Surprise
In de Volkskrant stond een artikel over iets niet doen. In dit geval het niet opereren van een gebroken heup bij kwetsbare (zeer) oude patiënten. In het St. Antonius in Nieuwegein zijn de orthopeden tot het inzicht gekomen dat het in voorkomende gevallen beter is die patiënt niet te opereren.
De patiënten waarom het hier gaat, zijn niet gevallen omdat de zwarte piste opeens van ijs bleek, of omdat bij het mountainbiken een manoeuvre mislukte. Deze mensen zijn gevallen toen ze in bed wilden stappen, of naar de wc wilden. Er lag een los kleedje, ze zagen een drempeltje over het hoofd of de pantoffels zaten niet goed. Het feit dat ze vallen onder die omstandigheden is op zichzelf al een teken van kwetsbaarheid.
Een operatie is bij deze fragiele mensen geen sinecure. Complicaties zoals delier, longontsteking, urineweginfectie zijn te verwachten, en het is maar de vraag of de patiënt na de operatie kan revalideren, en weer tot zelfstandig wonen kan komen, als hij niet al ten tijde van de val in een verzorgings- of verpleeghuis woonde.
‘In de kwetsbaarste groep overlijdt één op de drie binnen een kwartaal na de val’
Volkomen terecht dus, in mijn ogen, dat de orthopeden terughoudend zijn. Zij onderbouwen dat met cijfers waar je een beetje van schrikt: van de kwetsbaarste groep (verpleeghuisbewoners, mensen met meerdere aandoeningen, ondervoede patiënten) overlijdt één op de drie binnen een kwartaal na de val, en bijna de helft binnen een jaar. Ook voor fitte ouderen is een heupfractuur ‘de bel voor de laatste ronde’, want één op de vijf is binnen een jaar na de breuk dood.
En nu vragen zij aan de patiënten (of aan de familie) wat hun wensen zijn, in het licht van die slechte vooruitzichten. In de onderzochte groep koos 13 procent ervoor niet geopereerd te worden, maar om thuis, omringd door familie met goede zorg het einde af te wachten.
Toen ik eind vorige eeuw colleges volgde over dit onderwerp, was de slechte prognose van een collumfractuur al bekend. Het is goed dat dit nu echt is uitgezocht, en ik hoop dat alle ziekenhuizen in Nederland daaraan consequenties gaan verbinden. Veranderingen duren altijd langer dan je zou wensen.
Wat nog mooier zou zijn, is dat dit gesprek veel eerder gevoerd wordt.
Ik moet denken aan een voorval toen ik nog in het ziekenhuis werkte. Een consult op de afdeling orthopedie, inderdaad. De arts-assistent had mij gevraagd te komen omdat hij zich zorgen maakte over een man die de nacht ervoor was opgenomen en geopereerd. Hij had dat goed gezien, want na de patiënt gezien te hebben, was mijn conclusie dat meneer geen dag meer te leven had.
Hoe was die nou bij de orthopeed beland? Meneer was alleenstaand en opgenomen in een verpleeghuis in de stad om daar te sterven. Hij had een zeer uitgebreid naar het skelet gemetastaseerd carcinoom, waar geen behandelmogelijkheden meer voor waren. Tijdens de avondverzorging knapte zijn dijbeen. Een grote uitzaaiing had het bot weggevreten tot het vrijwel spontaan brak.
‘Veranderingen duren altijd langer dan je zou wensen’
In de schrik werd de ambulance gebeld, op de SEH bleek inderdaad sprake van een fractuur en de orthopeed kwam in huis. Die moet geredeneerd hebben dat ‘verpleegbaar houden’ een goede reden was een mergpen te plaatsen. Aldus geschiedde, en zo lag meneer de volgende dag, nog steeds met een uitbehandeld carcinoom, en met een prognose van dagen op de afdeling. Aan meneer zelf was niets gevraagd.
Ik begrijp dat het zo gelopen is, al hoop je natuurlijk dat dit zelden voorkomt. Wanneer bij opname in het verpleeghuis met meneer een gesprek was gevoerd, over zijn wensen rond het levenseinde, had dit misschien niet zo hoeven gaan.
Dat (zeer) oude mensen kwetsbaar zijn geworden, dat mensen dodelijk ziek zijn en op korte termijn zullen sterven, dat is al bekend. Je ziet hun leven veranderen in een kaartenhuis waar je bij staat, en het is dan goed om te spreken over wat de betrokkene zou willen als zich een verslechtering van zijn gezondheid voordoet. En niet te wachten tot het kaartenhuis instort.
‘Wacht niet met een gesprek tot het kaartenhuis instort’
Dit heet advance care planning. De behandelend arts, die de patiënt het beste kent, moet zichzelf de (dubbele) surprise question stellen.
“Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen de komende twaalf maanden komt te overlijden?” Uit onderzoek blijkt dat deze vraag slecht tot matig presteert als instrument om overlijden te voorspellen. Daarom is een aanvullende surprise question geïntroduceerd: “Zou het mij verbazen als deze patiënt na twaalf maanden nog in leven is?”. Deze vraag wordt gesteld als de oorspronkelijke surprise question met ‘nee’ is beantwoord. De dubbele surprise question voorspelde voor 74% van de patiënten correct dat zij in hun laatste levensjaar zaten. Alle reden om in dat geval de wensen van de patiënt te bespreken.
Als je wacht tot het acute moment, is het te laat. Dan is iedereen zo geschrokken dat een rustige afweging zeer moeilijk wordt. En met alle waardering voor de orthopeden uit Nieuwegein, ik vind het eigenlijk niet fair dat zo’n gesprek op de SEH moet gevoerd worden, door iemand die de patiënt net tien minuten kent. Niet fair ten opzichte van de arts, niet fair ten opzichte van de patiënt. Het mooist is het natuurlijk wanneer iemand die geen operatie wenst, ook niet naar het ziekenhuis wordt gebracht.
Ik had dat mijn consult-patiënt van toen ook zo gegund. Met een beetje morfine tegen de pijn en wat dormicum om te soezen, overleed hij diezelfde nacht.