Maatschappelijke uitkomsten

Deze maand was de ESMO, het congres van de European Society of Medical Oncology in Barcelona. Op dit congres komen zo veel mensen af dat alleen de grootste congrescentra van Europa ze kunnen herbergen. Of dit de meest effectieve, duurzame en efficiënte manier van nascholen is, met duizenden artsen, onderzoekers en geldschieters die allemaal per vliegtuig reizen, is voor een andere keer.

Ik wil het hebben over de gepresenteerde onderzoeken. Voor de goede orde: ik was niet in Barcelona, maar ik volgde de highlights via de newsfeed van ESMO. Kijkend naar de resultaten vallen twee zaken direct op, ook als je geen specialist bent in de onderzochte ziekte en bijbehorende behandeling.

Ten eerste de vele presentaties van studies met ‘zachte’ eindpunten. Die zijn het gevolg van de spanning die bestaat tussen de verschillende doelen van een nieuwe oncologische behandeling. Je wil snel een behandeling vinden, liefst heel snel, want de patiënten wachten. Je wil ook een goed werkzame behandeling vinden, want niemand zit te wachten op een nieuwe behandeling die niet beter is dan de oude. Voor de industrie komt er extra tijdsdruk bij, want de tijd waarin een nieuw middel onder patent valt, en dus niet nagemaakt mag worden, is wettelijk beperkt.

Om te weten of een middel goed werkzaam is, moet je patiëntgerichte eindpunten verbeteren

Om te weten of een middel goed werkzaam is, moet je patiëntgerichte eindpunten verbeteren. Deze ‘harde’ eindpunten, die intrinsiek waardevol zijn voor patiënten, zijn een verhoogde algehele overleving (overall survival, OS), verbeterde kwaliteit van leven (quality of life, QoL), of beide. Kwaliteit van leven laat zich doorlopend meten, maar OS is andere koek. Je weet de OS pas als de laatste persoon van de onderzochte groep is gestorven. En wanneer de behandeling goed werkt, of de ziekte niet zo agressief is of beide, kan het bereiken van dat punt vele jaren in de toekomst liggen. En dat verhoudt zich slecht tot die andere wens: een behandeling snel kunnen geven aan mensen die die behandeling nodig hebben.

Daarom zijn er vele andere, ‘zachte’ of surrogaateindpunten ontwikkeld in de hoop dat zij kunnen voorspellen dat de OS zal verbeteren, maar die wel veel sneller bereikt worden. Surrogaateindpunten worden meestal gebruikt als er een lang tijdsverloop is naar een ‘hard’ eindpunt zoals overleving.

Pathologische complete respons (pCR) en progressievrije overleving (PFS) worden bijvoorbeeld vaak gebruikt als surrogaatmarkers voor algehele overleving in klinische onderzoeken, net als afname van een biomarker of krimp van een gezwel op een CT-scan. Maar deze surrogaatmarkers correleren niet altijd met de algehele overleving, zoals werd aangetoond voor bevacizumab bij gemetastaseerde borstkanker, waarbij een PFS-voordeel zich niet vertaalde in een verbeterde algehele overleving.

Toch kunnen deze surrogaateindpunten erg nuttig zijn: bij een erg veelbelovend ‘zacht’ eindpunt kan door de autoriteiten besloten worden het middel voorlopig tot de markt toe te laten, in afwachting van ‘harde’ uitkomsten. Plus: je weet sneller of een nieuwe behandeling waarschijnlijk niet beter is, zodat kostbaar onderzoek gestopt kan worden, en het geld geïnvesteerd in ander onderzoek dat hopelijk wel het gewenste resultaat zal opleveren.

Veel van de gepresenteerde resultaten laten alleen deze surrogaateindpunten zien. Sommige presentaties met de eerlijke maar treurigstemmende toevoeging dat de PFS weliswaar verbetert, maar uiteindelijk de overleving niet.

Reuze nuttig voor de dokter die de ziekte wil behandelen, maar voor de patiënt kunnen andere zaken belangrijker zijn

Het tweede dat mij opviel was het ontbreken van onderzoeken – althans in de news feed – die naar maatschappelijke uitkomsten kijken. De hierboven besproken uitkomstmaten zijn met uitzondering van QoL, allemaal medisch technische uitkomsten. Reuze nuttig voor de dokter die de ziekte wil behandelen, maar voor de patiënt kunnen andere zaken veel belangrijker zijn. Kan ik voor mijn ouders blijven zorgen tijdens de behandeling? Kan ik blijven werken? Als de behandeling goed werkt, kan ik na afloop dan mijn leven voortzetten? Mijn studie afmaken of de baan die ik heb houden? Sporten, uitgaan, kinderen krijgen? Natuurlijk, als je dood bent, die overall survival, kun je dit allemaal ook niet meer. Maar de gemiddelde 5-jaarsoverleving van alle vormen van kanker in Nederland is 68%, en veel vormen van kanker hebben een nog veel langere prognose. Hoe je die jaren kunt doorbrengen is wel essentieel.

Stel dat behandeling A en behandeling B elkaar in medische effectiviteit niet veel ontlopen, dan ben ik erg benieuwd of ze verschillen op maatschappelijke uitkomsten. Al deze behandelingen zijn kostbaar, zo niet in geld, dan wel in investering van tijd en moeite door professionals en patiënten. Al deze behandelingen worden door de maatschappij betaald. Zouden we dan niet veel meer moeten kijken naar deze uitkomsten? En naar de kosten en opbrengsten ervan?

Ten gevolge van ziekte en behandeling één of twee jaar niet (volledig) kunnen werken, is voor veel mensen de opmaat naar sociale ellende. Arbeidsongeschiktheid, faillissement, gedwongen verkoop van woning, armoede. Dit valt onder het deel van de geneeskunde dat onderzoek doet naar de wisselwerking tussen ziekte en gezondheid enerzijds en de samenleving anderzijds. 

Dat is niet meer het terrein van de oncoloog, maar het zou goed zijn als kennis van de maatschappelijke effecten van behandelingen op de ESMO net zo gretig werd gepresenteerd en geconsumeerd als de verschillen in biomarkers en Progressie Vrije Overleving.