Verwarrend en complex

Komende vrijdag is het zover en wordt Donald Trump de 45ste president van de Verenigde Staten. Voor het eerst in meer dan een decennium heeft zijn partij het dan voor het zeggen in de drie grote zetels van politieke macht. Met een Republikein in het Witte Huis, en met een Republikeinse meerderheid in zowel het Huis van Afgevaardigden als de Senaat – iets wat de afgelopen tien jaar niet meer is voorgekomen.

Precies zo’n zelfde ‘driedubbele’ overmacht haalde de Democratische Partij bij de verkiezingen van november 2008: een meerderheid in Huis en Senaat, én Barack Obama in het Witte Huis. Twee jaar later was dit alweer voorbij, en heroverden de Republikeinen het Huis van Afgevaardigden. Maar die twee jaren waren wél een eenmalige ‘window of opportunity’ om plannen te kunnen realiseren zonder rekening te hoeven houden met de oppositie. Zoals de invoering, voorjaar 2010, van de Affordable Care Act (ACA).

Nu zijn die machtsverhoudingen dus compleet omgedraaid. En sinds de komst van ‘Obamacare’, zoals die ACA al snel ging heten, hebben de Republikeinen van het ‘terugdraaien’ (to repeal) hiervan steeds programmapunt nummer één gemaakt. Dus is dit wat nu staat te gebeuren?

Obamacare is een te complex onderwerp om hier in één blog goed tegen het licht te houden. De hervorming en uitbreiding van Amerika’s stelsel van zorgverzekering, die veruit de meeste aandacht trekt, is maar één onderdeel van de ACA. Ook belangrijk, maar veel minder onderwerp van publieke discussie en media-aandacht, is een aantal stappen richting nieuwe bekostiging van gezondheidszorg. Met minder focus op ‘fee-for-service’, en meer (streven naar) ‘value based’-bekostiging op basis van uitkomsten in plaats van verrichtingen.

Maar ook het verzekeringsonderdeel zelf is van een adembenemende complexheid. Ook vóór de komst van die ACA in 2010 waren veruit de meeste Amerikaanse burgers al verzekerd tegen ziektekosten. Via Medicare en Medicaid, de twee grote overheidsgerunde ‘nationale zorgfondsen’ voor respectievelijk 65-plussers en mensen met de laagste inkomens. Via aparte regelingen voor kinderen, ambtenaren, militairen en veteranen. En vooral ook: via de bedrijfs-zorgverzekeringen waar veel werknemers van (grotere) ondernemingen traditioneel gebruik van maken.

Om te begrijpen hoe het nu verder gaat met Obamacare, moeten we dit per specifiek onderdeel bekijken

Als burger die door welke oorzaak dan ook buiten al die collectieve regelingen viel, had je altijd al de optie om je dan maar individueel te verzekeren, bij een particuliere zorgverzekeraar. Maar erg aantrekkijk was dit niet, en in veel gevallen zelfs niet mogelijk – juist voor zij die echt zorg nódig hadden. Verzekeraars hadden geen acceptatieplicht, en hadden grote vrijheid tot premiedifferentiatie. Zodat voor velen die op een individuele regeling aangewezen waren, het afsluiten van een zorgpolis óf regelrecht onmogelijk was, doordat ze werden geweigerd; óf de facto onmogelijk was, door prohibitief hoge premies.

Om te begrijpen hoe het nu, na komende vrijdag, verder gaat met Obamacare, moeten we dit per specifiek onderdeel bekijken. Want ook de regels die bepalen hoe in Washington D.C. besluiten worden genomen, zijn zelf weer behoorlijk ingewikkeld. Voor Obamacare betekent dit dat sommige onderdelen nu wél heel snel kunnen worden teruggedraaid, maar andere juist niet. En het betekent ook dat het tweede deel van die Republikeinse belofte van de afgelopen zeven jaar, van ‘repeal and replace’, al helemaal een lastige politieke opgave wordt.

Sleutelfactor zijn de verhoudingen in de Senaat. Die telt 100 zetels, twee voor elke deelstaat, waarvan de Republikeinen er nu 52 in handen hebben. Voldoende dus voor besluiten waarvoor een gewone meerderheid volstaat. Maar lang niet voldoende voor een andere, minstens zo belangrijke categorie besluitvorming en wetgeving waarvoor je minimaal 60 Senaatszetels nodig hebt.

Voor drie belangrijke onderdelen van de Affordable Care Act geldt dat ze met een simpele meerderheid van 51 stemmen in de Senaat (plus een meerderheid in het Huis van Afgevaardigden en de handtekening van de president) kunnen worden ontkracht. Alle drie hadden die tot doel het aantal nog-onverzekerde burgers terug te brengen: door een individuele verzekeringsplícht voor mensen die buiten alle collectieve regelingen vallen; door subsidies (zeg maar: een zorgtoeslag) voor burgers met lagere inkomens; en door verruiming van de criteria om in aanmerking te komen voor het Medicaid-programma.

In combinatie zorgden deze drie maatregelen ervoor dat het aantal niet-verzekerden sinds 2010 met ruim 20 miljoen is teruggelopen. Dit dan zo maar even op een achternamiddag schrappen, wat de Republikeinen nu dus zouden kúnnen doen, is één van de dingen die mogelijk zijn. Maar een heel waarschijnlijk scenario is dit niet.

Het is om te beginnen politiek riskant: miljoenen burgers hun zorgverzekering weer afnemen, voor een groot deel mensen in diezelfde lagere-inkomensgroepen waar Donald Trump juist relatief veel stemmen kreeg. Zowel Trump zelf als invloedrijke stemmen in zijn partij laten ook voortdurend weten dat wat er ook gebeurt, ze niemand ‘het tapijt onder de voeten weg zullen trekken’; dat niemand zonder zorgverzekering zal komen te zitten; dat niemand bang hoeft te zijn dat het bestaande wordt afgeschaft zonder dat hiervoor meteen iets anders (beters!) in de plaats komt.

Een beter alternatief voor de ACA realiseren kan weleens monumentaal moeilijk blijken

Maar dit laatste politiek te realiseren, kan weleens een monumentaal moeilijk blijken. Reden ook, waarschijnlijk, waarom al deze mooie maar vage beloften tot nu niet zijn onderbouwd met concrete plannen en details.

Een tijd lang zag het ernaar uit dat het Republikeinse credo van ‘repeal and replace’ zou worden vervangen door ‘repeal and delay’. Ofwel: snel een principebesluit nemen om Obamacare te ontmantelen; maar het daadwerkelijk implementeren hiervan uitstellen totdat een compleet alternatief plan is ontwikkeld. Waarbij als tijdhorizon wel is genoemd: tot na de Congresverkiezingen van 2018, en misschien wel tot na de Congres- én presidentsverkiezingen van 2020.

Maar intussen groeit binnen het Republikeinse kamp zelf zichtbaar de verdeeldheid, en hier en daar ook de paniek. Er zijn de nodige hardliners, vooral goed vertegenwoordigd in het Huis van Afgevaardigden, voor wie uitstel van iets waar ze zó lang op hebben moeten wachten, dus het slopen van Obamacare, onaanvaardbaar is – of een ‘replacement’ nou klaar is of niet.

Er zijn ook Republikeinse senatoren, afgevaardigden en gouverneurs, vooral uit deelstaten met veel nieuw-verzekerde kiezers, die juist voorzichtigheid bepleiten met het ontmantelen van Obamacare. En er is Donald Trump zelf, die vorige week heeft laten weten dat ‘repeal’ en ‘replace’ tegelijk moeten en zullen gaan gebeuren, en wel binnen hooguit een paar maanden.

Hoe hij dat laatste precies denkt te gaan doen, zei hij er niet bij. En de indruk leeft ook wijdverbreid dat hij inhoudelijk geen benul heeft van wat hierbij zou komen kijken. De idee dat je even snel van alles kunt omgooien in een sector die een-zevende uitmaakt van de nationale economie uitmaakt, is niet alleen roekeloos maar ook naïef. Ook in de Verenigde Staten is de zorgwereld een immens groot en complex ‘veld’, met een veelheid aan belanghebbende spelers en partijen die je toch echt moet proberen méé te krijgen wil een mega-hervorming een succes worden. En dat kost tijd, eerder jaren dan maanden.

De idee dat je even snel van alles kunt omgooien in een sector die een-zevende uitmaakt van de nationale economie uitmaakt, is niet alleen roekeloos maar ook naïef

En dan zijn er nog de Democraten, met hun 48 zetels in de Senaat. Die kunnen om te beginnen tegenhouden dat die onderdelen van Obamacare worden ontmanteld waarvoor een meerderheid van minimaal 60 zetels nodig is. Zoals: de acceptatieplicht voor zorgverzekeraars, en het verbod op premiedifferentie op grond van ‘pre-existing conditions’. En zoals een aantal bepalingen die gelden voor álle soorten zorgpolissen, zowel de individuele als de collectieve: een minimaal verplichte inhoud van het basispakket voor iedereen; afschaffing van vergoedingsplafonds; de mogelijkheid dat kinderen tot hun 26ste in de polis van hun ouders blijven.

Eén consequentie hiervan is, dat een besluit om nu alvast af te schaffen wat wettelijk gezien af te schaffen vált, zoals die door Republikeinen extreem gehate individuele verzekeringsplicht, zou leiden tot een ontwrichting van de hele verzekeringsmarkt. Veel jongere en gezonde burgers zouden er dan voor kiezen zich niet langer te verzekeren, waardoor verzekeraars steeds meer alleen ‘slechte risico’s’ zouden overhouden (voor wie immers een voortgezette acceptatieplicht geldt). Met als onvermijdelijk gevolg een vicieus proces van almaar hogere zorgpremies. Een andere veelgehoorde voorspelling is, dat veel zorgverzekeraars er dan voor zouden kiezen om de individuele markt maar helemaal te verlaten.

Om de maatschappelijk chaos (en de bijbehorende politieke risico’s) die dit zou veroorzaken te voorkomen, kunnen de Republikeinen twee dingen doen. Ze kunnen proberen om Obamacare zo veel mogelijk opgesplitst in onderdelen te ontmantelen. Dus via een geleidelijke opeenvolging van in de tijd gespreide ‘repeal and replace’-acties. Of ze kunnen alsnog besluiten om goed de tijd te nemen, en eerst een volwaardig en integraal alternatief voor de ACA te ontwikkelen.

Maar zo ver zijn Donald Trump en de Republikeinen nu nog niet, ook al door allerlei onderling verschil van inzicht. En bovendien: in alle ‘replace’-scenario’s is en blijft het zo, dat de Republikeinse voorkeur voor meer marktwerking in het stelsel van zorgverzekering en minder regelen door de overheid, zal stuiten op verzet van een Democratische oppositie in de Senaat die allerlei dingen kan blokkeren.

Hoe het precies verder gaat, is met geen mogelijkheid te voorspellen

Hoe dit precies verder gaat, is met geen mogelijkheid te voorspellen. De politieke stemming in Washington is zo fluïde en onzeker, dat dingen er letterlijk iedere dag opnieuw weer anders uit blijken te zien. Met als jongste, bizarre wending een interview afgelopen weekend in The Washington Post, waarin Donald Trump ineens belooft dat hij snel gaat komen met een ‘great’ plan ter vervanging van Obamacare waarbij niemand slechter af zal zijn. Vanzelfsprekend zonder details te geven. En vooral zonder uit te leggen hoe hij dit wil rijmen met die mega-belastingverlaging voor de rijken waarvan de Republikeinse Partij onder geen voorwaarde afstand zal willen doen, en die het ondenkbaar maakt dat het huidige niveau van zorgtoeslagen voor de arme(ren) kan worden gehandhaafd.

Waarschijnlijk is ook dit laatste plan niet meer dan een ongeleide actie, zonder ruggespraak met Trumps eigen partij, en blijft de onzekerheid en verwarring alleen maar verder groeien. Met voorlopig als enige zekerheid, dat een snelle en complete ontmanteling en vervanging van Obamacare, niet echt in de sterren zit.

Delen