Streng gescheiden

“Het optimaal leren van fouten en het zoeken naar schuldigen in één onderzoek staan ontegenzeggelijk op gespannen voet”, stelden Martijn Kriens en Gert Jan Scheffer afgelopen vrijdag in NRC Handelsblad. Het leest als een terechtwijzing aan het adres van Edith Schippers, die onlangs stelde dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg calamiteitenonderzoeken moet publiceren en de mogelijkheid moet krijgen om artsen op non-actief te stellen in afwachting van een uitspraak door de tuchtrechter.

Opmerkelijk is dat ze deze strenge maatregelen aankondigde met als argument dat ziekenhuizen en andere instellingen moeten leren van elkaars calamiteiten. De vraag of ze hiertoe wel ruimte willen bieden als artsen al gestraft kunnen worden voordat ze zijn veroordeeld, stelde Schippers zichzelf blijkbaar niet. Integendeel, ze volgde de typisch Haagse reflex toch al strenge regels nóg verder aanscherpen als zich problemen blijven voordoen. Dat ze dit doet in een poging een antwoord te bieden op de berichtgeving over zwijgcontracten in de zorg is op zich begrijpelijk, maar of deze Haagse reflex het júiste antwoord is, is uiterst twijfelachtig. Louise Fresco en Yvonne van Rooy noemden dit anderhalf jaar geleden in het tijdschrift Leren van (pdf, pagina 16-21) terecht ‘incidentpolitiek’. “Die vertaalt zich in een roep om meer regels en meer toezicht, maar die bieden natuurlijk alleen maar schijnveiligheid”, zei Fresco.

Kriens en Scheffer bieden in hun artikel in NRC een alternatief: naar analogie van de luchtvaart – waar een strikte scheiding bestaat tussen de schuldvraag en het onderzoek naar de te leren lessen – naast de Inspectie komen tot een veiligheidsraad voor de zorg. Waarbij de Inspectie de juridische weg kan bewandelen, en de veiligheidsraad onafhankelijk daarvan een veilige omgeving biedt om maximaal te leren van calamiteiten. Voor dit voorstel valt heel veel te zeggen.