Verschillen in behandeling van kanker
Recent publiceerde IKNL deel 2 van het rapport over verschillen in de behandeling van kanker. En dan verschillen op basis van sociaal-economische status (SES). Het rapport is gebaseerd op de NKR (Nederlandse Kanker Registratie) en cijfers van het CBS (Centraal Bureau voor Statistiek). Ze keken naar veelvoorkomende typen van kanker, zoals borstkanker, darmkanker en longkanker.
Ik heb het rapport gelezen en ik dacht: “Dit is toch niet nieuw, en iedereen die patiënten met kanker behandelt, weet dat.” Toch blijkt uit het rapport ongerustheid. Die verschillen voelen niet goed. En men doet een oproep tot het treffen van maatregelen om die verschillen kleiner te maken.
Maar wanneer we vinden dat iedereen dezelfde behandelingsmogelijkheden zou moeten krijgen, is het wel zaak beter te begrijpen waar de huidige verschillen door worden veroorzaakt. Daarin schiet dit rapport te kort en dat komt door de gebruikte databases.
Het is zaak beter te begrijpen waar de huidige verschillen door worden veroorzaakt
IKNL heeft onderzoek gedaan met behulp van grote databases: NKR en CBS. Uit die databases kun je een aantal risicofactoren ten aanzien van gezondheid naar boven krijgen. Roken bijvoorbeeld. Lichaamsgewicht, gebrek aan scholing. Je kunt ook zien waar mensen wonen, hoe veel – of hoe weinig – ze verdienen. Daaruit kun je met enige voorzichtigheid afleiden dat groepen met risicofactoren minder gezond zijn dan de groepen zonder. Maar je kunt niet zien of, en zo ja, welke co-morbiditeit bestaat.
Je zou dat wel kunnen vaststellen wanneer je naast de gebruikte gegevens de declaratiedata van de zorgverzekeraars zou leggen. Die worden bijgehouden door Vektis en helaas zelden gebruikt voor gezondheidsonderzoek.
In de medisch-specialistische zorg wordt gedeclareerd op basis van een diagnose. De diagnoses liggen dus vastgelegd in de declaraties. Je kunt kijken hoe veel mensen met ziekte A ook ziektekosten maken voor ziekte B. Helaas is dat niet gebeurd, ik weet niet waarom dat zo is.
Verder viel mij in het rapport op dat patiënten uit hogere inkomensgroepen wat agressiever behandeld lijken te worden, en ik proef in het rapport dat men die behandeling als de standaard/het meest aangewezen wenst te zien. In de NKR is niet te zien of de patiënt volgens de richtlijn wordt behandeld, alleen welke behandelingen hij of zij ondergaat.
Daarbij kwam dat ik de beschreven verschillen helemaal niet zo groot vond, en ik me ook afvroeg of die verschillen nou wel in het nadeel van de patiënt uit de lagere SES waren.
Voorbeeld: “In vergelijking met patiënten uit de hogere inkomensgroep ondergaan patiënten met niet-kleincellige longkanker uit de lagere inkomensgroep vaker bestraling en minder vaak een operatie in geval van vroeg-stadium ziekte (stadium I en II)”.
Kijkend naar overleving maakt dat bij stadium I eigenlijk niet uit. Die twee behandelingen zijn qua effectiviteit gelijkwaardig. Ze verschillen wel in risico voor de patiënt en in nadelige effecten op de lange termijn. Er worden dus verschillen geconstateerd, zonder dat er een gouden standaard is. Alsof je twee klokken die niet gelijklopen met elkaar vergelijkt zonder de juiste tijd te weten.
Alsof je twee klokken die niet gelijklopen met elkaar vergelijkt zonder de juiste tijd te weten
Bij dit gebrek aan cijfers val ik terug op mijn ervaring.
Ik heb bijna 25 jaar patiënten met longkanker behandeld. Deze patiënten kwamen in overmaat uit de lage sociaaleconomische klassen. Ze hadden niet alleen longkanker, maar ook COPD (een extra risico voor het krijgen van longkanker, trouwens) en vaak vaatlijden, blijkend uit een hartinfarct of een TIA in de voorgeschiedenis.
Wij noemden die combinatie cynisch de sigarettenziekte, naar de belangrijkste oorzaak van deze ziektes. De meeste patiënten waren bovendien al jaren veel te zwaar, en dat had weer geleid tot diabetes type 2. Met als gevolg beschadigde nieren.
Ik zag vaak een patiënt tegenover me zitten die in het beste geval zijn lichaam jarenlang had verwaarloosd, en in het slechtste minstens 45 jaar bezig was geweest zijn gezondheid actief te ondermijnen – ik zeg dit niet verwijtend, maar constaterend.
Niemand bedenkt op zijn twintigste dat hij voortaan alles op alles zal zetten om rond de pensioengerechtigde leeftijd minstens drie chronische ziektes verzameld te hebben. Toch leven veel mensen zo dat ze een grote kans hebben die ziektes inderdaad te krijgen. Die schade is niet terug te draaien.
De mogelijkheden tot behandeling werden direct ingeperkt door het gebrek aan fysieke reserve
Wanneer iemand verdacht wordt van longkanker volgen er vele onderzoeken. Daar zitten ook tests bij om een inschatting te kunnen maken van de reserves die iemand heeft om een behandeling aan te kunnen. Longfunctie, nierfunctie, hartfunctie, spiermassa.
En aan die reservecapaciteit moest ik mijn behandelingsmogelijkheden toetsen. En dan begon het grote afstrepen van mogelijkheden. Een kleine tumor zonder uitzaaiingen kun je door de chirurg laten opereren. Vaak betekent dat verwijderen van een halve long. Iemand die een erg slechte longfunctie heeft, kan die halve long niet missen. Dan vervalt de optie ‘chirurgie’. Chemotherapie – afhankelijk van de middelen – kan nieren, hart, zenuwen beschadigen. Iemand met door diabetes al fors aangetaste nieren kan die specifieke chemo niet krijgen.
Zo werden de mogelijkheden tot behandeling al direct ingeperkt door het gebrek aan fysieke reserve. Er bleven vaak heel weinig opties over. Soms zelfs helemaal geen opties. Dat leidt natuurlijk tot verschillen in behandeling wanneer je vergelijkt met mensen die afgezien van hun longkanker gezond zijn. Die groepen hebben overwegend verschillende SES, maar de SES is niet direct de oorzaak van de behandelverschillen.
Wanneer uit nader onderzoek zou blijken dat de verschillen grotendeels zijn terug te voeren op gebrek aan fysieke reserve door co-morbiditeit, weet je meteen twee dingen. Ten eerste dat je voor de huidige patiënten niet veel meer kunt doen om die verschillen echt te verkleinen. Ten tweede dat krachtig inzetten op preventie voor toekomstige generaties wel het verschil kan maken.
