Obamacare: geen ‘alles of niets’

Morgen is het in de Verenigde Staten verkiezingsdag. Er wordt dan over van alles gestemd, waaronder veel zaken op regionaal of lokaal niveau. Maar hoe dan ook zal de ‘overall uitslag’ worden opgevat als een kiezersoordeel over president Barack Obama. En dus ook over diens Affordable Care Act (ACA), beter bekend als Obamacare, ofwel de ingrijpende hervorming van Amerika’s stelsel van zorgverzekering.

Als paradepaardje van Obama’s eigen Democratische Partij, én nog steeds favoriet haatobject van zijn Republikeinse tegenstanders, is en blijft Obamacare politiek erg controversieel. Kernpunten van de ACA zijn een individuele zorgverzekeringsplicht voor iedere burger; een verbod op risicoselectie door zorgverzekeraars; en subsidies, zeg maar zorgtoeslagen, voor mensen met lagere inkomens. Leuke dingen dus voor ‘links’, en tegelijk onaanvaardbaar voor ‘rechts’.

De ACA is een nationale (federale) wet, en hiermee in eerste instantie het domein van het Congres, de president en het U.S. Supreme Court. Dat laatste verwierp vorig jaar een voorstel om de individuele verzekeringsplicht ongrondwettelijk te verklaren, hoewel het Hof met een 5-4 meerderheid conservatief/rechts is samengesteld. Maar intussen dreigt een nieuwe zaak, die draait om de interpretatie van een tekstueel wat vage formulering in de ACA, en waarbij de toelaatbaarheid in het geding is van een belangrijk deel van de zorgtoeslagverstrekking. Mocht dit leiden tot een ‘conservatieve’ uitspraak van het Hof, dan zou hiermee een hoeksteen onder Obamacare worden weggeslagen.

Minder dreiging valt te verwachten vanuit het Congres. Daar zien we op dit moment een Democratische meerderheid in de Senaat, en een Republikeinse in het Huis van Afgevaardigden. Dat laatste wordt morgen compleet opnieuw verkozen, dus alle 435 zetels, maar nu al is zeker dat die Republikeinse meerderheid gewoon blijft. Spannender wordt het met de Senaat: daarvan worden 33 van de 100 leden opnieuw gekozen, en er wordt serieus rekening mee gehouden dat dit morgen resulteert in een nieuwe, bescheiden maar absolute, Republikeinse meerderheid.

Voor president Obama zou dit heel vervelend zijn, vooral op het punt van nieuwe wetgeving en begrotingsbeleid. Meer nog dan nú al het geval is, met die Republikeinse meerderheid in alleen het Huis van Afgevaardigden, wordt hij dan afhankelijk van politieke tegenstanders die hem in feite geen enkel succes gunnen. Maar kunnen die dan ook de ACA terug gaan draaien?

Niet echt. Want ook als beide huizen van het Congres voor een radicale wijziging of afschaffing van de ACA stemmen, kan het Witte Huis dit met een presidentieel veto gewoon tegenhouden. Zo bezien zouden de Republikeinen, ook als ze morgen ‘de Senaat winnen’, tot de presidentsverkiezingen van november 2016 moeten wachten om Obamacare alsnog de nek om te kunnen draaien. Maar ook dat lukt dan alleen onder een hoog gegrepen combinatie van voorwaarden. Zoals: dat de Republikeinen bij de ook dan weer te houden (tweejaarlijkse) Congresverkiezingen, in beide huizen een meerderheid halen. En dat een Republikein wordt verkozen tot opvolger van Barack Obama.

Vooral dat laatste lijkt allerminst zeker. Vooralsnog ziet het er naar uit dat een eventuele Democratische presidentskandidaat Hillary Clinton de beste kansen maakt, tegenover welke Republikeinse tegenstander ook. En als er iemand is die zich tegen een ontmanteling van de ACA met alle kracht zou verzetten, dan zij wel.

Maar ook als in 2016 de Republikeinen alles winnen, is een echte ontmanteling van Obamacare niet waarschijnlijk. Feitelijk in werking is de ACA nu sinds één jaar, en een eerste balans van de resultaten, zoals hier uitgebreid en informatief in The New York Times, laat een redelijk positief beeld zien. Het percentage niet-zorgverzekerden is al met zo’n kwart gedaald, van rond 20 tot 15 procent van de bevolking onder de 65. (Daarboven was iedereen al wél verzekerd, via het Medicare-programma van de overheid.) Dat betekent dat zo’n tien miljoen Amerikanen, vooral armen en mensen uit de bekende achterstandsgroepen, het afgelopen jaar voor het eerst een echte zorgverzekering kregen. Tegelijk is van de door sommigen voorspelde explosie van de zorgkosten, en van zorgpremies, tot nu toe niets gebleken, en zien we eerder een daling (van in elk geval het groeitempo).

Verwacht wordt dat hier de komende jaren opnieuw nog wel een tien miljoen nieuw-verzekerden bij zullen komen. En het wordt dan een politiek heel moeilijke zaak, zelfs voor Republikeinen, om al die mensen dit dan weer ‘af te nemen’. Waarschijnlijker dan een eventuele ‘afschaffing’ van Obamacare, zou daarom dan een ronde zijn van aanpassen op specifieke punten.

Dat is één kant van de zaak. De andere is, dat ook zonder een Republikeinse alleenheerschappij in Washington, in 2016 of later, de ‘grote belofte’ van Obamacare bij lange na niet voor de volle 100 procent gerealiseerd zal worden. De lijst van onzekerheden en complicaties is te lang om hier compleet op te sommen, maar een paar zal ik er noemen.

Niemand verwacht dat van de oorspronkelijk ruim 40 miljoen niet-zorgverzekerden, uiteindelijk meer dan hooguit de helft wél-verzekerd zal zijn. (En dat ook zal blijven: er moet immers nog maar worden afgewacht, of al die nieuw-verzekerden ook echt hun premies gaan betalen.) De boete op onverzekerd zijn is relatief laag, en miljoenen illegale immigranten-ingezetenen zullen sowieso buiten het stelsel blijven vallen.

Ook voor velen die nu wél verzekerd zijn, zijn niet alle zorgkostenperikelen hiermee verder verleden tijd. Hoewel de ACA op een aantal punten doet denken aan ons eigen Nederlandse zorgstelsel, is één punt van aanmerkelijk verschil het vrijwillige eigen risico. Dat kan binnen Obamacare in de duizenden dollars per jaar lopen – dus voor mensen met lage inkomens nog steeds een mogelijk stevige drempel bij het inroepen van medische zorg.

Veel van de nieuwe polissen die verzekeraars na de invoering van Obamacare op de markt brachten, werken met ‘narrow networks’ van zorgaanbieders. Ofwel: met stevige inperking van de vrijheid van zorgaanbiederskeuze. Hoe dit precies gaat uitpakken, is nu nog niet te overzien. Maar zowel bij patiënten/verzekerden als bij artsen en ziekenhuizen kan dit natuurlijk tot onvrede gaan leiden. Aan aanbiederskant kan die onvrede verder worden aangewakkerd, doordat veel zorg voor die nieuwe polissen intussen blijkt te worden ingekocht tegen flink lagere tarieven dan waar men aan gewend was.

Tot slot terug naar de verkiezingen van morgen. Die zijn er ook op regionaal niveau, zoals dat van de deelstaten. In de meeste hiervan worden nieuwe volksvertegenwoordigingen gekozen, en in 38 van de 50 ook een nieuwe gouverneur. Wat betreft Obamacare, is dit vooral van belang vanwege de uitbreiding, als onderdeel van de ACA, van Medicaid. Dat is het overheidsprogramma van zorgverzekering voor de allerarmsten. De ACA verhoogt hiervoor de inkomensgrens waaronder mensen hiervoor in aanmerking komen. En maakt hoge federale subsidies beschikbaar voor de extra kosten die hierdoor gemaakt moeten worden door de staten. Die laatsten zijn namelijk de feitelijke uitvoerders van Medicaid, en mogen zelf besluiten of ze wel of niet van die ACA-uitbreidingsmogelijkheid gebruik maken. Door 23 van de 51 staten, uiteraard die waar de Republikeinen het voor het zeggen hebben, is ervoor gekozen om dit niet te doen.

Dat laatste is één hoofdfactor waardoor de afname van het aantal onverzekerden trager gaat dan door president Obama en zijn Democraten wordt gewenst. En is dus ook een hoofdreden om bij de verkiezingsuitslagen van morgen, die bij ons woensdagochtend bekend zullen zijn, óók goed te kijken naar de regionale uitkomsten, en niet alleen naar Senaat en Huis van Afgevaardigden.

Delen