Nuance in discussie kankerzorg

Frank van Wijck
Frank van Wijck is medisch journalist en houdt als freelancer op maandag, woensdag en vrijdag een weblog bij op de website van Arts en Auto. Lees alle artikelen van Frank van Wijck

Commotie in de media: de kankerzorg in Nederland gaat ingrijpend veranderen. Wat in de vakpers al lang bediscussieerd werd, begint nu ook het grote publiek te bereiken, nu de betrokken beroepsverenigingen, verenigd in SONCOS, hun gezamenlijke normen bekendmaken.

Twee dingen vallen me op aan de berichtgeving. In de eerste plaats de woordkeuze: de ziekenhuizen ‘worden volgend jaar geconfronteerd’ met concentratie van kankerzorg. Dat is onzin. Ze worden er niet mee geconfronteerd, ze weten al geruime tijd dat de discussie over spreiding en concentratie van medisch-specialistische zorg gaande is en dat oncologie hierin een belangrijke rol speelt.

Het tweede is de focus op borstkanker en dan specifiek op de volumenorm die hierbij moet worden gehanteerd. Borstkankervereniging Nederland schaart zich volledig achter hoogleraar Emiel Rutgers, die in Nieuwsuur stelde dat de kwaliteitsverschillen in de borstkankerzorg te groot zijn en dat concentratie van deze zorg dus onontkoombaar is. Op basis van de huidige volumenorm – minstens vijftig operaties per ziekenhuis per jaar – is concentratie nauwelijks aan de orde. Dat aantal haalt bijna ieder ziekenhuis. Met de Engelse volumenorm van minimaal 150 patiënten zou dit radicaal anders zijn.

Hoewel ik het belang van die volumenorm onderken, stoort mij de nadruk die nu aan dit getal wordt gegeven. Het aantal ingrepen dat in een ziekenhuis plaatsvindt, zegt immers niets over het al dan niet aanwezig zijn van het multidisciplinaire team dat bij de behandeling van kankerzorg nodig is. En in één keer de omslag maken van vijftig naar honderdvijftig als minimum aantal zou een enorme druk leggen op de ziekenhuizen die de ingreep kunnen blijven aanbieden. Die hebben niet direct de mankracht en de middelen om dat grote aantal ingrepen aan te kunnen. En dat zou de borstkankerzorg pas écht schaden. Dus: bewaar de nuance in de discussie.

2 Reacties Reageer zelf

  1. ANH Jansen
    Geplaatst op 13 december 2012 om 22:11 | Permalink

    Verband tussen volume en kwaliteit is er wel degelijk al moet je er niet blind op varen. De nuancering moet elders worden aangebracht.

    http://ww5.komen.org/BreastCancer/Table55Hospitalvolumeandbreastcancersurvivalandtreatment.html

    Table 55: Hospital volume and breast cancer survival after treatment
    This summary table contains detailed information about research studies. Summary tables offer an informative look at the science behind many breast cancer guidelines and recommendations. However, they should be viewed with some caution. In order to read and interpret research tables successfully, it is important to understand some key concepts. Learn how to read a research table.

    Introduction: There are few U.S. studies looking at a possible link between the number of breast cancer surgeries a hospital performs each year (a measure of hospital volume) and survival after treatment [1]. The largest study (detailed below) followed nearly 48,000 women who had breast cancer surgery [2]. Those who were treated at hospitals performing more than 150 breast cancer surgeries a year were less likely to die of breast cancer within five years of their surgery than women who were treated at hospitals performing fewer surgeries. Similar results were found in two other large studies [3,4]. However, a smaller study found no difference in survival among women treated at high volume hospitals and those treated at low volume hospitals [5].

    Study selection criteria: U.S. studies on hospital volume and breast cancer survival.

    Table note: Relative risk above 1 indicates increased risk. Relative risk below 1 indicates decreased risk.

    —Het blijven statistieken, maar enige verband tussen ervaring (volume) en kwaliteit is er wel degelijk. Dat noemt men ook wel gezond boerenverstand.

    En voor wat betreft de concentratie van hoog/midden complexe zorg; kijk nog maar eens naar de twee grootste groepspraktijken in de USA als lichtend voorbeeld; Cleveland Clinic en Mayo Clinic. Wat doen die wel niet per locatie en in welke aantallen en voor welke kwaliteit? Je hoeft niet 1 ziekenhuis te hebben die ingreep X doet en een ander ziekenhuis dat ingreep Y doet. En laat bij concentratie van hoog/midden complexe zorg de chirurgen e.a maar verhuizen naar het uitverkoren ziekenhuis. Gezien de reisafstanden binnen Nederland moet het geen probleem zijn om de concentratie en de volume normen op USA leest te schoeien.

    Nu alleen nog de prijs. A Klink heeft in zijn tijd als Minister al aangegeven dat Nederland niet bereid is de prijs van Mayo te willen betalen. Voor een dubbeltje op de eerste rij willen zitten gaat in de zorg niet op. Oprichting van ZiN belooft dan ook weinig goeds. Kriterium van kwaliteit volgens ZiN: de kwaliteit mag nog acceptabel zijn, als de prijs maar lager is.

    Concentratie van hoog/midden complexe zorg in Nederland wordt dan ook doorgevoerd met het oogmerk tot prijsverlaging! Kwaliteitsverbetering is secundair.
    Dat is de nuance.

  2. ANH Jansen
    Geplaatst op 13 december 2012 om 22:48 | Permalink

    http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-Zorgorganisatie-volume-kwaliteit-zorg.pdf

    pagina 8:

    Waar in de discussie over concentratie van zorg vaak het belang van kwaliteitswinst voor patiënten wordt onderstreept, blijkt de definitie hiervan in de praktijk vooral vanuit organisatorisch en professioneel oogpunt te worden ingevuld.

    Zonder allerlei aanpalende voordelen voor professionals en organisaties komt concentratie van zorg dan ook moeizaam van
    de grond. Voor snelle succesvolle ontwikkelingen op het gebied van concentratie van zorg moet ofwel een stevige financiële prikkel bestaan, ofwel moet de levensverwachting van patiënten
    direct in het geding zijn.

    Concentratie van zorg blijkt daarmee vooral te gaan over ‘je geld of je leven’. Om een substantiëlere bijdrage te leveren aan de publieke belangen zal bij het vormgeven en beoordelen van initiatieven om te komen tot concentratie en volumevergroting meer aandacht moeten zijn voor het maatschappelijke en het patiëntenperspectief. Dat betekent bijvoorbeeld dat
    doelstellingen op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid beter geformuleerd en gemonitord worden, onder meer door een patiëntenbeweging en verzekeraars die zich
    kritischer op zouden moeten stellen.

    En zo gaat het verder. 137 pagina’s. Systeemmodel is leidend en de maatschappij moet zich daaraan aanpassen is de boodschap.

    Casus RUCO is aardig om te lezen. pagina 133. Hoe binnen het systeemmodel de praktijk kloppend wordt gemaakt; volume norm van CZ wordt gehaald!