Overal wel wat

Op de Amerikaanse website The Health Care Blog stond vorige week de officiële aankondiging van een nieuw beloningsmodel voor ambtenaren. Zoals die lui nu functioneren, kán het immers niet langer. Niemand controleert wat ze nou eigenlijk precies uitspoken, of ze zich wel aan alle voorschriften houden, of ze wel kwaliteit leveren, of ze wel ‘waarde’ produceren, wat nou precies hun ‘uitkomsten’ zijn.

Vandaar dus, met ingang van nu, een heel andere aanpak. En we noemen die: ‘value-based government’. Wat dit voor ambtenaren in de praktijk betekent, is vooral heel erg veel nieuwe regels en regeltjes, en heel erg veel nieuwe plicht tot registratie, zo gek als je het maar kunt bedenken. En wie zich hier niet aan wenst te houden, wordt voor straf gewoon niet betaald op zijn best stevig in geld gekort.

De schrijver van deze satirische hartenkreet en parodie, volgens de formule ‘wat jullie kunnen bedenken, kunnen wij ook’, is zelf arts. En ook bij ons in Nederland zal iedereen die vindt dat medische professionals niet goed hun werk meer kunnen doen door allerlei bureaucratische inmenging en bemoeizucht, zich in zijn boodschap herkennen. Want ook wij zuchten hier, sinds een jaar of tien, onder het ondraaglijke juk van zorgverzekeraars die alleen maar zijn geïnteresseerd in macht en winst, en die lak hebben aan waar het in de zorg echt om gaat.

Punt is alleen: dat Health Care Blog-artikel gaat over ‘value-based government’, en niet over ‘value based insurance’. En die dreigende nieuwe werkelijkheid die de auteurs schetst, is in principe weliswaar bedoeld voor alle Amerikaanse overheidspersoneel. Maar in zijn artikel focust hij om te beginnen op specifiek één segment hiervan, dat als eerste eens stevig ‘value-based’ aangepakt moet worden. En dat zijn: ‘CMS Leaders’.

CMS staat hier voor: Centers for Medicare and Medicaid Services. Ofwel het overheidsapparaat dat zorg inkoopt voor ouderen en voor armen. Ook in de stelseldiscussie hier in Nederland, worden de Verenigde Staten vaak afgeschilderd als voorbeeld bij uitstek van geprivatiseerde zorg. Maar deze beeldvorming doet geen recht aan Medicaid, het overheidsgerunde zorgprogramma voor (70 miljoen) burgers die leven onder de armoedegrens. En evenmin aan Medicare, het overheidsgerunde zorgprogramma voor alle (ruim 55 miljoen) burgers boven de 65.

Omdat je met cijfers moeiteloos alle kanten uit kunt, is dit een discussie zonder einde

In de zorgvoorziening voor die twee grote segmenten van de bevolking, opereert de Amerikaanse overheid juist als single-payer. Dus als monopolist op de zorginkoopmarkt ­– precies wat hier in Nederland de voorstanders van een ‘Nationaal ZorgFonds’ willen. En zij die in Amerika single-payer willen doorvoeren voor de héle gezondheidszorg, onder aanvoering van senator Bernie Sanders, doen dit dan ook met de slogan ‘Medicare for all’.

De discussie over ‘wel of geen single-payer/Nationaal ZorgFonds’ zoals we die speciaal afgelopen weken in Nederland konden volgen, is vooral gevoerd in kwantitatieve termen. Zoals de kosten van onze gezondheidszorg, als percentage van het bruto nationaal product; en zoals rank-scores in internationaal vergelijkende lijsten en lijstjes. Omdat je met cijfers, als je dit wilt, moeiteloos alle kanten uit kunt, is dit een discussie zonder einde en zonder enig uitzicht op consensus.

Maar wat in dit debat als specifieke focus ontbreekt, zijn de belangen van medische professionals. Voorstanders van een Nationaal ZorgFonds zeggen weliswaar dat ook hun positie, vanzelfsprekend, veel beter zal worden na ‘afschaffing van alle zorgverzekeraars’. Maar als we eens om ons heen kijken, naar landen die al zo’n single-payer-stelsel hebben, dan blijkt dit niet vanzelfsprekend.

Zoals dus in de Verenigde Staten, waar de monopoliemacht van Medicaid en Medicare een permanente bron is van medisch-professionele onvrede. Maar ook in andere landen met een variant van single-payer zien we een aanhoudende reeks van belangentegenstellingen en spanningen. De ruimte ontbreekt hier om die allemaal precies uit te spitten. Maar voor wie geïnteresseerd is, valt er genoeg te lezen over recente of actuele conflicten, bijna altijd over geld, in bijvoorbeeld de Ierse Republiek, Canada en Frankrijk.

En dan is er natuurlijk Engeland, met zijn ‘moeder van alle single-payer-stelsels, ofwel de National Health Service. Daar zijn nu al een jaar lang de verhoudingen tussen artsen en regering compleet vergiftigd door een conflict over de arbeidsomstandigheden en beloning van ‘junior doctors’, inclusief een staking afgelopen voorjaar. Want ook dit hoort natuurlijk bij zo’n single-payer stelsel, waarin de overheid alles voor het zeggen heeft: een complete afhankelijkheid van de politieke wind van het moment. En dat conflict rondom die junior doctors staat lang niet op zichzelf; ik zou hier elke week wel een blog kunnen vullen met onderwerpen die te maken hebben medisch-professionele ergernis over het functioneren van de NHS.

Hiermee is niet gezegd dat een single-payer stelsel per se slechter is dan een mix van publiek en privaat zoals bij ons. De les is eerder dat het een illusie om is te denken dat er überhaupt zoiets denkbaar is als een zorgstelsel dat werkt tot ieders volle tevredenheid. Er is gewoon overal en altijd wel wat. Een beetje dimmen van al die stelselkritische retoriek, inclusief dat idee van zo’n Nationaal ZorgFonds, is daarom helemaal geen slecht idee.