen nou eenmaal uitstekende behandelingen aanbieden, een minimale impact zal hebben op dingen als levensverwachting en levensgeluk van de populatie. Het zet geen zoden aan de dijk.

Waarom zou het beter zijn wanneer patiënten ‘in regie’ zijn?

Maar laat het hier nou niet om gaan. Voorstanders van de ICHOM datakerkhoven stellen dat ‘je van elkaar gaat leren’, dat ‘patiënten beter kunnen kiezen’ en ‘in regie’ gaan zijn. Maar waarom dat zo zou zijn is onduidelijk. Intervisie binnen een groep chirurgen in een instelling heeft zin, want je kent elkaar goed en kunt praktijkvariatie interpreteren. Van je eigen dokter horen dat je bloedwaarden beter of slechter zijn is ook fijn en nuttig om met elkaar de volgende stap te bepalen. Maar staren naar geregistreerde verschillen tussen instelling X en instelling Y, die statistisch gezien in eerste instantie te maken hebben met sociaaleconomische en regionale gezondheidsverschillen tussen patiënten en een reeks van selectiefactoren in de zorg, dragen zelden bij aan de populatievolksgezondheid, of een betere keuzemogelijkheid. Veel te makkelijk wordt gesproken van ‘casemix’ variabelen die men zou kunnen gebruiken om dit glad te strijken; in de praktijk zijn die incompleet en van slechte kwaliteit. Kun je weinig mee beginnen – voor wie iets van data begrijpt.

Gevolgen van de standaardisatiedrift in de Nederlandse zorg

De standaardisatiedruk in de zorg blijft niet zonder gevolgen. Want werken in de Nederlandse zorg betekent dagelijks de verplichting voelen om je te conformeren aan de standaard. De eigen persoon en creativiteit dienen te worden onderdrukt. Handelen in het kader van kwaliteit en veiligheid is er om van buitenaf gestandaardiseerd te worden opgelegd en gecontroleerd, niet om van binnen creatief in te richten, in rijke variatie en vanuit motivatie door eigenaarschap. Het lijkt erop dat we werkelijk geloven dat door dingen te registreren de gezondheid van de Nederlandse populatie beter wordt – waarom anders er zoveel kostbaar zorggeld voor opzij zetten?

In werkelijkheid betekent registreren, volgens standaard psychologische theorie, reduceren, afschuiven en uitstellen. De druk om het gedrag in ‘compliance’ met de standaard te laten zijn onderdrukt onze natuurlijke neiging om zich intuïtief en nieuwsgierig op te stellen en gezondheidsvraagstukken van patiënten relationeel aan te vliegen.

Het lijkt erop dat we werkelijk geloven dat door dingen te registreren de gezondheid van de Nederlandse populatie beter wordt

Kortom: als je er van een beetje afstand naar kijkt, lijkt het alsof we per se bezig willen zijn met op heel drukke wijze in blinde kringetjes te draaien. In een orgie van solipsistische zinloosheid. Much ado about nothing. Het gaat uitstekend met de nationale gezondheid en de nationale gezondheidszorg. En ja, het kan natuurlijk altijd beter. Als we het bijvoorbeeld net zo goed zouden willen hebben als in Italië lijkt het vooral nuttig om te kijken naar lifestyle, toegang tot de zorg en een rationeel zorgstelsel. In plaats daarvan werd besloten om honderden miljoenen – en in de toekomst waarschijnlijk miljarden – te pompen in een bizar systeem van algehele standaardisatie van medewerkers in de zorg, gebaseerd op een onbewezen en in essentie vaag idee van concurrentie-economen van de Harvard Business school – en zonder effect op nationale indicatoren van levensgeluk en levensverwachting.

Het resultaat van een weinig overtuigende politieke ideologie dat een eeuwenoud systeem van zinvolle en zingevende interacties rond ziekte en gezondheid moet worden ondergebracht in een krampachtige standaardisatiebeweging richting de markt.

Wat zou een goede ingreep kunnen zijn om het tij te keren? Mijn suggestie: kijken naar de Italianen. Als geen ander hebben die de vaardigheid om het leven, ondanks een barrage van slechte politieke ideeën en disfunctionele instituten, met levenskunst tegemoet te treden. Laten we een paar miljard investeren om het geheim daarvan te vinden en vervolgens radicaal toe te passen. Een langer en gelukkiger leven zal het behandelresultaat zijn, geregistreerd in de Nederlandse levensverwachting.

30 Reacties Reageer zelf

  1. G. Vos
    Geplaatst op 5 november 2018 om 10:18 | Permalink

    Zolang de gezondheidszorg, onder druk van zorgverzekeraars, inspectie, accreditaties, keurmerken, uitkomstregistraties en andere perfide invloeden steeds meer moet opereren als een blinde, in zichzelf gekeerde standaardisatiemachine zal de kwaliteit en veiligheid evenredig naar beneden kelderen. Mooi om het public health perspectief erbij te betrekken, dat doet de waanzin waar we met ons allen in terecht zijn gekomen goed uitkomen.

  2. Lisa Naber
    Geplaatst op 5 november 2018 om 11:54 | Permalink

    Hier een goed stuk van Richard Smith van BMJ die met zoveel woorden hetzelfde zegt: https://blogs.bmj.com/bmj/2018/10/23/richard-smith-the-hegemony-of-health-people/

  3. Jeroen Muller
    Geplaatst op 5 november 2018 om 20:45 | Permalink

    Beste Jim,

    stel ik heb een ernstige vorm van kanker. Ik kan kiezen tussen een arts die de laatste inzichten van de wetenschap gebruikt, die vastgelegd zijn in richtlijnen en standaarden met een overlevingskans van 60% of een arts die iets doet dat niet bewezen effectief is, zeg maar een beetje trial and error. Ik ben een van de duizend patiënten. Het kan best zijn dat gemiddeld mijn behandeling geen significante afwijking geeft van de grote getallen, want we weten natuurlijk als wetenschappers dat alles “een regressie naar het gemiddelde is”. Maar voor mij persoonlijk heb ik te maken met iemand die gewoon zijn vak niet verstaat. Zou jouw verhaal voor mij persoonlijk dan niet heel erg fout uitvallen? Ik ga namelijk gewoon dood of ik moet hopen dat ik tot de groep behoord die spontaan hersteld, maar volgens jouw verhaal maakt therapeuten variatie gewoon niet uit. Therapie geven is een vak en geen willekeur. Je doet het goed of niet goed. En ja, goed behandelen is nog geen reden voor succes. Maar ik hoop toch echt dat we in staat zijn om goede en slechte therapeuten van elkaar te onderscheiden. In jouw verhaal hoor ik dat helemaal niet…..transparantie is volgens jou niet nodig. Of wel…..ik hoop dat je het tegendeel bewijst. Goochelen met grote getallen en ingewikkelde experimentele designs zijn voor patiënten totaal niet van belang. Wat wel van belang is dat ik weet dat ik een dokter krijgt die bewezen effectief is. 30 a 40% volgt een richtlijn, dus de rest niet. Hiermee is de kans op herstel beperkt, zowel qua ziekte als qua maatschappelijk herstel. Ik begrijp je echt niet, maar hoop dat je het mij nog een keer wilt uitleggen. Collegiale groet, Jeroen

  4. Jim van Os Jim van Os
    Geplaatst op 6 november 2018 om 10:18 | Permalink

    Beste Jeroen, met dank voor deze reactie, ook omdat het goed illustreert wat ik bedoel, in de zin van de kloof die gaapt tussen de managementwereld enerzijds en de werkvloer van de hulpverlening en de wetenschap anderzijds.

    1. Je gaat, zoals gebruikelijk in dit soort reacties, niet in op mijn argument dat de data die jij wil gebruiken om “goede” van “slechte” hulpverleners te onderscheiden, niets zeggen over behandelaarsverschillen maar des te meer over patiëntverschillen. Met andere woorden: de data zijn onbruikbaar voor kwaliteitsassessment.

    2. Je gaat ook niet in op mijn zorgen dat de kwaliteit van de data, zeker data als landelijke ROM-registratie in de GGZ, de kwaliteitsstatus heeft van junk.

    3. Je ziet een wereld die wordt bevolkt door “goede” en “slechte” therapeuten. Alleen: waar zitten die dan? Aangezien het leeuwendeel van de GGZ-hulpverleners werkt bij een van de grote GGZ-instellingen zoals Arkin, neem ik aan dat ze daar zitten? Maar hier ben je het vast niet mee eens – ik neem aan dat jij, net zoals ik dat doe voor de medewerkers van het UMC Utrecht, je hand in het vuur steekt voor de kwaliteit van de medewerkers van Arkin. Of bedoel je dan dat ze zitten in de kleinschalige GGZ van hulpverleners die het niet langer uithouden bij de bureaucratische grote GGZ-instellingen en voor zichzelf zijn begonnen? Ik denk het niet, want dit zijn juist de zeer gemotiveerde hulpverleners die het bovendien moeten hebben van mond-op-mond reclame om klanten te krijgen. Deug je niet, dan lig je er uit. Of bedoel je dan misschien die 0.01% van de hulpverleners die echt incompetent zijn, en waarvan er hoogstwaarschijnlijk ook een paar in Nederland zitten? OK – ze bestaan, maar moeten we daarvoor een systeem van landelijke registratie van ROM-metingen gaan opzetten, à raison van 30 miljoen euro per jaar, hetgeen junkdata genereert waarmee je over de kwaliteit van hulpverleners niets kan zeggen? Nee? Maar waarom dan wel die data verzamelen, Jeroen?

    4. Ook de wetenschappelijke literatuur ondersteunt het idee niet dat er “goede” en “slechte” therapeuten zouden zijn. Waar het vooral om gaat is of er een “klik” ontstaat tussen hulpvrager en hulpverlener, en dat heef niet alleen te maken met eigenschappen van de hulpverlener, maar ook van de hulpvrager. Het gaat om de interactie. Dat weet je zelf als psycholoog toch ook wel?

    5. Je idee dat een goede hulpverlener een hulpverlener is die slaafs de richtlijnen uitvoert staat haaks op de wetenschappelijke literatuur die laat zien dat vrijwel alle behandelingen werken voor vrijwel alle stoornissen, mits relationeel uitgevoerd. Het gaat niet om de technische ingrediënten, het gaat er om met een voor de persoon bevatbare verandertheorie en verklaringsmodel te werken, zodanig dat er een relatie ontstaat, die de persoon motiveert om veranderingen op te pakken waar hij ambigu tegenover staat. Niet meer en niet minder. Het discours over richtlijnen volgen alsof dat kwaliteit garandeert is misleidend en leidt af van het feit dat de GGZ gaat over veranderingen binnen de cruciale context van relaties en verbinding. Zie ons artikel hierover dat binnenkort verschijn t in World Psychiatry (van Os et al., 2018).

    In conclusie, het onnodig bang maken van mensen met het gevaar van “slechte” en “goede” hulpverleners, en de idee dat dat allemaal weggestandaardiseerd moet worden met het geweld van brute junkdataverzamelingen is misleidend, niet wetenschappelijk en draagt vooral op geen enkele wijze bij aan betere kwaliteit. Eerder het tegenovergestelde. Laten we ons bevrijden van de consumentistische marktideologie die de zorg gegijzeld houdt.

    Referenties:
    van Os, J., Guloksuz, S., Vijn, T. W., Hafkenscheid , A. & Delespaul, P. (2018). The diagnosis-evidence-based group-level symptom-reduction model as the organizing principle for mental health care: time for change? World Psychiatry in press.

  5. Joep Scholten
    Geplaatst op 6 november 2018 om 14:34 | Permalink

    Diep in mijn geheugen staat het gesprek met een jonge huisarts en hij vertelde het met een zekere schroom: In het weekend had hij weer zo’n geval onder ogen gehad.
    Een patiënt van een huisarts uit een dorp vijf kilometer verderop die totaal verkeerd behandeld was.

    Die oude huisarts (altijd keurig in witte jas gehuld hoewel dat gebruik toen al tanende was) had er patent op. Sloeg vaker zowel diagnostisch als therapeutisch de plank mis. Zo belandde zo’n patiënt tijdens het weekend als spoedgeval bij de weekenddokter.

    Het gekke was, wist die jonge arts mij te vertellen, dat al die patiënten altijd lovend waren over hun huisarts.

    ‘Hoe kaart je die miskleunen aan bij je collega? Tenslotte krijgen jouw patiënten in het weekend ook met hem te maken?’ vroeg ik de jonge huisarts. Tja, daar sneed ik een erg teer punt aan.

    Wat is kwaliteit? Is de tevredenheid van de patiënt het enig zalig makende criterium? En hoe zit dat met dat percentage van 0,01% van incompetentie? Als dat waar is, zou je zo maar vrolijk kunnen worden.

    Waar we elkaar helemaal in kunnen vinden, is de zorg over breed uitwaaierende gekte van alles in tabellen en protocollen te willen stoppen. Al heel lang is me duidelijk dat de verlokking daarvan vooral ligt in de veilige zuil die het zomaar ook is. Want gaat er iets fout, kun je aan de afgeturfde formulieren laten zien dat de schuld niet bij jou ligt.

    Wordt het niet eens tijd dat artsen standaard bij elkaar spreekuren meemaken. Er naast zitten, luisteren en kijken naar hoe goed dat gesprek gaat. Of juist niet. Daarbij hoort vanzelfsprekend dat je achteraf elkaar durft te complimenteren, maar ook een genadeloze spiegel voorhoudt als daar aanleiding voor is.

  6. Jim van Os Jim van Os
    Geplaatst op 6 november 2018 om 14:50 | Permalink

    Helemaal eens, dat heet intervisie en is een van de betere kwaliteitseisen in de zorg.

  7. Bauke Koekkoek
    Geplaatst op 7 november 2018 om 17:37 | Permalink

    Jim, wat is de bron voor die 95% uitkomstvariatie verklaard door patientfactoren?

  8. Robert Mouton
    Geplaatst op 7 november 2018 om 18:28 | Permalink

    Het is volgens mij nog een slagje erger. Er wordt nu aangestuurd op uitkomstfinanciering (Nza), waardoor het motief van de zorgverlener verplaatst wordt van zorg (inspanning zonder voorwaarden) naar behalen van gezondheidswinst. Een volgende stap is dan om niet meer over gezondheidswinst maar over vermeerdering van de patiëntwaarde te spreken. Dat klinkt nog goed. Tot je de definitie van de Harvard professor die hier de goeroe van is (Porter) tot je door laat dringen: patiëntwaarde = resultaat gedeeld door kosten. Volgens hem dus. Dit is geen opmaat meer voor voorwaarden: dit is één grote voorwaarde. Het vergt bovendien een onuitputtelijke meetmachinerie en resulteert in prikkels de zorg onwaardig: niet meetbare resultaten worden genegeerd, moeilijke gevallen zullen worden geweerd en kostenoverwegingen gaan een hoofdrol spelen: niet alleen achteraf, maar juist vooraf. Niet alleen bij de zorgverlener, maar voornamelijk bij zijn controleurs (inkopers, tariefstellers). Welke kwaliteit wordt dan eigenlijk nog gemeten? De vraag die gesteld moet worden is waar de professionele verantwoordelijkheid dadelijk nog ligt.

  9. Jim van Os Jim van Os
    Geplaatst op 7 november 2018 om 19:29 | Permalink

    Ha die Bauke!

    Veel mensen vinden het moeilijk om conceptueel onderscheid te maken tussen het effect van behandeling (behandelingseffect) en het effect van hoe je de behandeling krijgt (behandelaarseffect).

    Dat laatste is waar de zorgverzekeraars naar op zoek zijn en waar – volgens hen – de nationale SBG-dataverzameling uitkomst zou gaan bieden.

    De vraag is dus welke deel van de uitkomstvariantie in de GGZ, als gemeten door SBG met ROM-symptoomreductie, is toe te schrijven aan verschillen tussen behandelaars. Gelukkig is hier een uitgebreide literatuur over, die vaststelt dat dit 3 tot 7% is – en dat in gecontroleerde omstandigheden (Baldwin and Imel, 2013). In de praktijk van de GGZ ligt het dichter bij 2-3%, denk ik. En de rest zijn patiëntfactoren waarmee ik bedoel: ziektefactoren, sociaaleconomische gezondheidsverschillen tussen patiënten, regionale sociaaleconomische verschillen, selectiefactoren en een zeer aanzienlijke meetfout.

    Waar het om gaat is dat iemand die verstand van data heeft weet dat je uit de incomplete en onbetrouwbare data van SBG onmogelijk een therapist-effect kan destilleren.

    Nu weet ik dat jij een voorstander bent van de nationale SBG dataverzameling omdat je hieruit volgens jou kwaliteitsverschillen tussen behandelaars zou kunnen destilleren. En dat je behandelaars in heel het land op basis hiervan verschillend zou kunnen gaan belonen.

    Ben erg benieuwd naar hoe je dat denkt te gaan doen! Een hele verantwoordelijkheid, lijkt me. Hoor het graag.

    Baldwin, S. A. & Imel, Z. E. (2013). Therapist effects: Findings and methods. In Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed.), (ed. M. J. Lambert), pp. 258–297. Wiley & Sons: Hoboken, NJ.

  10. Jedidja Fortuijn
    Geplaatst op 7 november 2018 om 22:06 | Permalink

    Beste Jim,

    Hartelijk dank voor deze stevig onderbouwde column en reacties. Wat me opvalt en teleurstelt, is dat je inhoudelijke argumenten niet leiden tot andere politiek (bij overheid, ZN, zorgverzekeraars etc). Hoe kan dat toch? Komt het niet vooral doordat er een andere ideologie aan ten grondslag ligt? Moeten dokters dan ook de politiek ingaan?

    Met vriendelijke groet,
    Een zoekende aios

  11. Jim van Os Jim van Os
    Geplaatst op 7 november 2018 om 22:30 | Permalink

    Beste Jedidja,

    Ben dankbaar voor je vraag en observatie – heb inderdaad het gevoel dat je als arts een soort politicus moet worden omdat je anders je vak niet meer kan uitoefenen. Maar het is een ongelijke strijd – wij moeten het tussendoor doen en ondertussen gooit VWS/Zorginstituut Nederland de ene maatregel na de andere de ether in: het engelse zorgcluster model (niet valide, niet werkend, bureaucratie in de hand werkend), de gereguleerde marktwerking die moet gaan werken no matter what (in de woorden van Marcel Levi: een Flop), SBG-ROM (sturen op random getallen die we “kwaliteit” moeten noemen), etc etc.

    Je houdt je hart vast over waar dit naar toe gaat.

    Dus zet door als zoekende aios – we hebben je nodig!

    Greetz Jim

  12. Bauke Koekkoek
    Geplaatst op 7 november 2018 om 22:49 | Permalink

    Beste Jim,

    Ik trek uit het werk van Imel e.a. toch heel andere conclusies. Imel zelf trouwens ook. Een voorbeeldje: “Therapists vary in their effectiveness: Some therapists consistently achieve better outcomes with their clients than do other therapists, in clinical trials and in practice.” (http://societyforpsychotherapy.org/what-do-we-know-about-psychotherapy-and-what-is-there-left-to-debate/). Ik was en ben dus verbaasd over je 95%-uitspraak, net als over het benoemen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen en selectiefactoren als ‘patientfactoren’.

    Helemaal verbaasd natuurlijk over je laatste twee alinea’s waarin je meer over me weet dan ikzelf. Ik vroeg om je bron, niet om een stroman-argumentatie over SBG. De standpunten en doelen die je me (ten onrechte) toeschrijft leiden af van de feiten. De persoon van de behandelaar doet er wel degelijk toe – dat zien we in het werk van Imel en anderen, merken we op de werkvloer en horen we heel vaak van clienten en ervaringsdeskundigen (o.a op PsychoseNet :-).

  13. Jim van Os Jim van Os
    Geplaatst op 7 november 2018 om 23:11 | Permalink

    Amice,

    Nee je trekt geen andere conclusie, als ik zo vrij mag zijn, want de kwantitatieve conclusie van Baldwin & Imel is dat 3-7% van de uitkomstvariatie is terug te voeren op het therapist effect. En laat dat nou het percentage zijn dat SBG uit de nationale ROM data wil halen. Dus hoe zou dat moeten, is (nogmaals) mijn vraag? Zijn we het eens over deze kwantitatieve conclusie of niet?

    Ik ga hier extra op in omdat deze hele discussie, dit zal je toch echt opgevallen zijn, gaat over de massale dataverzamelingen die worden georganiseerd in de gezondheidszorg, op basis waarvan men kwantitatieve conclusies wil trekken en waaraan men monetaire consequenties wil verbinden.

    Niet niks dus, als het ware.

    Het is een kwantitatieve discussie en we hebben het over een signaal van 3-7% in de totale variantie van zorguitkomsten – die bovendien nog eens zo onbetrouwbaar zijn door meetfouten dat ze de status van junkdata hebben – stelt ook de Algemene Rekenkamer met zoveel woorden.

    En waar ik je voorkeur vandaan haal? Hier een citaat uit eerder werk van mij en Anton Hafkenscheid in de Psycholoog waarin we reageerden op een gerefereerde uitlating van jezelf (things said on the internet leave a trace so be prepared to defend them – referentie hieronder):

    “Collega’s en organisaties die het heersende ROM-systeem hebben omarmd zien ROM als middel bij uitstek om de ‘black box van de GGZ’ te openen. Benchmarken op basis van ROM-scores zou er toe leiden dat inzicht wordt verkregen in “hoe het beter kan door bij anderen af te kijken hoe ze goede resultaten boeken”, waarbij die opgedane kennis kan worden gebruikt om eigen resultaten te verbeteren (De Beurs, 2017a). Deze pleitbezorgers en voorstanders van het opgelegde ROM-systeem zetten hun argumenten graag kracht bij door nogal klakkeloze vergelijkingen te trekken met de somatische geneeskunde en met het onderwijs. Onder andere in de discussie die in Medisch Contact volgde op het eerder genoemde stuk van Westert (2017) worden deze sectoren de GGZ ten voorbeeld gesteld: daar zou over uitkomstindicatoren tenminste niet zo moeilijk worden gedaan. In genoemde discussie haalt Koekkoek (2017), lector GGZ aan de Hogeschool Arnhem en Nijmegen (HAN), instemmend de ranglijsten aan, waarmee dagblad Trouw jaarlijks de verschillen in slagingspercentages en gemiddelde schoolcijfers tussen scholen in het voortgezet onderwijs per provincie presenteerde. Deze overzichten gaven stakeholders -aankomende leerlingen, hun ouders, de onderwijsinspectie en de vergeleken onderwijsinstellingen zelf- de gelegenheid om hun keuzes te bepalen (ouders en aankomende leerlingen) en beleidsmaatregelen (inspectie, besturen: de bekende ‘verbetertrajecten’) voor te bereiden en door te voeren. Koekkoek vermeldt niet dat Trouw in 2012 stopte met deze ‘Schoolprestaties’, zoals de jaarlijkse overzichten van rapportcijfers in het voortgezet onderwijs werden genoemd. De ranglijsten waren namelijk zeer controversieel. Tegenstanders benadrukten dat de vergelijking van schoolprestaties tussen verschillende onderwijsinstellingen zinloos is zonder de context in acht te nemen. Een middelbare school met veel allochtone leerlingen uit achterstandsgezinnen met laag opgeleide ouders staat in schoolprestaties a priori op achterstand ten opzichte van een middelbare school met veel autochtone kinderen uit welgestelde gezinnen met hoog opgeleide ouders. Vergelijkbaar met Koekkoek in zijn verdediging van de huidige nationale ROM bleven de voorstanders van de ranglijsten binnen de onderwijssector volhouden dat critici die de eerlijkheid van de vergelijking tussen onderwijsinstellingen in twijfel trokken zich wilden onttrekken aan hun maatschappelijke verantwoordingsplicht. Hoe het ook zij: de vergelijking die Koekkoek trekt tussen het huidige nationale ROM-systeem met Trouw Schoolprestaties gaat inhoudelijk mank. Rapportcijfers en slagingspercentages zijn onmiskenbaar duidelijke indicatoren waarmee geleverde prestaties in elk geval objectief kunnen worden vergeleken, nog los van de vraag hoe eerlijk of zinvol deze prestatievergelijkingen zijn. Datzelfde geldt voor andere psychologische variabelen zoals IQ-scores. De Jong, Tiemens & Verbraak (2017) halen eveneens ongelukkige voorbeelden aan ter ondersteuning van benchmarken in de GGZ: percentages patiënten met overmatig middelengebruik of percentages sterfte na maagkankeroperaties zijn ondubbelzinnig telbaar en daarmee onvergelijkbaar met percentages verbeterde of verslechterde patiënten, vastgesteld aan de hand van scoreveranderingen op ROM-instrumenten. ROM-scores op (meestal) zelfrapportagelijsten verwijzen vrijwel nooit naar objectieve prestaties, maar representeren niet meer en niet minder dan eigen belevingen van die prestaties. Benchmarken op basis van opinie of gevoelens is uitermate riskant. In de onderwijssector zouden maar weinigen bijvoorbeeld genoegen willen nemen met een benchmark die tot stand is gekomen met een vragenlijst waarin leerlingen zelf mogen aangeven hoe goed ze zijn in schoolvakken zoals wiskunde, in plaats van te benchmarken op ‘harde’ rapportcijfers voor dat vak. En in de somatische geneeskunde verlaten diabetologen zich toch liever op gemiddelde bloedsuikerspiegels (HbA1c) die met laboratoriumonderzoek zijn bepaald dan door patiënten hun bloedsuikerspiegels te laten schatten op basis van hoe moe of fit zij zich voelen. Daarmee is geenszins gezegd dat de beleving van de patiënt er niet toe zou doen.
    Zelfrapportagelijsten zijn bij uitstek geschikt om belevingen (subjectiviteit) te objectiveren. Met ‘objectiveren’wordt slechts bedoeld het ‘gestandaardiseerd vastleggen in scores’. Deze beperkte betekenis mag niet worden verward met het blootleggen van ‘een objectieve (dus niet vertekende) werkelijkheid’ (zie voor een uitgebreidere bespreking: Hafkenscheid & Van Os, 2016)
    Zelfrapportagelijsten leggen de werkelijkheid niet bloot, maar zijn constructies van die werkelijkheid: constructies van degenen die de items en antwoordalternatieven hebben ontworpen, en van de degenen die de vragenlijst invullen. Respondenten geven hun eigen interpretaties en kleur aan formuleringen aan vragen naar bijvoorbeeld de mate waarin hun huwelijksleven vervuld is. Niet de beleving van de patiënt staat bij de vragenlijstmethode ter discussie, maar wel de wijze waarop voorstanders van de nationaal verplichte ROM vragenlijstscores interpreteren alsof het laboratoriumwaarden zijn. Degenen die beweren dat ROM-metingen “de black box van de GGZ openen” vallen wat ons betreft ten prooi aan een bedenkelijke vorm van naïef empirisme: de aanname dat de dingen zijn zoals men ze in eerste instantie waarneemt.”

    Koekkoek, B. (2017). Reacties, 3 april 2017, https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/protesterende-psychiaters-maken-karikatuur-van-rom.htm

  14. Eeken van Hans
    Geplaatst op 8 november 2018 om 09:02 | Permalink

    Geachte heer Van Os,

    Zoals u wellicht weet ben ik slechts een eenvoudige ervaringswerker.

    Ooit heb ik de HAVO gedaan en daarna heb ik het tot gezel-meubelmaker geschopt.
    Verder bleek het leven voor mij een harde leerschool, wat tot een ontwrichtende crisis leidde en een periode van ernstig psychisch lijden en substantieel rolverlies met zich meebracht.

    Inmiddels ben ik 20 jaar in herstel.
    Als ik bovenstaande blog lees overvalt mij de gedachte, ‘wat is hier voor de leefwereld relevant aan?’

    Verder kan ik u vanuit mijn praktijk verzekeren dat er wel degelijke goede en minder goede meubelmakers zijn, maar ook goede en minder goede behandelaars.

    Ik had de mazzel op het juiste moment een hele goede therapeute te treffen, die samen met mij de basis voor mijn herstel legde…

    Met vriendelijke groet,

    Hans van Eeken

  15. Jim van Os Jim van Os
    Geplaatst op 8 november 2018 om 11:33 | Permalink

    Helemaal eens: wat heeft een nationaal datakerkhof waarin met een getal wordt uitgedrukt wat de gemiddelde symptoombestrijdingsscore is van een instelling (niet een therapeut, want op dat niveau zijn de data niet beschikbaar – en kan ook niet qua privacy) te maken met de leefwereld van iemand die hulp zoekt?

    De persoon die je uiteindelijk zo goed geholpen heeft (maar die door een andere cliënt als waardeloos beschouwd wordt – ook dat is een ervaringsfeit, het gaat om de klik tussen twee personen, DE goede hulpverlener bestaat niet) had je in ieder geval nooit via de Stichting Benchmark GGZ kunnen vinden.

    Greetz Jim

  16. Eeken van Hans
    Geplaatst op 8 november 2018 om 11:52 | Permalink

    Geachte heer Van Os,

    Eerlijk gezegd bewonder ik de wijze waarop u ieder debat naar uw hand weet te zetten.
    Heel slim!
    De vraag echter, is wat dit soort manipuatie u en ons oplevert…

    Met vriendelijke groet,

    Hans van Eeken

  17. Bauke Koekkoek
    Geplaatst op 8 november 2018 om 12:21 | Permalink

    Beste Jim,

    Het is me zeker niet ontgaan dat de context van jouw 95%-opmerking de ROM/SBG-discussie is. Ik hoop dat het jou ook niet ontgaan is dat ik me niet meer in meng in die ‘discussie’ – die zit namelijk helemaal vast. Dat komt mede omdat we over verschillende zaken praten, waarbij ik (o.a. op de Medisch Contact-site, zoals door jou genoemd) doel op de noodzaak van meer transparantie in de GGZ, en me erger aan de massieve weerstand daartegen. Dat ik daarmee ‘een voorstander’ ben van exact die wijze van meten, is voor jouw rekening. Ik voel me dan ook niet genoodzaakt je vraag te beantwoorden, wel om de weerstand tegen meer inzicht in GGZ-processen te blijven problematiseren. Het is jammer dat we elkaar daarin niet vinden want volgens mij achten we het beiden (met vele anderen) belangrijk dat andere methoden en variabelen meer aandacht krijgen.

    Terug naar mijn vraag: de kwantitatieve omvang van de invloed van de behandelaar. De literatuur daarover is m.i. inconclusive en sinds Bergin en Garfield’s 6e editie (2013) is er nog het nodige over geschreven. Vóór die tijd (2007) concludeerden dezelfde auteurs in een grote studie over de alliantie: “The results indicated that therapist variability in the alliance predicted outcome, whereas patient variability in the alliance was unrelated to outcome.” Ik zeg daarmee niet dat dit artikel dan ‘waar’ of ‘juist’ is, ik zeg alleen dat de 95% invloed van patientfactoren die jij noemt op zijn minst te bediscussiëren valt.

    Dat laatste, zaken met elkaar bediscussiëren en het respectvol verkennen van elkaars standpunten, kan resulteren in meer valide kennis voor beter beleid.

  18. Lisa Naber
    Geplaatst op 8 november 2018 om 15:37 | Permalink

    Ik zie de “manipulatie” niet, Hans van Eerken – zoals je het schrijft lijken jullie het juist met elkaar eens te zijn, althans zo lees ik het…

  19. Lisa Naber
    Geplaatst op 8 november 2018 om 16:10 | Permalink

    En @Bauke Koekoek: ik denk dat de pijn zit in het blijkbaar regelmatig opduiken in discussies over wat zinnig en valide meten is in de ggz om het punt te maken dat er “massieve weerstand” zou zijn (is dat zo?). Ander thema, andere discussie.

    Verder kan het therapist effect groter of kleiner zijn, de vraag blijft onverminderd hoe je het uit die symptoomscores gaat halen.

  20. Hermanda
    Geplaatst op 8 november 2018 om 16:32 | Permalink

    Ha ha, over manipulatie gesproken: Hans van Eeken is de persoon die zich in de sociale media en daarbuiten de afgelopen jaren op de meest luide wijze positief heeft uitgelaten over SGB-ROM dataverzamelingen. Dit omdat het volgens hem eindelijk “transparantie” zou gaan bieden in de “black box” van de GGZ. En als er dan een discussie ontstaat over de validiteit van deze methode gaan klagen als “eenvoudige ervaringswerker” dat het niet aansluit bij zijn “leefwereld” lijkt me het summum van manipulatie. Please Hans.

  21. Eeken van Hans
    Geplaatst op 8 november 2018 om 18:55 | Permalink
  22. Wanne van Dorst
    Geplaatst op 8 november 2018 om 19:56 | Permalink

    In Italië eten ze meer knoflook en bakken ze meer in olijfolie.

  23. K. van Andel
    Geplaatst op 8 november 2018 om 22:09 | Permalink

    Met interesse heb ik, op advies van boze kwartiermaker van Eeken, zijn link gelezen.
    Om te beginnen: dit is een ” discussie” tussen iemand die de materie beheerst, en iemand die gezel-meubelmaker is.
    Van Eeken beroept zich op het feit ” dat hij ervaringsdeskundige is” .
    Hierin staat hij natuurlijk niet alleen, en met alle respect, om je vervolgens op te werpen als ” patient advocaat” lijkt het mij logisch dat je meer inbrengt dan alleen het feit dat je “ervaringsdeskundige” bent, en ” zelf meegemaakt te hebben” dat…….

    Dat gezegd hebbende, laat ons kijken naar de inhoud.

    1 ” als een troep hongerige wolven” :

    dit is een eenzijdige en subjectieve benadering. Een mening.

    2 ” Ook heb ik het voorrecht gehad om binnen ons buro herstel en in de herstelwerkgroepende talloze verhalen aan te mogen horen van cliënten die vertelden van hun wanhoop, hetniet of nauwelijks gehoord en gezien worden door zorgprofessionals”

    Idem. Een N=1 verhaal. Belangrijk, maar er zijn in NL vele miljoenen clienten.
    Van Eeken heeft niet het alleenrecht op belangrijkheid. Hij claimt dat wel.

    3 ” De afgelopen drie jaar kwam, ondersteund door Twitter en Linked in, vanuit mijn steedsverder uitdijende netwerk van collega-ervaringswerkers, zorgprofessionals en cliënten,een gestage stroom van berichten die er op duidden dat het er nog steeds niet veel beterop is geworden ”

    Helaas niet gekwantificeerd. Niet verder uitgewerkt.
    Gebaseerd op een bubble van social media, die niet zozeer met de werkelijkheid te maken heeft, als wel met oog- en oorkleppen.
    Er is een wereld buiten Linkedin, voor zover dat nog niet bekend was.

    4 ” Eindelijk bleek er zich daadwerkelijk een tegenmacht te ontwikkelen tegenover de almachtvan de GGz sector

    Maar dan moeten zorgverleners wel stoppen met het ridiculiseren….”

    Opnieuw: een mening.
    Een mening, zoals: ” de aarde is plat” ; ” het is geen kanker, maar een schimmel” .

    Prima, maar met wetenschap en evidence heeft het niet veel te maken.

    5 ” geredeneerd vanuit de herstelvisie zouden diezelfde psychiaters binnen hetkader van herstelondersteunende zorg nu juist geroepen zijn hun patiënten te empoweren”

    Een mening. Niet verder onderbouwd. Niet verder uitgelegd.
    een mening.

    6 ” Concluderend.Na mij de afgelopen maanden te hebben ingelezen in de materie en mij nadrukkelijk in hetdebat te hebben gestort, waarbij ik veel voor- en tegenstanders en hun argumentatie hebleren kennen, zeg ik nu: kom op mensen, aan de bak! ”

    Een aanmoediging, gebaseerd op een mening.
    Een mening, zoals ” de aarde is plat” , en ” het is geen kanker, maar een schimmel” .

    Mijn conclusie is dat er een discrepantie bestaat tussen de door u geproduceerde decibellen, en de door u geproduceerde onderbouwing.

    De discussie komt niet verder door heel hard een aantal statements te roepen, en door zich te beroepen op een eenzijdige ervaring.

    7 ” Ik heb gezegd”

    Amen.

  24. Eeken van Hans
    Geplaatst op 8 november 2018 om 22:45 | Permalink

    Gaechte heer Van Andel,

    Van uw reactie heb ik nota genomen.

    Met vriendelijke groet,

    Hans van Eeken.

    Ervaringswerker met herstelvisie.
    Facilitator zelfhulp(groepen) – de-escalerende crisisaanpak – Eigen Plan van Aanpak – actief in het sociaal domein – betrokken op de GGz.

  25. Harold van Garderen
    Geplaatst op 8 november 2018 om 23:24 | Permalink

    Dit debat gaat al jaren hetzelfde. De één wil meten (ROM en zo) om inzicht in “het bastion” te krijgen en de ander legt uit dat dat niet helpt of wijst zelfs op gevaren.

    Feit is dat beide zijden gelijk hebben (en dus ook ongelijk). ROM meet niets van waarde en het is schadelijk (om meerdere redenen) en het helpt niet. Ken uw wetenschappelijke (social science) klassiekers.

    Feit is ook dat de alternatieven die betrokkenen aandragen deeloplossingen zijn. Allemaal nuttiger dan ROM, maar ook allemaal “nuttig maar niet voldoende” en af en toe ook praktisch onhaalbaar. Ken uw wetenschappelijke (transformatie/complexity) klassiekers.

    Dat (dat meten niet leidt tot inzicht) is overigens waar voor alle dienstensectoren (waarin mensen de hoofdrol spelen in de interactie). En dus ook voor de GGZ. Zo eenvoudig is het gewoon. Ken uw wetenschappelijke (services quality) klassiekers.

    Mensen die mij kennen, weten dat er goed alternatief is om de kwaliteit van zorg en de impact op de zorgontvanger te evalueren. En voor de zekerheid evalueren is niet meten en is niet analyseren. Ken uw wetenschappelijke (kwaliteits) klassiekers.

    Neem gerust contact op als je mee wil helpen dat alternatief in het zadel te helpen. Er melden zich langzaamaan meer mensen en partijen die minimaal positief constructief wil helpen uitproberen. Dat is mooi om te zien, maar ik ben ook erg zuinig op deze nieuwsgierige coalition of the curious and willing. Kasplantjes hebben zorg nodig …. Ken uw wetenschappelijke (innovatie) klassiekers.

  26. Jim van Os Jim van Os
    Geplaatst op 9 november 2018 om 07:41 | Permalink

    Eens Harold van Garderen – er zijn instrumenten die echt werken en StoryConnect is daar een van. Ik hoop echt dat VWS/ZiN/ZN gaan besluiten om hiermee te werken, niet alleen in de GGZ, maar in de hele geneeskunde.

    Daarnaast hebben we een systeem nodig dat op populatieniveau volgt of gezondheidszorginstellingen voldoende samenwerken om een antwoord te geven op de populatiezorgbehoefte. Het kan niet zo zijn dat er in een gebied alleen maar angst/depressie behandelingen worden aangeboden als de populatie zorg nodig heeft voor psychose en persoonlijkheidsproblematiek.

  27. Bauke Koekkoek
    Geplaatst op 9 november 2018 om 09:30 | Permalink

    Dank voor deze interventie Harold, je methode boeit me al langer. Wordt ongetwijfeld vervolgd.

  28. J. Bakker
    Geplaatst op 12 november 2018 om 12:54 | Permalink

    Deze blog met interesse gelezen. Blij te zien dat er aanzienlijke ‘alignment’ is met het denken van Don Berwick, die in ‘Era 3 for Medicine’ oproept als eerste prioriteit (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2499845):

    “First, Reduce Mandatory Measurement”

    “Era 2 has brought with it excessive measurement, much of which is useless but nonetheless mandated. Intemperate measurement is as unwise and irresponsible as is intemperate health care.”

    Het is niet voor niets en terecht dat deze discussie nu ook in Nederland gevoerd wordt.

    Het is een moeilijke discussie omdat veel mensen denken dat meten altijd goed en nuttig is (zie ook reacties bij deze blog) en resulteert in “transparantie”.

    Maar het besef begint internationaal te groeien dat kwaliteit in kaart brengen een menselijke zaak is.

  29. Rose-Marie Rooijakke
    Geplaatst op 12 november 2018 om 13:37 | Permalink

    Wanneer in deze tijd van zogenaamde krapte , wordt er niet eens eindelijk afgestapt van ellenlange vragenlijsten, die enorm veel geld en tijd kosten? Daarnaast blijken vaak de gestelde diagnoses niet te kloppen en/of diverse keren gewijzigd te zijn. Ook niet erg hoopvolgevend of vertrouwenswekkend voor de patient lijkt me.
    Hierdoor hebben sommige cliënten al vele hulpverleners achter de rug.Wachtlijsten lopen op en er is weer nog meer geld mee gemoeid!
    Waarom niet in de denktrant van hoogleraar zorg en welzijn, de heer
    Andries Baart,? : goed kijken, luisteren en met fingerspitzengefühl de patient tegemoet treden, met uiteraard je kennis, ervaring en wijsheid. Zonder eerst ingewikkelde tijdrovende lijsten te moeten
    ” afwerken” alvorens over te gaan op behandeling.
    Al met al: efficiënter en tot meer tevreden cliënten. Van een goed hulpverlener mag je verwachten, dat hij deze lijsten niet nodig heeft.
    Of is dit alleen maar om een DBC-code te kunnen bemachtigen ter declaratie naar de zorgverzekeraars?? Waarom geen holistische aanpak vanuit brede kennis op lichamelijk, geestelijk en sociaal gebied. Leefstijlinterventie, oorzakelijke verbanden in relatie tot het ontstane negatieve, depressieve gevoel. Een goed luisterend oor,
    Begrip, toolsaanreikingen met de bovengenoemde leefstijladviezen,
    kom je een heel eind. Systeemtherapie en cognitieve therapie kunnen
    een zeer goede bijdrage leveren. Tot slot: ik denk dat er wel degelijk
    grote verschillen kunnen zijn tussen hulpverleners in de GGZ.

  30. Coelacanth
    Geplaatst op 15 november 2018 om 06:47 | Permalink

    In Italië is een sterke linkse beweging. De rechtspositie van werknemers is dan beter gegarandeerd. In Nederland is asociaal de standaard. Mijn psycholoog zat zelfs te beweren dat hier iedereen blij is met zijn baan. Totale kolder. De gezelligheids-dictatuur. Of het kamer van koophandel kalifaat. Je ziet nu de uitzichtloosheid bij jongeren toeslaan. Maar die noemen we lui, labbekak of narcistisch.

    De werkelijkheid is dat een plank voor je hoofd de ijsbreker naar de top is. Onze grote leider is een sociopaat. Die gaat naar Europa. Weten jullie nog: Rutte moest sorry zeggen. Het deed me denken aan een aflevering van Happy Days. The Fonz kreeg het niet uit zijn mond. Kortsluiting. Shm.. Sohmm, Sorhhh. Treffend. Slechts een voorbeeld.

    Nederland beschouw ik als onleefbaar. Mijn eerste arbeidsconflict was een direct gevolg van de flexibilisering. Als scholier had ik een vast contract bij een supermarkt met de initialen van een beroemde Duitser. Met het opheffen van het contract voor onbepaalde tijd volgde daar een heuse zuivering. Ze konden niet wachten tot ik uit mijzelf vertrok, zoals aannemelijk. Dat ik, initiatiefrijk, de tent voor een deel runde maakte het verschil niet. Ze gooiden met stront. Ik gaf ze de middelvinger. En ik werkte er nog een paar jaar. Onderhandelingspositie. En ook: screw you.

    Maar na deze ondermijning laten werkgevers het maar helemaal zitten met regelgeving. Intimidatie is de standaard. Ik merk het aan mijn risicospreiding. Dat geeft de ruimte nog eens een kritische opmerking te maken. Mentaal krijgt men dat niet verwerkt. Men rukt eens aan de hondenriem en is geïrriteerd dat het geen effect heeft. Men glundert bij de gedachte je van je resources te ontdoen. Dat zal je leren!

    Dit zijn de dingen die er toe doen. Gezondheid is geholpen met continuïteit en een horizon. Iets waar het in dit vlakke land totaal aan ontbreekt.

    Bienvenue en VVD-istan.

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*