Narrow networks

Flip Vuijsje
Flip Vuijsje studeerde politieke wetenschap en sociologie; was hoofdredacteur van onder meer Intermediair en Arts en Auto, en heeft zijn eigen bureau voor redactionele hulp bij zorgpublicaties (www.bureauflipvuijsje.nl). Lees alle artikelen van Flip Vuijsje

Afgelopen maandag werden de uitkomsten gepubliceerd van een onderzoek naar het functioneren van ‘limited provider networks’, ook wel ‘narrow networks’ genoemd, in Massachusetts. Ofwel van de ‘ingeperkte vrijheid van artsenkeuze’, horend bij een nieuwe variant goedkope(re) zorgpolis waarvoor ambtenaren van de staat Massachusetts sinds enige tijd kunnen kiezen. Die uitkomsten waren voldoende opmerkelijk voor serieuze aandacht in nationale media van naam, zoals hier in The New Republic en hier in The New York Times. Het complete onderzoekverslag is te vinden op de website van het National Bureau of Economic Research.

‘Narrow networks’ van zorgaanbieders zijn in de Verenigde Staten niets nieuws. Al in de jaren negentig van de vorige eeuw waren ze een actueel issue, dat toen voor veel discussie en ontevredenheid zorgde. Reden voor verzekeraars om een tijd lang wat gas terug te nemen, maar in een nieuw streven naar reductie van kosten, of beter: van de voortgaande stijging van kosten, zijn die narrow networks intussen weer helemaal terug. Volgens cijfers van McKinsey gaat het hier om nationaal bezien 48 procent van alle polissen ‘in de meest populaire categorie’, waarbij van ’narrow’ wordt gesproken als een polis toegang biedt tot minder dan 70 procent van alle zorgaanbieders in een bepaalde regio.

Net als bij ons in Nederland, heeft deze inperking van vrijheid van artsen- en ziekenhuiskeuze tot felle discussie en protest geleid. In de woorden van senior editor Jonathan Cohn van The New Republic: “Some consumers have been unhappy (…) Doctors and hospitals have been even more angry, using the media and even the courts to pressure insurers into including them in their plans [polissen].” Maar nu is er dan, aldus nog steeds Jonathan Cohn, voor het eerst een empirische onderbouwing voor het zinvol voeren van deze vaak zo emotioneel beladen discussie, “the first serious attempt to assess the pluses and minuses of narrow networks.”

Ambtenaren in Massachusetts konden kiezen voor een polis met beperkte zorgaanbiederskeuze, met een premiekorting van ‘drie maanden gratis’. Van die optie maakte 10 procent gebruik, en het onderzoek door Jonathan Gruber van het Massachusetts Institute of Technology en Robin McKnight van Wellesley College, beiden econoom, richt zich op de al dan niet afwijkende ervaringen van en uitkomsten voor die groep. En die vallen, op het eerste gezicht, niet tegen.

De feitelijk gemaakte zorgkosten voor deze groep daalden met ruim een derde. Dit kwam door twee factoren: de keuze voor artsen en ziekenhuizen met lagere tarieven dan de concurrentie, én een verschuiving in het gemiddelde zorggebruik van tweedelijns- en SEH-zorg naar de eerstelijn. En de kwaliteit van de geleverde zorg? Die blijkt, aldus de onderzoekers, niet minder dan die bij verzekerden met duurdere polissen en meer vrijheid van keuze.

En dan nu een hele reeks kanttekeningen. Het gaat hier om nog slechts een ‘working paper’, dat nog niet het proces van peer review heeft doorlopen. Het is, beklemtonen ook de onderzoekers zelf, maar één casus, uit maar één periode – dus niet meer dan een aarzelende eerste aanzet tot verkrijgen van echt hard inzicht in deze complexe materie. En wat betreft die gemeten kwaliteit: die betreft alleen structuurfactoren, zoals het volgen van protocollen, en niet daadwerkelijke gezondheidsuitkomsten.

Een van de twee auteurs, Jonathan Gruber, is zelf als adviseur zeer nauw betrokken geweest bij het invoeren van Obamacare, de controversiële hervorming van Amerika’s zorgstelsel, en maakt zelf deel uit van een (politiek) kamp waar elke aanwijzing dat het met de kosten en kwaliteit van de zorg de goede kant uitgaat, méér dan uiterst welkom is. Tot nu toe kwam ik geen beschouwingen en commentaren tegen die zijn bevindingen en conclusies weerspreken, maar uitblijven zullen die zeker niet (en ik zal die hier dan als aanvulling toevoegen).

Ook heel belangrijk: de resultaten bleken gemiddeld beter te zijn als verzekerden met zo’n nieuwe polis wél gewoon bij hun ‘eigen’ huisarts konden blijven, en dus alleen voor de (relatief dure) tweede lijn met een ingeperkte keuze genoegen moesten nemen.

En dan is er natuurlijk nog de vraag wat dit nou betekent voor onze eigen, Nederlandse discussie over de vrijheid van artsenkeuze. Helemaal niets, wegens totale onvergelijkbaarheid van context? Of misschien wel iets – maar wat dan precies? Die antwoorden laat ik graag aan anderen over, maar tot besluit nog wel dit uit The New York Times: “Mr. Gruber says this study should not be the final word on narrow networks, but he said he hoped it would change the tenor of the debate about them.”

6 Reacties Reageer zelf

  1. ANH Jansen
    Geplaatst op 11 september 2014 om 16:00 | Permalink

    Narrow Network of Narrow Vision?

    ‘Ambtenaren in Massachusetts konden kiezen voor een polis met beperkte zorgaanbiederskeuze, met een premiekorting van ‘drie maanden gratis’. Van die optie maakte 10 procent gebruik, en het onderzoek door Jonathan Gruber van het Massachusetts Institute of Technology en Robin McKnight van Wellesley College, beiden econoom, richt zich op de al dan niet afwijkende ervaringen van en uitkomsten voor die groep. En die vallen, op het eerste gezicht, niet tegen’.

    ‘En wat betreft die gemeten kwaliteit: die betreft alleen structuurfactoren, zoals het volgen van protocollen, en niet daadwerkelijke gezondheidsuitkomsten’.

    –Cie Borstlap heeft laten zien dat bij de Overheid op papier alles perfect is geregeld, maar dat de werkelijkheid wel eens totaal anders kan uitpakken. Hoe de NZa de certificering heeft kunnen doorstaan was geen vraag voor de onderzoekscommissie.

    Het papier is ook in de USA geduldig. Paraferen wordt er ook daar ingestampt. En geparafeerd betekent gedaan! En voor de ambtenaar; een dag niet geparafeerd is een dag niet geleefd.

    Betreft verder een onderzoek onder ambtenaren. 10% koos voor narrow network. 90% dus niet! Een zeer selecte groep verzekerden. Gedrild in het paraferen.

    -Narrow Network of Narrow Vision?

    D Stapel lives.

  2. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 11 september 2014 om 16:08 | Permalink

    Meneer Jansen, ik ben van u beter gewend: meer inhoudelijk, minder ad hominem.

  3. ANH Jansen
    Geplaatst op 11 september 2014 om 21:08 | Permalink

    http://www.nytimes.com/2014/09/10/upshot/narrow-health-networks-maybe-theyre-not-so-bad.html?ref=health&target=comments&_r=0&abt=0002&abg=1#commentsContainer

    Lees de commentaren en het hele verhaal.

    We moeten doelmatig zijn.

    “I generally agree with your comments about the positive aspects of narrow networks, but as a health actuary I want to point out something your comments on the Mass. analysis overlooked. It’s quite possible (in fact, I would be on it) that the people who chose to enroll in the narrow network plan were more likely to be people who already used expensive services less than average – and that’s one reason why they chose this plan. You mention that their health status was similar to the other group, but even people with similar health status can have different attitudes about their treatment. So this analysis does nothing to show that the narrow network CAUSED a difference in their treatment patterns that can help save money”.

    Er zijn teveel variabelen niet onderzocht.

    Narrow Network of Narrow Vision?

    Dit mag de naam van een onderzoek niet dragen!

    Vandaar de referentie naar D Stapel. (Polderman kan ook)

    Er moet wel inhoud zijn om inhoudelijk te kunnen reageren.

    Jammer dat de NYT zich hiervoor leent.

  4. Flip Vuijsje Flip Vuijsje
    Geplaatst op 11 september 2014 om 21:41 | Permalink

    Zelfs deze kritische reageerder die u citeert, blijkt het in algemene zin eens te zijn met de ‘comments about the positive aspects of narrow networks’. En verder, los van de vraag of de deelnemers op voorhand al minder dure zorg gebruikten: wat is gemeten, is de kostenreductie die optrad ná entree in de nieuwe regeling. Dus niet meteen zulke grote woorden gebruiken, over bovendien een publicatie waarvan de auteurs zelf de eersten zijn om het verkennende karakter ervan te benadrukken. Dit zo maar even met wat algemeenheden van tafel willen vegen, geeft echt geen pas.

  5. anh jansen
    Geplaatst op 11 september 2014 om 23:25 | Permalink

    ‘over bovendien een publicatie waarvan de auteurs zelf de eersten zijn om het verkennende karakter ervan te benadrukken’.

    Correct. En die stellen zelf ook dat er helemaal niets is gemeten. Alleen protocollen en of die geparafeerd en afgevinkt zijn.

    De auteurs hadden niet zo hoog van de toren moeten blazen en de publicerende kranten hadden zich hier niet voor moeten lenen.

    Als het kwaakt als onzin, als het waggelt als onzin en als het eruit ziet als onzin is het onzin. En met onzin moet je niet zachtzinnig mee omgaan. Voor je het weet is er een directeur van een zorgverzekeraar uit Nederland die het aan de man brengt als foie gras.

    Dit artikel uit de NYT is een Canard zoals een Canard maar kan zijn.

    Zie overige reageerders uit de NYT. Die wijzen naar het single payer model als zuiverste vorm van een narrow netwerk. En terecht.

    Beste Narrow Netwerk is het single payer network. OESO en WHO zijn daar voorstanders van omdat dat systeem model het meest robuust, meest toekomstbestendig, meest transparant en voor de burgers het meest eerlijke systeemmodel is. De rijken onder ons kunnen altijd elders terecht zoals zij dat nu ook al doen. Alleen bij een single payer model betalen zij wel naar draagkracht, zonder limiet, mee aan de kosten van de zorg en genieten zij ook van de baten. De zorg is immers ten bate van de hele samenleving. Dat vergeten de rijken te gemakkelijk. Ook zij hebben baat bij een werkende bakker, slager, groenteboer, ICT man, en noem maar op.

    Waarom politici en ambtenaren niets zien in een single payer model is onbegrijpelijk. Zorgverleners in loondienst? Dan worden ze lui en daalt de productie is de angst. Hoe zit dat dan met de ambtenaren zelf? En de politici? En waarom willen zij nu wel de Medisch Specialisten in loondienst en hebben zij daar zelfs een omkooppremie voor over? Ter compensatie van misgelopen Goodwill?

    En bedenk dat alle landen met een single payer model gemiddeld niet slechter scoren op de OESO en WHO lijstjes dan Nederland. En dat de zorg 100% transparant wordt geleverd in die landen en dat de kosten per hoofd 4 tot 7% lager zijn dan die in Nederland. Nederland zit nu op 14% van het BNP en de single payer landen op 7 tot 10%. En dan spreek je dus over 10tallen miljarden voordeel!

    En een single payer model heeft geen reserves nodig ter financiering van risico’s. Dat scheelt direct al 12 miljard euro.

    Narrow Network of Narrow Vision?

    Geen enkel land ter wereld heeft het NL Model overgenomen en dat is niet voor niets.

  6. anh jansen
    Geplaatst op 12 september 2014 om 00:08 | Permalink

    Hier de reden waarom je onzin van tafel moet vegen voordat die onzin in verkeerde handen valt;

    Geretweet door Pieter Hasekamp
    Jan Kremer @JKNL · 15 uur

    Ook voor NL actueel artikel in #NYTimes: “Zorgpolis met minder keuzevrijheid populair in de VS” http://www.nytimes.com/2014/09/10/upshot/narrow-health-networks-maybe-theyre-not-so-bad.html?ref=health&abt=0002&abg=1
    Overzicht weergeven

    0 keer op gereageerd

    –Twit, Twat en Twet.

    Bedenk eens Kaiser Permanente en ParkinsonNet. Waarom juist KP dit gaat en kan overnemen?

    KP is een single payer model, maar dan privaat vormgegeven; volledig geïntegreerde verzekeraar/zorgaanbieder. Narrow Netwerk. Very Narrow. Allemaal in dienst van de verzekeraar. Managed Care zoals Managed Care is bedoeld. HMO. De enige die nog functioneerd. Daarom kan ParkinsonNet bij KP worden ingevoerd.

    8.3 miljoen Amerikanen accepteren de tucht van KP. Is de kwaliteit van KP slecht? Neen. Zij komen in de top 5 voor alle mogelijke behandelingen en resultaten voor. KP ziekenhuizen zijn prima.

    Is KP goedkoop? Neen. Hun premies zijn hoger dan die van concurrerende verzekeraars op basis van fee for service of andere vorm van vrije keuze. Managed Care is niet gratis. Op de lange termijn is een Narrow Netwerk niet per definitie goedkoop. KP bewijst het.

    En KP vergeet zichzelf niet. KP is ook een zorgverzekeraar die winst moet maken en reserves moet aanhouden ter dekking voor de risico’s. En KP loopt wel risico’s!

    Een nationaal single payer model is dan ook te prefereren. Het CPB haalt dan ook de laatste tijd steeds vaker het Australisch Model aan in hun vergelijkingen. Het beste van twee werelden?

    En dat is geen onzin.