Te strenge poortwachters?
Vorige maand publiceerde de Volkskrant een scherpe opiniebijdrage van dermatoloog Frans Rampen. Die schreef, naar aanleiding van cijfers in The Lancet, dat de kankersterfte in Nederland onnodig en afwijkend hoog is, net als in Groot-Brittannië en Denemarken. En dat dit komt door de in die landen “hechte organisatie van de eerste lijn en een hoge drempel naar de tweede.”’
Nederlandse huisartsen, vindt Rampen, verwijzen te laat door naar de specialist, op basis van een simplistische opvatting van kostenbesparing en kwaliteit. “Dientengevolge krijgen kankerpatiënten regelmatig te laat de noodzakelijke specialistische hulp (…) Het poortwachtersysteem is zijn doel inmiddels volledig voorbijgeschoten.”
De vele lezersreacties op Rampens aanklacht doen vermoeden dat dit issue onder patiënten nadrukkelijk leeft. Maar in de media gebeurt dit (nog) niet, zoals ook Rampen vaststelt.
Dat dit laatste ook anders kan, zien we intussen al in het Verenigd Koninkrijk. ‘Half of doctors failing patients’, kopte onlangs een Britse nieuwssite, over nieuwe cijfers van NHS England waaruit blijkt dat minder dan de helft van alle kankerpatiënten voldoende snel wordt doorverwezen. Ook de Daily Telegraph haakte hierop in, met begin december als headline ‘GPs under pressure not to refer patients to specialists, doctors warn’. Hierbij sprongen twee zaken naar voren. Dat ook Engelse huisartsen zelf ongelukkig zijn met deze kwestie. En dat die bewust in de hand wordt gewerkt door de NHS, via ‘referral management schemes’ waardoor huisartsen er tot duizenden ponden per jaar op vooruit kunnen gaan als ze minder doorverwijzen.
Dit is complexe materie. Niemand kan tegenspreken dat (te) snel doorverwijzen een reëel verschijnsel is, en een reële kostenfactor in een toch al zo dure branche. Frans Rampens artikel in de Volkskrant roept zelf weer nieuwe vragen op, zoals deze reactie van een huisarts die vindt dat eerst meer onderzoek nodig is voordat je dingen zo stellig mag poneren. En sowieso groeit in Nederlandse kringen van zorgbeleid breed de overtuiging dat er veel onnodig wordt verwezen, getest en behandeld. Zoals in dit rapport uit augustus 2012 van Booz & Company, mede van de hand van Ab Klink, dat pleit voor het verminderen van overbehandeling, onder meer door ‘goede tarieven voor conservatief behandelen’.
Ook de grote zorgdeal die minister Schippers afgelopen zomer met het veld sloot, focust op meer verantwoordelijkheden en taken voor de eerstelijn, en minder snel doorverwijzen naar dure medisch-specialistische hulp. In ruil hiervoor mag het budget van de huisartsen meer groeien dan andere budgetten in de zorg.
Het einde van dit soort initiatieven, vooral van politiek en verzekeraars, lijkt nog niet in zicht. Er valt ook best veel voor te zeggen. Maar er zitten ook risico’s aan vast, wat veel wijsheid zal vergen, niet alleen inhoudelijk maar ook in de communicatie. Want één ding willen we toch zeker niet: dat patiënten met klachten waarover ze zich zorgen maken, zich tegenover een huisarts die niet wil doorverwijzen gaan afvragen wat hierbij nou precies in het spel is. Alleen maar professionele afweging en zorgvuldigheid? Of daarnaast ook financieel eigenbelang?
6 reacties
Een mooi pleidooi voor afschaffen van de markt in de zorg. Om te beginnen voor de eerste lijn.
Het ridicule “verwijsquotum” voor huisartsen, verzonnen door visionair Schippers, wordt hiermee ook geadresseerd.
E.Kriek
5 januari 2014 / 19:39De keuze om een blog te wijden aan een zekere dermatoloog Rampen is een bewuste.
De keuze doet subjectiviteit in een bepaalde richting vermoeden.
Dat is op zich prima, maar des te belangrijker het is om dus te kijken naar feiten.
Om te beginnen: de reactie van NHG op het verhaal van Rampen:
“Misplaatste aantijging over huisarts
Het Lancet-artikel over kankersterfte in diverse Europese landen geeft aan dat Nederland voor een aantal soorten kanker minder goed scoort. Dit geeft, zoals collega Rampen aangeeft, aanleiding om na te gaan welke factoren hierin een rol spelen en hier verder onderzoek naar te doen. Rampen wijst in zijn bijdrage in de Volkskrant daarbij zonder onderbouwing de poortwachtersfunctie van de huisarts als belangrijkste oorzaak aan. Daarbij wordt als voorbeeld genoemd de verhoogde sterfte bij een aantal aandoeningen (prostaat-, maag- en nierkanker, non-hodgkin) en vergelijkt dit met de (betere) resultaten bij borstkanker met een screeningsprogramma. Echter, voor de genoemde aandoeningen is er geen wetenschappelijk bewijs dat een screeningsprogramma zonder een rol voor de huisarts tot betere zorguitkomsten leidt. Bovendien laat recent Nederlands onderzoek zien dat de poortwachtersfunctie van de huisarts niet leidt tot vertraging in het zorgtraject voor patiënten met darmkanker. Wel blijkt uit dit onderzoek dat tijdswinst is te boeken in de tweede lijn.
Rampen schetst een beeld van de huisarts als poortwachter die met behulp van simplistische en kostenbesparende beslisbomen zich laat leiden door kostenbeheersing, waardoor patiënten regelmatig te laat worden doorgestuurd en specialistisch behandeld. De leidraad voor huisartsgeneeskundig handelen is echter kwaliteit van zorg, zoals onder meer beschreven in de NHG-Standaarden. Kostenbeheersing is een maatschappelijk en politiek aandachtspunt, maar is voor de huisarts nooit leidend bij het verlenen van goede en noodzakelijke zorg in de spreekkamer.
Dr. J.S. Burgers
Hoofd afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap”
Vervolgens worden cijfers van het NHS geciteerd.
Inderdaad, juist de genoemde Engelse huisartsen trekken aan de bel over deze zorgwekkende ontwikkeling.
In het kader van deze discussie is het artikel van Michael Caley in BMJ interessant:
“Over more than 20 years, Barbara Starfield, professor of health policy and management at the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health in Baltimore, who died in 2011,4 consistently showed that increasing the supply of primary care physicians, even after correction for socioeconomic factors, results in lower all cause mortality5 6; lower mortality from cancer, heart disease, and stroke7; increased life expectancy and better self reported health6; lower rates of admission to hospital8; lower infant mortality9; reduced health inequalities10 11; and reduced costs.12 Furthermore, she showed that relatively more medical specialists compared to primary care physicians resulted in greater costs and a trend towards an increase or neutral effect on overall mortality.5 10 ”
En:
“However, looking at the changing distribution of finances and workforce throughout the NHS, it is clear that her lessons have been either forgotten or ignored.
Instead, investment in secondary rather than primary care has been prioritised, and the most deprived areas of the country with the worst health outcomes continue to have the fewest general practitioners.13 Some of the strongest and most consistent evidence for the improvement of health and the reduction of health inequalities has been ignored in favour of the expansion of hospital or specialist care. ”
Oftewel: het zou u sieren om aannemelijk te maken dat u weet waarover u blogt. Het citeren van een willekeurige passant volstaat niet.
eerstelijn
7 januari 2014 / 23:55Het zou eerstelijn sieren als hij (zij? onzijdig?) mijn blog nogmaals zou lezen, maar dan dit keer met een gangbaar minimum aan goede wil en onbevangenheid. Dan zou meteen duidelijk worden dat a) iemand citeren, níet automatisch ook een ‘bepaalde subjectiviteit’ impliceert, b) ik zelf geen partij kies in de discussies die ik signaleer en toelicht, en c) ik zelf focus op mogelijke, voor iedereen schadelijke implicaties in de publieke beeldvorming, rond een issue dat overigens veel complexer is dat het kinderachtige spelletje ‘eerste versus tweede lijn’ waartoe eerstelijn dit allemaal tracht te reduceren.
Flip Vuijsje
8 januari 2014 / 09:05Als huisarts (her)ken ik ‘mezelf’ en ook de collega’s uit mijn groepspraktijk hier helemaal niet in. Ik heb het stuk in de Volkskrant van collega Rampen gelezen en vond het een ongenuanceerd stuk. Waarom stelt hij dit zo? Maar mogelijk ben ik bij het lezen en de interpretatie er van ‘gekleurd’ en voel ik me – als huisarts – persoonlijk aangevallen….!?
Dagelijks maak ik meerdere malen, bij verschillende patiënten, de afweging of symptomatologie een oncologische oorzaak zou kunnen hebben? Ik zet dan – per direct – onderzoek in om dit aan te tonen dan wel uit te sluiten. Ik doe dat in eigen beheer: eerstelijns onderzoek dat de dag zelf nog kan plaatsvinden. Na 1 dag heb ik uitslagen en wordt verder beleid bepaald. Wanneer verwijzen nodig is, zorg ik dat dat snel kan en zie ik er op toe dat dat snel gebeurt (communicatie met patiënt: ‘u belt mij wanneer u niet binnen ‘die en die periode’ gezien wordt).
Daar waar vertraging opgelopen wordt zit ‘em dat – maar dat is mijn mening – juist in de 2e lijn! Soms lange wachttijden, matige logistiek en afstemming, matige communicatie terug naar 1e lijn. Daar kan 2 echt iets van 1 leren. Toppunt van slechte oncologische zorg (sterfte!?) was een patiënt met slokdarmcarcinoom. Met slikklachten in juni verwezen naar het ziekenhuis. Diagnostiek binnen 4 weken rond. “Meneer, we zijn er vroeg bij. Het is in het beginstadium, zo werd gezegd”. Vanwege ‘concentratie van zorg’ (zou mortaliteit moeten verminderen1?) moest deze man Academisch geopereerd worden. Is ook gebeurd dat jaar, uiteindelijk in november!! Als huisarts meerdere telefoontjes aan gewijd, ook met de professor: ‘ja collega, hij wordt volgende week opgeroepen!’ De man is nu dood. Ik heb er een nare smaak van in mijn mond, nog steeds. Hiermee is niet alle zorg in het ziekenhuis slecht. Dit is casuïstiek. Gevaarlijk om conclusies aan te verbinden dus.
Als oncologische zorg in Nederland al slecht is – wat ik overigens betwijfel – laat dat dan onderzocht worden. En laten we pas conclusies trekken nadat het onderzoek – op de juiste manier – is gedaan.
Jurriën Wind
9 januari 2014 / 08:56Waar ik nogal van opkeek, waren de (vele, heftige) lezersreacties op het artikel van Rampen, van mensen met zelf ‘slechte ervaringen’. Natuurlijk kan je verder niks zeggen over hoe representatief of betekenisvol dat dan is. Maar het suggereert op zijn minst de mogelijkheid van serieuze verschillen tussen huisartsen(praktijken) onderling, in de aanpak bij bepaalde typen klachten.
Flip Vuijsje
9 januari 2014 / 09:18Eerste en tweede lijn zijn twee verschillende werelden. Daar tussen bestaat soms een spanningsveld. Dermatoloog Rampen betreedt mogelijk dat veld met zijn uitspraken. Waarom hij dat doet is mij niet duidelijk. Ziet hij in zijn werk mensen met verdachte huidplekken die te lang door de huisarts aan het lijntje zijn gehouden, die te laat worden verwezen? Of hebben zijn uitlatingen een meer persoonlijke achtergrond…!?
Jurriën Wind
9 januari 2014 / 10:22