Publieke optie

Toen Hillary Clinton in januari 1993 voor de eerste keer het Witte Huis betrok, toen nog als First Lady, kreeg zij al snel van president Bill een ambitieuze politieke opdracht. Of zij niet een plan wilde bedenken voor hervorming van Amerika’s zorgstelsel. En dan vooral: een plan dat een einde zou maken aan de niet-verzekerde status van zo’n twintig procent van alle burgers. Het werd een zwaar fiasco.

Hoofdpijlers van wat al snel ‘Hillarycare’ ging heten, waren onder meer: een verplicht basispakket van verzekerde zorg voor elke burger; en vérgaande inperking van de beleidsvrijheid van zorgverzekeraars, zoals op het punt van premiestijging.

Dat de invoering van dit plan mislukte, kwam zowel door het radicale karakter ervan als door de onhandigheid waarmee het werd gebracht. Een ‘top down’-opgelegde blauwdruk in veel te veel details, die niet alleen op politiek verzet stuitte in het Congres maar ook op enorme weerstand binnen het zorgveld zelf. Uiteindelijk moest het plan daarom worden ingetrokken. Eerder had Hillary Clinton dreigend voorspeld dat, mocht haar wet er niet door komen, daarna vanzelf de wal het schip zou keren, en dat Amerika zo tegen het jaar 2000 gewoon een single-payer zorgstelsel zou hebben. Maar ook dit is niet gebeurd.

Hillary werd, na het einde van Bill Clintons tweede presidentiële termijn in januari 2001, senator voor de staat New York. En toen in januari 2009 opnieuw, na acht jaar Republikeins presidentschap van George W. Bush, een kandidaat van de Democratische Partij het Witte Huis introk, was dit niet Hillary Clinton maar de man tegen wie zij het in de voorverkiezingen binnen haar partij had moeten afleggen. Zelf werd ze minister van Buitenlandse Zaken. En de hervorming van Amerika’s zorgstelsel die dit keer wél tot stand kwam, met de Affordable Care Act van maart 2010, is dan ook niet bekend komen te staan als Hillarycare maar als Obamacare.

Mocht Hillary, die sinds vorige week de nieuwe presidentskandidaat is van de Democratische Partij, komende november van Donald Trump winnen, dan erft zij een hervormd Amerikaans zorgstelsel dat zeker niet op alle punten spoort met haar eigen plan van ruim twintig jaar geleden. Veel meer dan de bedoeling van Hillarycare was, laat Obamacare de zorgverzekeraars ongemoeid. Of beter gezegd: hun positie is juist versterkt, door de verzekeringsplicht voor alle burgers. (Waar dan wél een acceptatieplicht voor verzekeraars tegenover staat.)

Maar de Hillary Clinton van 2016 is een stuk ouder en (politiek) wijzer dan die van 1993, en piekert er niet over om de meer radicale elementen uit haar eigen zorgplan van toen nu alsnog weer uit de kast te halen. En waar zij zéker niet mee gaat komen, is een switch naar een compleet single-payer zorgstelsel: een van de grote programmapunten van senator Bernie Sanders, haar radicaal-linkse tegenstander in de pas vorige week definitief beslechte strijd om de Democratische kandidatuur.

Ook in Nederland gaan de laatste tijd stemmen op voor invoering van één Nationaal ZorgFonds, naar het voorbeeld van onder meer de Britse National Health Service. Dit zou een eind moeten maken aan de rol van private zorgverzekeraars, die moeten worden ‘afgeschaft’; en zal, zeggen voorstanders van single-payer, veel goedkoper en efficiënter werken dan wat we nu hebben.

De discussie over single-payer zoals die de laatste tijd in de VS is gevoerd, ging zowel over de inhoudelijke merites van die stelselvariant als zodanig als over de praktische haalbaarheid van het doorvoeren van zo’n grote omslag. En de consensus in gematigd-progressieve kring, waartoe ook Hillary Clinton zelf behoort, is dat alleen al dat laatste punt, van praktische (on)uitvoerbaarheid, voldoende reden is om die hele idee van single-payer verder voorgoed te laten vallen.

Nog los van onoverwinbare politieke weerstand, in een Congres dat ook na de verkiezingen van komend najaar waarschijnlijk voor op zijn minst een deel in Republikeinse handen zal blijven, zal ook de Amerikaanse ‘health care industry’ zelf, die intussen zo’n 18% behelst van het bruto binnenlands product, een zo radicale verandering niet kunnen en willen accepteren. Hiervoor zijn te veel belangen te hecht gevestigd, niet alleen bij zorgverzekeraars maar ook bij zorgaanbieders. En als je dit allemaal overhoop gaat gooien, krijg je een chaos en ontwrichting – politiek, economisch, maatschappelijk – die als prijs simpelweg te hoog is.

Toch is dit niet zonder meer einde verhaal. Om haar kandidatuur zeker te stellen, heeft Hillary Clinton uiteindelijk wel degelijk een paar concessies aan het Bernie Sanders-kamp gedaan. Ook op het punt van gezondheidszorg, ook al gaan die dan lang niet zo ver als ‘the Bern’ en diens aanhang graag zouden willen.

Vooral buiten de Verenigde Staten overheerst een beeld van Amerika’s zorgstelsel als een ultieme variant van ongebreidelde ‘marktwerking’ en op winst gericht ondernemerskapitalisme. Terwijl in werkelijkheid juist een belangrijk deel van die zorg als de facto single-payer stelsel functioneert. Zoals Medicaid, het overheidsgerunde zorgprogramma voor (70 miljoen) burgers die leven onder de armoedegrens. En zoals Medicare, het overheidsgerunde zorgprogramma voor alle (ruim 55 miljoen) burgers boven de 65. En een van de dingen die Hillary Clinton nu zegt te overwegen, is het verlagen van de leeftijdsgrens voor Medicare, tot mogelijk 55 jaar.

Haar tweede voorstel is: introduceren van een ‘public option’ in de zorgverzekeringsmarkt. De basisidee is heel simpel: in delen van het land waar die markt onvoldoende functioneert, zoals in een bepaalde deelstaat of regio, moet de overheid zelf direct kunnen ingrijpen met een eigen zorgverzekeraar. Niet in plaats van de al aanwezige private verzekeraars, maar daarnaast. Dit kan nodig zijn als de bestaande verzekeraars samen sterker zijn dan wenselijk is, ten opzichte van zorgaanbieders (onredelijk lage tarieven) en/of polishouders (onredelijk hoge premies). Maar ook als ze juist te zwak zijn, en onvoldoende marktkracht kunnen stellen tegenover de geld- en winstbelustheid van georganiseerde zorgaanbieders.

Zo’n ‘publieke verzekeraar’ zou dan, gewapend met het soort middelen dat alleen een overheidsinstantie kan inzetten, het juiste evenwicht in zo’n markt kunnen herstellen. Voorlopig is dit niet meer dan een idee, en moeten we ook eerst nog maar afwachten of Hillary Clinton überhaupt wel president wordt. Maar een intrigerende gedachte is het wel. En ik ben benieuwd of die ook in Nederland nog weerklank gaat vinden, als een pragmatisch compromis tussen een compleet verzekeraars-gerund stelsel, zoals wij nu hebben, en een stelsel van honderd procent single-payer.