Standaardisatiedrift

Er zijn grofweg twee manieren om naar gezondheid te kijken. De ene is breed en gaat uit van de hele populatie, onder de noemer van ‘publieke gezondheid’ of ‘public health’. De andere ziet een markt van ziekte, en heet ‘value-based health care’. Hoe verhouden deze twee zich tot elkaar?

Kijken naar gezondheid door de bril van public health

De levensverwachting in Nederland is behoorlijk hoog: in 2016 80,0 jaar voor mannen en 83,2 voor vrouwen. En 76 procent van de bevolking oordeelde dat hun gezondheid ‘goed’ tot ‘zeer goed’ was. Als dit het ‘resultaat’ is van de Nederlandse samenleving, doen we het dus niet slecht. Maar welke factoren dragen er het meest aan bij? Is onze lange levensverwachting mede toe te schrijven aan de Nederlandse gezondheidszorg?

Hoewel het natuurlijk waarschijnlijk is dat het fenomeen ‘gezondheidszorg’ een gedeelte van de levensverwachting kan verklaren, is deze relatie niet simpel lineair. Laten we kijken naar Italië. Dit land doet het beter qua levensverwachting: in 2016 81,0 jaar voor mannen en 85,6 voor vrouwen. Ook interessant: in 1990 was de levensverwachting in Italië gelijk aan die van Nederland (77,1 jaar) – maar sindsdien zijn ze uit elkaar gaan lopen en heeft Italië al tijden de ‘lead’, ook wat betreft zaken als suïcides en chronische depressies.

Het lijkt onwaarschijnlijk dat dit te maken heeft met betere gezondheidszorg in Italië: maar liefst 5,5 procent van de bevolking in Italië kreeg in 2016 niet de medische zorg die ze nodig hadden vanwege financiële of andere redenen, tegen 0,2% in Nederland. Begrijpelijk, gezien het feit dat we in Nederland in 2016 10,5 procent van het bruto nationaal product over hadden voor (privaat en collectief gefinancierde) gezondheidszorg, tegenover 8,9 procent in Italië. Desondanks was in 2016 77 procent van de Italianen van mening dat hun gezondheid ‘goed’ tot ‘zeer goed’ was, iets meer dan die in Nederland.

Zaken als sociale ongelijkheid, verbondenheid, lifestyle en voeding leggen de basis voor een relatief ziektevrij lang leven

Het is duidelijk dat hier krachten spelen die niet te maken hebben met gezondheidszorg per se. Dingen als lifestyle, voeding, sociale ongelijkheid, cohesie en verbondenheid, stress, positieve emoties, gen-omgeving interacties, en andere factoren. Dit is waar public health zich op richt.

Het geheel aan wetenschappelijk onderzoek rond verschillen tussen landen als Italië en Nederland kan als volgt worden samengevat: hoewel het voor een land belangrijk is om een ‘good enough’ gezondheidszorg te hebben van een bepaalde basiskwaliteit, zijn het zaken als sociale ongelijkheid, verbondenheid, lifestyle en voeding die de basis leggen voor een relatief ziektevrij lang leven. En naast gezondheidszorg per se is het met name van belang dat iedereen in dezelfde mate toegang heeft tot die gezondheidszorg. In Amerika bijvoorbeeld gaat 17 procent van het BNP naar de gezondheidszorg, maar blijven de gezondheidsindicatoren van de populatie ver achter bij die van Nederland, omdat een substantieel deel van de bevolking geen of slechte toegang heeft tot de gezondheidszorg.

Kijken naar gezondheid door de bril van ziekte

Wie in de Nederlandse gezondheidszorg werkt, merkt weinig van public health denken. Of Italianen gezonder zijn dan Nederlanders, ondanks minder investering in de gezondheidszorg, is niet aan de orde. Het is niet een ‘kwaliteit’ die ons boeit in de zorg. Maar wat dan wel?

Voor ons is met stip de grote kwaliteitskwestie niet het verschil tussen land A en land B, maar het verschil in het ziektebeloop tussen patiënt A en patiënt B, die worden behandeld door respectievelijk dokter X en dokter Y. Hoewel deze verschillen in de Nederlandse gezondheidszorg, waar uniform hoogopgeleide behandelaars uniform kwalitatief hoogstaande behandelingen uitvoeren, voor 95 procent worden veroorzaakt door verschillen tussen patiënt A en patiënt B, worden ze geïnterpreteerd als verschillen in ‘behandelresultaat’ – en dus ‘kwaliteit’ – tussen dokter X en dokter Y.  Deze gedachte past natuurlijk goed bij het consumentisme en de ideologie van de marktwerking in de zorg – dus never mind dat het conceptueel en statistisch niet klopt. Een kleine denkfout – maar met grote gevolgen.

Verschil in ziektebeloop is niet hetzelfde als verschil in behandelresultaat

Want onder invloed van managementtheorieën onder de marktwerking is de gedachte ontstaan dat verschillen in ziektebeloop tussen patiënten, verkeerd geïnterpreteerd als verschillen in ‘behandelresultaat’ tussen behandelaars, in feite levensgevaarlijk zijn. Concurrentie-economen van de Harvard Business School hebben dit gevaar breed onder de aandacht gebracht en beleidsmakers, patiëntenfederaties en wetenschappelijke beroepsverenigingen overtuigd van het ‘black box’ variatiegevaar.

De remedie: neutralisatie van variatie via de methode van standaardisatie.

Standaardisatie als wapen tegen uitkomstvariatie

Om het variatiegevaar in kaart te brengen en te lijf te gaan springen in Nederland de medische uitkomstregistraties als paddenstoelen uit de grond. Iedere zichzelf respecterende medisch-wetenschappelijke beroepsvereniging begint met nationale uitkomstregistraties. Datakerkhoven van onbekende maar gevreesd moet worden slechte kwaliteit, niet gevalideerd en zonder een duidelijk idee welke vragen met deze registraties überhaupt beantwoord zouden moeten c.q. kunnen worden. De onuitgesproken en onberedeneerde gedachte is dat er standaardisatie moet zijn tussen behandelaars, want alleen zo weten we zeker dat er in Nederland nooit een patiënt zal zijn die minder krijgt dan het beste ‘behandelresultaat’.

Uitkomstvariatie is behandelresultaatvariatie – stellen ook ZiN en VWS in het verlangen om tegen 2022 maar liefst 50 procent van de uitkomstvariatie gestandaardiseerd vastgelegd te hebben in een nationaal ICHOM-datakerkhof. De consument moet altijd het allerbeste kunnen kiezen: hij is dankzij registratie-standaardisatie ‘in regie’.

Gaat de levensverwachting omhoog wanneer alle zorg wordt gestandaardiseerd?

Als deze kwestie zo belangrijk was en het tegen 2022 allemaal gepiept moet zijn, zou je denken dat men de moeite had genomen om te kijken wat het effect is van bestrijden van geregistreerde verschillen tussen dokters en instellingen. Gaat de levensverwachting en het levensgeluk van de Nederlandse bevolking omhoog als alle dokters, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, psychotherapeuten en geestelijk verzorgenden met het nationale ICHOM-datakerkhof worden gestandaardiseerd tot de norm?

Het antwoord is: nee, dit is niet echt onderzocht. Maar het is wel uiterst onwaarschijnlijk. Gezien het feit dat 95 procent van de uitkomstverschillen in de zorg terug te voeren zijn op verschillen tussen patiënten en niet op verschillen tussen behandelaars, is er weinig reden om aan te nemen dat standaardisatie van de behandelaars impact gaat hebben. Het is nou eenmaal zo dat veel meer beter worden van ziekte kan worden toegeschreven aan of je een behandeling krijgt (het behandeleffect: is bij ziekte een evidence-based behandeling beter dan geen behandeling?) dan aan hoe je die behandeling krijgt (het dokter-effect: dient dokter A de evidence-based behandeling beter toe dan dokter B?). Met andere woorden: je kunt voorspellen dat de impact van het dokter-effect in de Nederlandse gezondheidszorg, waar goed opgeleide mensen nou eenmaal uitstekende behandelingen aanbieden, een minimale impact zal hebben op dingen als levensverwachting en levensgeluk van de populatie. Het zet geen zoden aan de dijk.

Waarom zou het beter zijn wanneer patiënten ‘in regie’ zijn?

Maar laat het hier nou niet om gaan. Voorstanders van de ICHOM datakerkhoven stellen dat ‘je van elkaar gaat leren’, dat ‘patiënten beter kunnen kiezen’ en ‘in regie’ gaan zijn. Maar waarom dat zo zou zijn is onduidelijk. Intervisie binnen een groep chirurgen in een instelling heeft zin, want je kent elkaar goed en kunt praktijkvariatie interpreteren. Van je eigen dokter horen dat je bloedwaarden beter of slechter zijn is ook fijn en nuttig om met elkaar de volgende stap te bepalen. Maar staren naar geregistreerde verschillen tussen instelling X en instelling Y, die statistisch gezien in eerste instantie te maken hebben met sociaaleconomische en regionale gezondheidsverschillen tussen patiënten en een reeks van selectiefactoren in de zorg, dragen zelden bij aan de populatievolksgezondheid, of een betere keuzemogelijkheid. Veel te makkelijk wordt gesproken van ‘casemix’ variabelen die men zou kunnen gebruiken om dit glad te strijken; in de praktijk zijn die incompleet en van slechte kwaliteit. Kun je weinig mee beginnen – voor wie iets van data begrijpt.

Gevolgen van de standaardisatiedrift in de Nederlandse zorg

De standaardisatiedruk in de zorg blijft niet zonder gevolgen. Want werken in de Nederlandse zorg betekent dagelijks de verplichting voelen om je te conformeren aan de standaard. De eigen persoon en creativiteit dienen te worden onderdrukt. Handelen in het kader van kwaliteit en veiligheid is er om van buitenaf gestandaardiseerd te worden opgelegd en gecontroleerd, niet om van binnen creatief in te richten, in rijke variatie en vanuit motivatie door eigenaarschap. Het lijkt erop dat we werkelijk geloven dat door dingen te registreren de gezondheid van de Nederlandse populatie beter wordt – waarom anders er zoveel kostbaar zorggeld voor opzij zetten?

In werkelijkheid betekent registreren, volgens standaard psychologische theorie, reduceren, afschuiven en uitstellen. De druk om het gedrag in ‘compliance’ met de standaard te laten zijn onderdrukt onze natuurlijke neiging om zich intuïtief en nieuwsgierig op te stellen en gezondheidsvraagstukken van patiënten relationeel aan te vliegen.

Het lijkt erop dat we werkelijk geloven dat door dingen te registreren de gezondheid van de Nederlandse populatie beter wordt

Kortom: als je er van een beetje afstand naar kijkt, lijkt het alsof we per se bezig willen zijn met op heel drukke wijze in blinde kringetjes te draaien. In een orgie van solipsistische zinloosheid. Much ado about nothing. Het gaat uitstekend met de nationale gezondheid en de nationale gezondheidszorg. En ja, het kan natuurlijk altijd beter. Als we het bijvoorbeeld net zo goed zouden willen hebben als in Italië lijkt het vooral nuttig om te kijken naar lifestyle, toegang tot de zorg en een rationeel zorgstelsel. In plaats daarvan werd besloten om honderden miljoenen – en in de toekomst waarschijnlijk miljarden – te pompen in een bizar systeem van algehele standaardisatie van medewerkers in de zorg, gebaseerd op een onbewezen en in essentie vaag idee van concurrentie-economen van de Harvard Business school – en zonder effect op nationale indicatoren van levensgeluk en levensverwachting.

Het resultaat van een weinig overtuigende politieke ideologie dat een eeuwenoud systeem van zinvolle en zingevende interacties rond ziekte en gezondheid moet worden ondergebracht in een krampachtige standaardisatiebeweging richting de markt.

Wat zou een goede ingreep kunnen zijn om het tij te keren? Mijn suggestie: kijken naar de Italianen. Als geen ander hebben die de vaardigheid om het leven, ondanks een barrage van slechte politieke ideeën en disfunctionele instituten, met levenskunst tegemoet te treden. Laten we een paar miljard investeren om het geheim daarvan te vinden en vervolgens radicaal toe te passen. Een langer en gelukkiger leven zal het behandelresultaat zijn, geregistreerd in de Nederlandse levensverwachting.

Delen