Onwetendheid
Edith Schippers (VWS) moest Kamervragen beantwoorden van Renske Leijten en Henk van Gerven. Deze SP’ers willen niet dat concurrentie in de zorg gaat plaatsvinden op basis van vergelijking van sterftecijfers, de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR). “Deelt u de mening dat een systeem waarin zorgverzekeraars ziekenhuizen publiekelijk afrekenen op hun HSMR kan leiden tot het weigeren van patiënten met een te hoog sterfterisico?”, luidde een van de vragen.
Laten we realistisch zijn: ja, dat risico bestaat, theoretisch althans. Geen enkel ziekenhuis wil hoge sterftecijfers. Daarom begrijp ik ook heel goed de reactie van Schippers. Zij stelt dat het denkbaar is niet alleen te kijken naar de sterfte in de ziekenhuizen, maar ook naar de sterfte binnen dertig dagen na ontslag. Zo gebeurt het in Engeland ook.
Maar laten we ook nuchter zijn. Waar is de SP eigenlijk precies zo bang voor? Denkt ze nu werkelijk dat het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis kankerpatiënten gaat weigeren, omdat een verhoudingsgewijs groot aantal van deze patiënten een korte levensverwachting heeft? Keuzebepaling op basis van sterftecijfers is geen probleem, als in het bepalen van die cijfers maar de zorgzwaarte van de patiënten wordt meegewogen, en als daarover maar helder wordt gecommuniceerd.
Van de Canadese arts William Osler is het citaat “Hoe groter de onwetendheid, hoe groter het dogmatisme.” Dat de SP er de voorkeur aan geeft onwetend te blijven, is niet erg. Dat zij als dogma hanteert niet op basis van kennis te willen handelen, is kwalijk.
3 reacties
Frank van Wijck heeft gelijk dat beter gehandeld kan worden op basis van kennis dan op basis van onwetendheid. Zagen we dit loffelijk streven ook maar terug in zijn column. Kamervragen zijn voor parlementariërs een manier om informatie te vergaren. De SP heeft om die reden over de HSMR twee series vragen gesteld. Het verwijt dat wij onwetendheid verkiezen treft dus geen doel. De SP is niet tegen het vergelijken van kwaliteit of sterftecijfers. Wij betwijfelen slechts de betrouwbaarheid van de HSMR als indicator hiervoor. Zie voor de volledigheid de complete set Kamervragen waarnaar Van Wijck verwijst: http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2012/07/12/beantwoording-kamervragen-over-de-onbetrouwbaarheid-van-de-hsmr-als-indicator-van-kwaliteit-van-zorg.html. We zijn inderdaad tegen marktwerking in de zorg. Daarover zijn we het mogelijk oneens met Van Wijck, maar dat rechtvaardigt een betere column dan deze. Sjoerd Uitslag, beleidsmedewerker zorg SP Tweede Kamerfractie
Sjoerd Uitslag
18 juli 2012 / 11:44De andere vragen – en de antwoorden van Edith Schippers daarop – heb ik uiteraard gelezen, maar ik vond niet dat die heel veel toevoegen aan wat ik voor de blog kon gebruiken. De kern blijft dat de SP dogmatisch blijft hangen aan het standpunt dat de ontwikkeling van een beter zorgsysteem die in 2006 in gang is gezet tot niets kan leiden en iedere gelegenheid – dus ook de HSMR – aangrijpt om dat standpunt uit te dragen. Het is simpelweg te vroeg om die conclusie te trekken. Terecht merkt Schippers in antwoord op vraag 8 op: “Er is een lange weg te gaan. Te lang is er naar ziekenhuizen gekeken alsof overal dezelfde zorg wordt geleverd. Dat is onjuist. Het publiek, de patiënt mag dat ook weten. U moet deze ontwikkeling zien als een ontwikkeling die pas is begonnen”. In plaats van die ontwikkeling een kans te geven blijft de SP vasthouden aan het dogma dat ze al communiceerde voordat de stelselwijziging tot stand kwam: “Het kan toch niets worden”. Het is het dogmatische van dat standpunt waartegen ik te hoop loop. Wie er klakkeloos vanuit gaat dat verandering onmogelijk tot verbetering kan leiden, kan zich beter afkeren van de samenleving, zich gehuld in een berenvel en gewapend met een knuppel terugtrekken in de bossen en overleven van wat hij aantreft.
Frank van Wijck
18 juli 2012 / 15:31FvW slaat nu toch wel heel erg wild om zich heen. Tegenstanders van het experiment Zorgstelsel 2006 wegzetten als een stelletje Neanderthalers, gehuld in berenvellen en zich al knuppelend in leven houdend door op te peuzelen wat zij zoal aantreffen.
Cicero waardig is dit niet, maar het is een begin. Maar gaat het wat worden? Moeten wij onze Cicero een kans geven of toch maar adviseren uit te zien naar een ander verdienmodel?
Transparantie in de zorg kan veel beter worden gerealiseerd in een niet concurrerende omgeving middels benchmarking. In een concurrerende omgeving houden concurrerenten elkaar in het ongewisse van hun plannen. Zo krijgen zij een competitie voorsprong en kunnen zij er hun voordeel mee doen. Dat is marktwerking. In een NHS/Scandinavisch model kan kennis en kunde worden gedeeld zonder elkaar schade te berokkenen en het belang voor de burger staat dan werkelijk centraal. Om innovatie te bevorderen zal de Overheid de zorgverleners wel ruimte moeten geven. Dat ontbrak in de ziekenfondstijd in Nederland. Om daarom het NHS/Scandinavisch model af te schieten is niet terecht. OESO adviseert niet voor niets landen het NHS/Scandinavisch model in te voren als systeemmodel voor het zorgstelsel. Er zijn meerdere smaken verkrijgbaar in de winkel van de OESO.
De SP bevindt zich in goed gezelschap: ook de Raad van State gaf een negatief advies over het systeemmodel Zorgstelsel 2006. En de grote doordrukker, Hans Hoogervorst, kon zijn tegenstanders slechts over de brug krijgen door de terugvaloptie toe te zeggen bij gebleken falen van het experiment binnen de termijn van 10 jaar. Van falen zou in het bijzonder sprake indien de kosten verder zouden stijgen dan geraamd. Kostenbeheersing stond en staat centraal. Aan kwaliteit werd en wordt slechts lippendienst bewezen. De verzekeraars geven dat ook toe. In 2013 gaan ze het echt anders doen. Met het MBI in de aanslag!
De landen waar gebruik wordt gemaakt van sterftecijfers ter beoordeling van de kwaliteit van ziekenhuizen en de vergoeding voor deze ziekenhuizen laten daadwerkelijk een risico selectie zien door deze ziekenhuizen. Dat land is de USA en aan dat land refereert de SP in haar streven dit onzalig systeemmodel Zorgstelsel 2006 terug te draaien. Conform de terugval optie van de grote doordrukker, de VVD’er Hans Hoogervorst zelf!
Sterftecijfers sec als prestatie en kwaliteitsindicator is vragen om problemen. Zeker in de context van de overige veranderingen die VWS wil doordrukken.
Zie de benchmark Mayo Clinic en ook Cleveland Clinic wat zij meemaken: hun verslagen staan er bol van. Deze modelziekenhuizen op basis van de groepspraktijk van artsen doet verslag van het doorsluizen van patiënten door andere ziekenhuizen tot aan “patiënt dumping” aan toe. Er bestaat in de USA ook het fenomeen “draaideur” patiënt. NL moet dit niet willen.
Naast verbeteren van de prestatie indicatoren heeft het doorgeven van hopeloze en complexe patiënten als tweede voordeel dat de financiën van de betrokken ziekenhuizen niet worden benadeeld: de private verzekeraars hebben in de USA al veel eerder volumecontracten met doorleverplicht ingevoerd. Nederlandse beleidsmakers en verzekeraars spelen leentjebuur bij hun USA collegae.
“Stuck in the middle” was de analyse van de ambtelijke werkgroep over het experiment systeemmodel Zorgstelsel 2006. Ook de econome Barbara Baarsma komt niet verder dan dat in ieder geval de transparantie in de zorg is toegenomen. Welke transparantie zij bedoelde zei ze er niet bij. Onder couvert aanbestedingen zijn per definitie niet transaparant; de verzekerden krijgen geen inzage in de werkelijke kosten.
En de transparantie in kwaliteit is nog heel ver weg; de verzekeraars zelf geven aan slechts op kosten te contracteren en eerst in 2013 te letten op kwaliteit. Dat zweren zij op het graf van de ziekenfondsen! Zorgverzekeraars zijn gewoon schadeverzekeraars en al of geen winstoogmerk maakt niets uit voor hun functioneren: winst maken en oppotten voor toekomstige slechte tijden en niet vallen onder de Balkenende Norm. Zij bezitten een databank aan informatie over verplicht verzekerden waarvan zij dankbaar misbruik maken. Aanvullende verzekeringen worden gekoppeld aan de basisverzekering, tegen de intentie van de politiek in, om zo verzekerden aan zich te binden; gemiddeld kan een verzekeraar daarom rekenen op de klandizie van eenzelfde zorgconsument gedurende 25 jaar. Ouderen boven 55 jaar zitten levenslang vast aan hun verzekeraar. MIddels het ex ante systeem weten verzekeraars van ieder BSN de gelden schade en kunnen de toekomstige schade ramen. Met afschaffing van de ex poste wordt die ex ante raming steeds belangrijker, maar is voor 100% niet sluitbaar. Dat is de bewuste insteek van de Overheid en het grote gevaar voor de burgers in dit land.
Een van de pilaren, zo niet de hoofdpilaar, van het systeemmodel Zorgstelsel 2006 was juist de concurrentie tussen de verzekeraars en het met de voeten stemmen van verplicht verzekerden.
Die pilaar blijkt op leem te zijn opgericht en onder het gewicht van het Ministerie van Financien ernstig verzakt in de modder. Van marktwerking is geen sprake. Van gereguleerde marktwerking is geen sprake. Het is een en al simulatie; “stuck in the middle”.
Nota bene de Raad van State had het in haar negatieve advies al door: “als het aankomt op gesimuleerde marktwerking voor, door en over ambtenaren moeten wij er niet aan beginnen”. Wij geven een negatief advies. De VVD schoof dit advies van tafel en voerde het model in met de toezegging van de terugvaloptie.
En dan toch eraan beginnen? Beslissende stem was van Senator H v Leeuwen. Ze ligt er nu nog wakker van. De terugval optie wordt niet benut. Welk spel wordt hier gespeeld? Wie zijn de grote winnaars? Voor 12 miljard wil die partij best een leugentje opzetten.
Om de ossenkar los te trekken zet VWS nu het MBI in en afschaffing van alle ex poste risico vereveningen en indien de adviezen van de Commissie Baarsma worden opgevolgd afschaffing van de Restitutie Polissen, Contracteerplicht voor zorgaanbieders, verbod op private verzekeraars om het toegestane budget te overschrijden en verplichte volumecontracten voor zorgaanbieders met wettelijk doorleverplicht. Mevr B Baarsma heeft merkbaar enige malen moeten slikken om dit op te schrijven. Er is nagenoeg geen verschil meer met ziekenfondsen, afgezien van het Recht op Zorg; dat is met de privatisering afgeschaft: de zorg wordt sinds 2006 niet langer van rechtswege verstrekt.
Van een succesvol experiment is geen sprake. Het experiment was op voorhand gedoemd wegens de fouten in het ontwerp. De speltheorie onderliggend dit experiment deugde niet. Dat is in Nederland in de praktijk bewezen. Dat is dan het enige positieve aan het experiment geweest.
Beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Tot 2016 is de terugval optie van Hans Hoogervorst nog mogelijk. Daarna vervallen de 12 miljard opgepotte ziekenfondspremies aan de private verzekeraars. Daarna gaat de beer pas echt los.
De onwetendheid zit niet bij Renske Leijten. De SP kan op dit onderwerp niet van dogmatisch denken worden beschuldigd.
En zo is de knuppel toch nog van nut geweest.
ANH Jansen
18 juli 2012 / 19:36