Resultaatbekostiging ggz – het patiëntenperspectief

Jim van Os
Jim van Os is voorzitter van de Divisie Hersenen van het UMC Utrecht en wil een lans breken voor behoud van betekenisvol kunnen werken in de zorg. Lees alle artikelen van Jim van Os

Een van de meest succesvolle uitvindingen van de psychiatrie en psychologie als empirische wetenschappen is het diagnose-evidence-based-practice-richtlijn-symptoom-reductie-routine-outcome-monitoring model van psychische variatie. Het diagnose-EBP-richtlijn-ROM model projecteert een wereld van maakbaarheid en meetbaarheid, waar je je kunt overgeven aan een professional die je meeneemt in een wereld van objectiveerbaar psychisch ziek zijn en je de technische psycho- en farmacotherapieën aanreikt die elk type lijden meetbaar kunnen remediëren.

Als het er zo technisch aan toe gaat, lijkt het logisch om te veronderstellen dat er natuurlijk grote verschillen bestaan tussen behandelaars. Immers, we weten uit de wereld van bijvoorbeeld de technische prostaatchirurgie dat artsen die gecombineerde PET-CT, state of the art robotchirurgie en scholing in neurosafe werken tot hun beschikking hebben, betere resultaten hebben dan hun collega’s die hier niet mee werken. Als het voor de technische prostaatchirurgie geldt, dan zeker ook voor de technische psychiatrie en psychologie – logisch toch?

Dus wat doe je dan? Wel, je gaat bij alle patiënten die in de ggz komen symptoomlijstjes afnemen voor en na behandeling. Het gestandaardiseerde verschil tussen symptoomscore voor en na behandeling noem je de delta-T. Die sla je op in een landelijke database – geheten de Stichting Benchmark GGZ (SBG). De verzekeraars hebben dan eindelijk de prijs-kwaliteitsinformatie die van de ggz een echte markt kan maken, want behandelaars met een hogere delta-T (meer symptoomreductie) zijn betere behandelaars dan collega’s met een lagere delta-T.

Daar hebben we wel 30 miljoen per jaar voor over, right?

Maar afgezien van de vraag in hoeverre symptoomveranderingen überhaupt relevant zijn voor een beschrijving van het proces van leren omgaan met een psychische kwetsbaarheid, dat over de tijd vaak veel meer een proces is van ‘heal and deal’ dan ‘cure and care’ – hier schreef ik eerder over, zijn er vanuit patiëntperspectief een aantal problemen met de delta-T van SBG.

De patiënt heeft niets te kiezen, want SGB heeft geen gegevens over individuele behandelaars – SGB biedt slechts keuze op het niveau van ‘Parnassia of Arkin’

Ten eerste deze paradox: hoewel SBG bedoeld was om de ‘goede’ van de ‘slechte’ behandelaars te onderscheiden, heeft de database geen enkele informatie over de behandelaar. Deze zit namelijk niet in de database. Vergeten? Met behandelaar bedoel ik: de persoon met wie de patiënt een behandelrelatie aangaat. In de database van SBG is alleen informatie over de AGB-code van de instelling te vinden. Met andere woorden: als in Parnassia 5000 behandelaars werken, staan deze in de SBG allemaal geboekt onder dezelfde AGB-code. Ze zijn de gemiddelde Parnassia-behandelaar. Onderscheid maken tussen behandelaars in Parnassia is dus niet mogelijk, en dat betekent dat de patiënt kan kiezen voor Parnassia (ik geloof dat er 8000 mensen werken) maar niet voor een behandelaar binnen Parnassia. Hoewel SBG theoretisch de mogelijkheid biedt om ook extra gegevens van de ‘primaire’ behandelaar aan te leveren, wordt dit meestal niet verzameld en mag het bovendien niet door de verzekeraar gebruikt worden voor wat dan ook. De patiënt kan er dus niets mee. Het zou bovendien zinloos zijn, want de ‘primaire’ behandelaar is lang niet altijd degene met wie de patiënt een therapeutische relatie aanging. Het enige wat SBG kan zeggen tegen iemand met depressie is hoe de gemiddelde delta-T van de 1000 depressiebehandelaars in Parnassia zich verhoudt tot de 1000 depressiebehandelaars van Arkin. Is er iemand die gelooft dat de persoon met depressie in Den Haag, die gewoon een fijne persoon zoekt met wie het gaat ‘klikken’, zich in Amsterdam gaat laten behandelen vanwege 0.1 verschil in delta-T tussen de 2000 depressiebehandelaars in deze twee instellingen?

Oops – is het behandelingseffect wat anders dan het behandelaarseffect? Waar laat men mij nou op kiezen?

De symptomen van mensen veranderen over de tijd. En… het is zeker zo dat een evidence-based behandeling, uitgevoerd door een hoogopgeleide professional, zoals dat gaat in Nederland, hier aan bijdraagt. Best wel veel zelfs. Dit heet het behandelingseffect. Maar hierin is de zorgverzekeraar die over wil gaan op resultaatvergoeding, niet geïnteresseerd. Wat zorgverzekeraars – en de partijen die mee mogen praten aan de bestuurlijke overlegtafels in de ggz – uit de data denken te kunnen halen, is dat behandelaar A systematisch beter is dan behandelaar B in het uitvoeren van de ggz-behandeling. Dit is het behandelaarseffect. In het voorbeeld over de prostaatchirurgie zagen we dat een dergelijk behandelaarseffect kan optreden, afhankelijk van de beschikbaarheid van ultramoderne diagnostische en chirurgische apparatuur. Maar wat is het equivalent daarvan in de ggz?

Het enige wat SBG betrouwbaar verzamelt, is de instelling AGB-code. Dit betekent dat SBG ten hoogste een eventueel ‘instellingseffect’ zou kunnen vaststellen – de 1000 depressiebehandelaars van Arkin die het gemiddeld systematisch beter of slechter zouden doen dan de 1000 van Parnassia. Naast het feit dat de patiënt echt niet geïnteresseerd is in een keuze tussen mega-instelling A of B – de patiënt wil gewoon een fijne persoon – rijst de vraag in hoeverre het überhaupt waarschijnlijk is dat er in Nederland een betekenisvol ‘instellingseffect’ kan bestaan. Gemiddeld zullen de 1000 behandelaars van Parnassia natuurlijk ongeveer even goed zijn als de 1000 van Arkin.

Omdat het effect van ggz-behandelingen wordt gemedieerd door de therapeutische relatie, verwacht je enig verschil tussen therapeuten, oftewel ook enig behandelaarseffect. De mate van therapeutische relatie is het ggzequivalent van de PET-CT en de robottechnologie bij de prostaatchirurgie. Maar of die therapeutische relatie ontstaat, is niet puur een verdienste van de behandelaar, het hangt af van de klik tussen zorgvrager en zorgverlener, en die zal voor elke behandelaar van patiënt tot patiënt verschillen. Dit maakt dat het behandelaarseffect naar de nul zal neigen in de vergelijking van groepen patiënten tussen verschillende therapeuten, zeker als het met zo’n bot instrument gebeurt als de delta-T. En het instellingseffect zal dus helemaal zwaar naar de nul neigen, omdat het instellingseffect de vraag is in hoeverre verschillen in delta-T tussen Parnassia en Arkin zijn terug te voeren op verschillen tussen de gemiddelde behandelaar in de twee instellingen. Dus de vraag of de 1000 depressiebehandelaars in Parnassia gemiddeld een betere therapeutische relatie opbouwen met groepen patiënten dan de 1000 depressiebehandelaars in Arkin. Gaat dit conceptueel nog ergens over, zult u zich afvragen? Nee, inderdaad, dit slaat nergens meer op.

De enige zekerheid voor de patiënt is dat enig verschil in delta-T tussen Parnassia en Arkin meer te maken heeft met verschillen tussen de patiënten die Parnassia en Arkin komen, dan met verschillen tussen de behandelaars die bij Parnassia en Arkin werken.

Misschien het belangrijkste heb ik voor het laatst bewaard. En dat is dit: zou het kunnen dat verschillen in delta-T door nog iets anders worden veroorzaakt dan verschillen in behandelingseffecten en (overigens niet uit de SBG-data destilleerbare) behandelaarseffecten?

Het antwoord is: ja, en niet zo weinig ook! Dit zit hem namelijk in patiëntfactoren (bijvoorbeeld: etniciteit, SES, schulden, lichamelijke gezondheid, werk, burgerlijke staat, et cetera) ziektefactoren (bijvoorbeeld: mate van chroniciteit, gebruik van alcohol en drugs, comorbide subtiele variatie in autismespectrum, comorbide subtiele persoonlijkheidsvariatie, comorbide subtiele variatie in psychosespectrum, et cetera) en regiofactoren (bijvoorbeeld: sociale cohesie, sociale controle, woonkwaliteit, sociale buffers, sociale deprivatie, sociale stress, et cetera). Onderzoekers weten dat verschillen in maten als delta-T vooral zijn terug te voeren op verschillen in patiënt/ziekte/regiofactoren, tenzij hiervoor in extenso gecontroleerd wordt ( Braithwaite, R. S. (2018). “Risk Adjustment for Quality Measures Is Neither Binary nor Mandatory.” JAMA 319(20): 2077-2078.)

In de praktijk is het echter voor SBG onmogelijk om voor elke patiënt meer te verzamelen dan leeftijd, geslacht en een zeer ruwe SES-maat op basis van de postcode. Hoewel gevraagd wordt om opleidingsniveau aan te leveren, wordt dit slechts bij een minderheid gedaan. Etniciteit wordt ook maar in een kleine minderheid van de gevallen geleverd. Met andere woorden: zelfs als zou SBG willen corrigeren voor de factoren die het meeste impact hebben op verschillen in delta-T scores tussen aanbieders (te weten: patiëntfactoren, ziektefactoren en regiofactoren), dan is dat onmogelijk omdat de data domweg niet voorhanden zijn. SBG heeft vrijwel niets waarmee ook maar een begin kan worden gemaakt van een valide casemix-correctie.

Om het samen te vatten: de patiënt die op zoek is naar een menselijke behandelaar met wie het hopelijk gaat klikken kan in de praktijk kiezen tussen de delta-T van Parnassia of de delta-T van Arkin. Maar dat is natuurlijk helemaal geen keuze: het enige wat de patiënt zeker weet is dat enig verschil in delta-T meer te maken heeft met verschillen tussen de patiënten die bij Parnassia en Arkin komen dan verschillen tussen behandelaars die bij Parnassia en Arkin werken. En is dat het resultaat dat Menzis gaat belonen?

4 Reacties Reageer zelf

  1. G. Vos
    Geplaatst op 24 september 2018 om 12:45 | Permalink

    Alle slecht gefundeerde dataverzamelingen resulteren in het ‘garbage in, garbage out’ principe van ondoelmatigheid. Het is treurig dat een niet doelmatige dataverzameling wordt verkocht aan patiënten als ‘transparantie’ in de ggz. Conclusie: meer mensen die verstand hebben van cijfers aan de GGZ-poldertafels graag.

  2. G. Vos
    Geplaatst op 24 september 2018 om 14:47 | Permalink

    Zie trouwens ook de mooie blog hierover van ervaringsdeskundige Chantal Claes: https://www.psychosenet.nl/wat-rom-zegt-over-behandeling/

  3. Jenny de Jeu
    Geplaatst op 25 september 2018 om 08:55 | Permalink

    Er bestaat zoiets als de Working Alliance Inventory. Een instrument wat helpt de klik te meten, die overigens door behandelaars vaak rooskleuriger wordt ingeschat… Onbegrijpelijk dat in NL zo weinig wordt ingezet op de goede match/klik, het is zo cruciaal voor positieve behandelresultaten! Er zijn wel wat organisaties die hier meer aandacht aan besteden, HVO Querido bijvoorbeeld helpt mensen bij Discus om een goede match te maken. Ook kunnen jongeren hun eigen JIM kiezen. Maar er is nog zoveel te winnen! Mensen die hulp krijgen vinden het vaak moeilijk om het aan te geven als het niet goed klikt. Bang om geen hulp te krijgen, zich aan te stellen, niet weten wat er dan gebeurd, de hulpverlener willen sparen, het nog even aan kijken, het zichzelf niet waard vinden etc. Als cliënten er na veel moeite iets over durven zeggen wordt het niet altijd serieus opgepakt. Als behandelaar de klik bespreekbaar maken op een manier dat de cliënt ook echt veilig en eerlijk kan aangeven hoe hij/zij eea ervaart is misschien ook lastig, en er moet ruimte zijn dat er vervolgens ook naar de uitkomst gehandeld kan worden. Want met allerlei wachtlijsten is er vaak ook niet zoveel keus en ben je blij als je überhaupt hulp hebt…

    De jongerenraad van GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen heeft zich jaren geleden verdiept in dit onderwerp en zich hiervoor ingezet om dit onderwerp uit te leggen, bespreekbaar te maken en verbeteropties aan te dragen. Helaas bestaat deze jongerenraad inmiddels niet meer.

  4. Prof Dr JJ Michiels, Multidisciplinaire Internist, PON NIV
    Geplaatst op 28 september 2018 om 16:42 | Permalink

    Al deze op en aanmerkingen bevatten een grote kern van waarheid en maatschappelijk organisatievermogen om de falende peperdure gezondheidszorg om te vormen in een transparante democratische maatschappelijke ordening waarin het hele spectrum van artsen specialisten zorgprofessionals en maatschappelijke GGZ instellingen (zie NRC 23-09-2018, Damiaan Denys, Belg, Hoogleraar AMC: het gewone lijden dat bij het leven hoort is compleet gemedicaliseerd door de pharmaceutische industrie en vergrijsde richtlijnschrijvers) adequater op elkaar afgestemd dient te worden met alleen de politiek leiders en de zorgverzekeraars om dat te financieren.

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*