Hoe onrecht blijft bestaan
Wanneer u als dokter of verpleegkundige van plan bent om een handeling te verrichten die niet strookt met de normen, zou u dan zo stom zijn om een co-assistent(e), leerling-verpleegkundige of wie dan ook te laten meekijken? De evaluatiecommissie Tuitjenhorn had tot taak om de handelswijze van het Openbaar Ministerie (OM), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Academisch Medisch Centrum (AMC) te evalueren, waarbij ook aandacht werd geschonken aan het handelen van onder meer de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Maar al ging het dus niet om een oordeel over het handelen van huisarts Nico Tromp – waarover wel grote onrust is ontstaan – toch ademt heel het rapport de sfeer van een ernstig strafbaar feit.
Na het lezen van het rapport voelde ik mij door de drie commissieleden in de houdgreep genomen: ‘probeer maar eens aan onze conclusies te ontsnappen’. Het had mij eerlijk gezegd al verbaasd dat één van de leden – prof. dr. J. de Ridder – voorzitter is van Vide, de beroepsorganisatie van “professionals in het veld van toezicht, inspectie, handhaving en evaluatie”; hij is volgens informatie op de website van de Rijksuniversiteit Groningen zelfs “vanwege de Vereniging VIDE” tot (bijzonder) hoogleraar benoemd. Zijn inbreng en die van voorzitter mr. C.J.G. Bleichrodt, oud-president van de Hoge Raad, zullen wel de reden zijn van mijn onbehaaglijke gevoel dat er iets met keiharde juridische nagels is dichtgespijkerd. De commissie heeft 29 personen geïnterviewd, waaronder de co-assistente die de zaak heeft aangekaart en de weduwe van de huisarts, maar hiertoe behoren niet degenen die direct bij de behandeling van de patiënt waren betrokken en ook niet de collegae van Nico Tromp.
Wanneer juristen zich buigen over een zaak, beginnen ze vrijwel altijd met het afbakenen van het terrein waarover naar hun oordeel conclusies moeten worden getrokken. De kern van een onrechtvaardige behandeling en uitspraak zit vaak juist in deze afbakening: waarom wordt wél gekeken naar A, B en C maar níet naar D, E en F. Dat lijkt ook in dit rapport te zijn gebeurd. De reactie laat zich voorspellen: de opdracht van de Minister van Veiligheid en Justitie en van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport rechtvaardigde dat louter de blik op A, B en C werd gericht. Maar – met dank aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg – werd wél min of meer uitgegaan van een huisarts die een criminele daad had verricht en die hierna ook als zodanig werd behandeld. Hier zit volgens mij de angel!
Ik heb weleens de voorzitter van het Centraal Tuchtcollege gevraagd of bij de behandeling van een zaak louter wordt gekeken naar die ene gebeurtenis of dat ook rekening wordt gehouden met het verleden en de persoonlijkheid van de aangeklaagde arts. Vrijwel alle aandacht gaat naar hoe er tijdens het gebeuren is gehandeld. Hoe iemand is en doorgaans handelt zijn irrelevante factoren. Ook uit compassie kun je – zeker onder bepaalde omstandigheden – misstappen begaan en zelfs onvergeeflijke misstappen, maar dan ben je nog geen crimineel en verdien je het ook niet om als zodanig te worden behandeld. In het rapport van de evaluatiecommissie Tuitjenhorn worden geen namen maar louter functies genoemd. Wellicht moet hiermee de objectiviteit recht worden gedaan. Het was ongetwijfeld ook de bedoeling om de naam van Nico Tromp uit het rapport te weren, maar dat is niet gelukt. Op pagina 43 van het rapport valt de naam Tromp zelfs vier maal in het aangehaalde ‘Bevel voor Huisartsenpraktijk Tuitjenhorn’. Ik heb het stellige vermoeden dat aan “de casus van huisartsenpraktijk in Tuitjenhorn” nog een heel ándere kant zit die totaal níet in beeld is gekomen. Ik mis een gezicht. Daarmee wordt Nico Tromp naar mijn gevoel fors onrecht gedaan.
15 reacties
Beste Ignace, ben je nu werkelijk zo naïef? Nooit gehoord van de intercollegiale zwijgafspraak tussen artsen, verpleegkundigen ed omtrent verzwijgen van medische fouten? Tromp heeft met zijn tunnelvisie -de patiënt moet dood en ik zal dat definitief en snel regelen , zonder specifieke toestemming- geen rekening gehouden met de eerlijkheid van de coassistente. Zij is blijkbaar niet gezwicht voor de druk van collega-artsen om te zwijgen.
Waarom lapte Tromp de voorschriften aan zijn laars?
Dezelfde vraag kan gesteld worden over de arts die het leven van mijn vader Lubertus Hankes, zonder verzoek en zonder ondraaglijk lijden, beeindigde. Maar deze arts Z. wordt tot nu toe wel de hand boven het hoofd gehouden….voor toelichting: info@sin-n.org
Mr Sophie Hankes
1 april 2015 / 13:55Vanaf het prille begin had ik een wrange smaak over het handelen van een aantal artsen in dit geheel. Zo kun je bij het mentale welzijn van Tromp een heleboel vragen stellen. Kennelijk was dat geen reden voor de hoogste verantwoordelijken van de afdeling huisartsengeneeskunde van het AMC, Tromp was al 22 jaar opleider. Tot hij het te bont maakte en een coassistente het lef had dat aanhangig te maken. En dan gebeurt het; in plaats van direct contact zoeken met de man waaraan ze hun coassistenten in de leer toevertrouwen, bestaan de mannen van het AMC onzichtbaar te blijven en meteen de inspectie te informeren. Daarna krijgt je zo’n kettingreactie van verantwoordelijken die elkaar graag de hete aardappel toeschuiven.
Op 28-10-2013 om 15.47 uur stuurde ik Prof. Dr. Henk C.P.M. van Weert een email, getiteld ‘de rafelranden van persoonlijkheid’ met daarin een 2 tal vragen:
1. Is er een screening van de communicatieve kwaliteiten voordat de huisarts als huisartsenopleider wordt toegelaten? (dus komt er iemand van de universiteit een dag of meer meelopen met de dokter tijdens zijn spreekuren?)
2. Hebt u, toen u het verslag van de coassistent las, overwogen om onmiddellijk in de auto te stappen en naar Tuitjenhorn te rijden voor een indringend gesprek? Indien ja, ben ik erg nieuwsgierig naar wat u tenslotte tegenhield?
Zoals ingecalculeerd kwam daarop nooit een antwoord. In de luwte schuilen als het stormt is kennelijk een eigenschap die het goed doet in universitaire kringen.
Joep Scholten, geen arts maar ooit artsenbezoeker en schrijver.
Joep Scholten
1 april 2015 / 20:27Ik sluit mij volledig aan bij de mening van Joep Scholten.
Hij heeft een punt wat betreft het handelen van de AMC-mensen.
En wat betreft de gemoedstoestand van collega Tromp, daar valt alleen
maar naar te gissen. Makkelijk oordelen langs de zijlijn.
Dat geldt ook voor de minister met haar oneliners in de media vandaag.
Willem Robert van Di
1 april 2015 / 20:43Huisarts Tromp is inderdaad onnodig en vermijdbaar vroegtijdig overleden. Hem is met dit rapport en verslag onrecht aangedaan. Correct. En waarom is dat? Waarom is die Alarmbel afgegaan, was die terecht afgegaan en waarom heeft niemand die alarmbel afgezet, heeft niemand tot 10 geteld en is niemand rationeel aan de slag gegaan. Zelfs tot nu toe.
Wat zegt Holmes?
De alarmbellen zijn bij het AMC afgegaan na het vernemen van het verslag van hun co-assistente die melding maakte van het toedienen van grote hoeveelheden morfine en midazolam aan een patïënt. 1 gram morfine en 350mg midazolam in joekels van spuiten van wel 100ml groot.
Zij is verzocht dit op te schrijven en het AMC heeft toen het verhaal geverifieerd door na te gaan of de co-assistente wel goed bij haar hoofd was: 100ml subcutaan toedienen? 70ml subcutaan toedienen en beide spuiten van 100ml en ieder in een been en ook nog snel?
Navraag leerde het AMC dat de co-assistente als zeer betrouwbaar te boek stond. Dus was haar verhaal waar en werd aan de bel getrokken bij de IGZ. Die gaf e.a. door aan het OM en in kader van waarheidsvinding werd bij huisarts tromp een inval gedaan.
Ook de |GZ ging serieus in op de melding; 1 gram morfine en 350mg midazolam. Dat is bijzonder ernstig.
Is in het kader van die waarheidsvinding nu de hoeveelheid morfine en midazolam gevonden? De doosjes van ieder? De gebruikte joekels van spuiten? Is aangetoond dat 100ml morfine binnen enige tellen subcutaan kan worden toegediend bij een uitgeteerde terminale patiënt? 70ml Midazolam? 100ml morfine?
Daar wordt geen melding van gedaan in beide verslagen. Men gaat af op de beschrijving van de co-assistente.
In het verslag wordt melding gemaakt van het opzuigen van morfine uit 2 doosjes. Per spuit 1 doosje. Morfine komt in ampullen van 1 ml per 10 per doosje, 10mg/ml of 20mg/ml. Ook zijn er dozen met 10 stuks 10ml ampullen van 10mg/ml op de markt. Die heeft een arts nimmer op voorraad, want bedoeld voor het bereiden van medicatie cassettes of pompen voor palliatieve sedatie in een apotheek. De beschrijving gaat uit van doosjes. Maximaal kan er dus in die joekel van spuit 20ml morfine met in totaal 200mg morfine hebben gezeten.
De huisarts heeft dus 2 spuiten klaargemaakt van 20ml met maximaal 200mg morfine en heeft daar 1 geïnjecteerd in het been van de patiënt, subcutaan.
De ultieme joekel is 100ml groot met 1000mg morfine. Daar kan dus geen sprake van zijn gezien de beschrijving van de co-assistente.
Voor het opzuigen van 1000mg morfine met ampullen van 20mg/ml 1 ml zijn 50 ampullen nodig. 5 doosjes. De co-assistente spreekt echter over 2 doosjes.
Het toedienen van morfine subcutaan is pijnlijk en moet langzaam geschieden. Maximaal is 5 tot 10 ml mogelijk. 20 ml is een uitdaging.
Bij de midazolam wordt gesproken over het opzuigen uit 1 doos ampullen en 350mg in 1x subcutaan. Dit kan niet mogelijk zijn geweest.
De midazolam komt in ampullen van 1mg/ml in 5ml 5 stuks per doosje, 5mg/ml 1ml 10 stuks, 5mg/ml 3ml 10 stuks, 5mg/ml 3ml 5 stuks, 1mg/ml 5ml 10 stuks, 5mg/ml 1 ml 5 stuks per doosje.
De 10ml ampullen zijn bij een arts nimmer op voorraad; ze worden uitsluitend gebruikt in een apotheek voor de bereiding van medicatie cassettes of pompen voor palliatieve sedatie.
De huisarts kan beschikken over 10 stuks 1 ml 5mg/ml, 10 stuks 5mg/ml 3ml, of 5 stuks 3ml 5mg/ml of 5 stuks 5mg/1ml 1 ml of 1mg/ml 5ml 5 stuks per doosje.
De 350mg midazolam kan de huisarts tromp nimmer in een spuit hebben gekregen. De co-assistente beschrijft het opzuigen van 1 doos midazolam ampullen in een joekel van een spuit.
10 stuks 3ml 5mg/ml is dan het maximale; 150mg per spuit van 50ml? Alternatief is het doosje met 5 stuks a 3ml 5mg/ml; 75mg in 15ml. Dat kan in een spuit van 20ml.
Om 350mg midazolam te kunnen opzuigen is een volume van 70ml nodig. Dan zijn er meerdere dozen midazolam nodig en de co-assistente spreekt van 1 doos.
Kan je 30ml subcutaan in 1x injecteren? En 15ml?
Het verslag geeft geen enkele informatie over de gevonden doosjes, dozen, spuiten, ampullen of wat dan ook. Slechts de beschrijving door de co-assistente; onervaren. Dan is een spuit van 20ml in vergelijking met de gangbare 1ml spuit een joekel.
De verstreken tijd tussen injecteren en overlijden wijst erop dat er geen 350mg midazolam en geen 1000mg morfine is geïnjecteerd.
200mg morfine en 75 tot 150mg midazolam kan dit tijdsverloop wel verklaren.
De geleerden die werden gevraagd of 1000mg morfine dodelijk kan zijn is niet gevraagd of 100ml en 75ml subcutaan in 1x is toe te dienen. Wat niet wordt gevraagd wordt ook niet beantwoord.
Had de huisarts Tromp eerder geen assistenten, leerlingen of co-assistenten die meegingen naar de behandeling van zeer kwetsbare patiënten? Kregen die geen inzicht in de behandeling? Wat staat er in de verslagen die deze assistenten hebben opgemaakt en ingeleverd bij hun stage begeleiders in kader van hun studie? Zijn die dan niet bewaard gebleven?
Heeft de weduwe van de patiënt een klacht tegen de huisarts ingediend? Was zij ontevreden over de uitkomst van de behandeling? De Nieuwsuur uitzending liet toch wat anders zien: een zeer tevreden weduwe over de huisarts Tromp die haar man de verstikkingsdood had voorkomen en een zeer kwade weduwe over de wijze waarop OM en IGZ tegen diezelfde huisarts Tromp tekeer gingen. Heeft deze weduwe de CQI index naar waarheid ingevuld? Wat zegt haar verzekeraar dan over de behandeling van haar man door huisarts Tromp?
Dat huisarts Tromp een collegiale behandeling verdiende en een nascholing behoefde is duidelijk. Hij was naar tevredenheid 22 jaar opleider en zeer geliefd bij zijn patiënten, maar liep wat uit de pas met geldende wet en regelgeving. Een man met een kop. Wellicht met een gebruiksaanwijzing, maar het AMC kende die Tromp toch?
Maar de Alarmbellen waren afgegaan bij het AMC, vervolgens bij het AMC en vervolgens bij het OM. De rest is de geschiedenis tot nu. Tot 10 heeft niemand geteld. Niemand kon een eerder ingenomen positie terugnemen.
Maar om zo tekeer te gaan en niet eerst even tot 10 te tellen, na te gaan of wat is beschreven überhaupt wel kan en even te bellen of langs te gaan bij huisarts Tromp is niet te bevatten. Bad hair day?
Moet Huisarts Tromp op een voetstuk? Neen.
Maar hij is wel onnodig en vermijdbaar vroegtijdig overleden. Tot het tegendeel bewezen is; laat de bewijzen maar zien.
Laat de foto’s van de doosjes en joekels van spuiten maar zien. Laat de verslagen van zijn vorige assistenten, leerlingen en stagiaires maar zien. Laat de demonstraties van het subcutaan toedienen van 100ml en 70ml in 1x in zeer korte tijd maar zien.
De Cie spreekt van waarheidsvinding. Laat maar zien.
Dit is werk voor de Agatha Christies, Morses, Foyles en Chloes van deze wereld; die zouden het wel weten.
Jammer. Die zijn van de theorie.
Maar de Minister heeft aangegeven de volgende keer wel tot 10 te laten tellen.
De ondraaglijke lichtheid van het bestaan en de “Condition Humaine’ ten voeten uit.
Hoe wordt een fentanyl 100 pleister off label gebruikt? En nu eerst tot 10 tellen. Toezegging is toezegging.
ANH Jansen
1 april 2015 / 22:27Het rapport en ook de presentatie ervan ademen een sfeer van “blame the victim twice”.
We wisten na eerdere publicaties dat de heer Tromp fors buiten de gebaande paden is getreden. De redenen hiervoor zijn deels aangetipt door zijn echtgenote.
Dat het AMC een grove inschattingsfout heeft gemaakt door niet eerst contact op te nemen met de huisarts na van de co-assistent het relaas te hebben gehoord, blijft ongehoord. Ik zou als huisarts niet verbonden willen zijn met het AMC.
Dat inspectie en OM vol uit de kast zijn gegaan is buiten elke proportie en diende geen ander doel dan Nederland te laten zien dat controle op zorg in goede handen is bij deze instanties. Alle blunders voordien moesten worden “weggewassen” door nieuwe flinkheid. Een zelfmoord volgde.
Toch hebben ze goed gehandeld??
Ook dit rapport geeft niet de antwoorden waardoor ik als huisarts (geen) vertrouwen heb in de overheid. Een overheid die volop heeft ingezet om de verantwoordelijke organisaties: AMC, IGZ en OM zoveel mogelijk vrij te pleiten en huisarts Tromp zo veel mogelijk enerzijds te isoleren (buitenproportioneel handelen) en te beschuldigen.
Barbertje moet twee keer hangen.
Frans Boute
2 april 2015 / 11:38Wel een bijzondere spin in de media: “Geen grote fouten in onderzoek euthanasie door arts Tuitjenhorn”.
Slechts “Kleine fouten”… met de dood tot gevolg….
G K Mitrasing
2 april 2015 / 11:38De (re-)acties van alle toezichthouders, stage”begeleider” AMC, OM & Politie, alsmede het onderzoek van de Commissie en de reactie van onze Minister bevestigen helaas m.i. hun incapabele en inhumane houding.
Zelfs als je alleen de juridische kant beschouwt qua redelijkheid en billijkheid (nuancering + op alle thema’s), hoor en wederhoor van alle betrokkenen, juiste procesgang (overval in holst van de nacht door sympathieke agenten draagt beslist hieraan bij….).
Juiste communicatie, waarheidsvinding en inlevingsvermogen zijn blijkbaar nog altijd ver te zoeken.
Dit onderzoek draagt ook niet bij aan voorkomen van ongewenste euthanasie-misstanden.
Helaas, ik had ook niet anders verwacht……: de ivoren torens zijn goed gebouwd.
Rob Verboog
2 april 2015 / 11:55Meestal is collega Jansen goed op de hoogte , maar nu mist er toch wat.
Zoals in het rapport van IGZ staat is er op de praktijk een gevulde spuit gevonden met 1000 mg morfine, 50 ml van 20 mg/ml. Ampullen ook aangetroffen. De spuiten zijn ook gezien door een ervaren wijkzv, die kan een grote en een kleine spuit echt wel onderscheiden.
Verder is op de praktijk nog een grote hoeveelheid opiaten aangetroffen afkomstig van (al dan niet overleden) patienten, ook nog meer dan 1000 mg. Verder lagen er meerdere (aangebroken) doosjes midazolam. 350 mg is vermoedelijk 250-300 mg geweest, meer past er niet in een 50-60 ml spuit. De grootste gangbare spuiten zijn 50 ml, maar er gaat meer in.
Jaap Uithof
2 april 2015 / 12:23Soms is de dood het enige goede wat nog rest.
Persoonlijk denk ik dat de hoeveelheden, die gebruikt zouden zijn door Tromp in de beschreven door weinig huisartsen worden toegepast. Hoewel ook ik ervaring heb met een heldere patiënt, die in verband met ondraaglijke pijnen in korte tijd meer dan 1 gram morfine per dag nodig had. Elke keer als ik weer meerdere cassettes van een gram bestelde bij de ziekenhuisapotheek kreeg ik de vraag of het wel klopte en of de patiënt in kwestie niet al lang dood was. Ook toevoeging van methadon hielp niet.
Door de ervaring, die Tromp had met een mislukte euthanasie (na de reguliere middelen en 1500 mg morfine nog in leven) kan ik me wel voorstellen dat hij deed, wat hij deed.
De richtlijn palliatieve sedatie gaat in mijn ogen onvoldoende in op het probleem van de acute sedatie. Heel zelden kun je als huisarts plotseling geconfronteerd worden met een patiënt, die onverwacht in een zeer erbarmelijke en mensonwaardige situatie terecht is gekomen. Elk kwartier, ja zelfs elke minuut dat dit langer duurt is te lang. Je moet handelen en goed. Pak je dan te weinig of te veel uit je ampullenetui? En wat is erger?
Als huisarts moet je op dat moment weer het wiel uitvinden en naar nu blijkt met kan dit ook je eigen dood tot gevolg hebben.
Lees ook het onderstaande verhaal geschreven eind 2013.
2013
“Mijn vrouw stikt!”
“Mijn vrouw stikt, wat kan ik doen?”
Door de telefoon hoor ik een angstig klinkende stem.
Het is de echtgenoot van de patiënte, die ik een uur geleden een ampul morfine en een ampul midazolam subcutaan heb gegeven.
“Zij heeft het nu zo ontzettend benauwd, zij snakt naar adem, het ziet er zo naar uit.”
“Ik kom er direct aan”, antwoord ik.
Het is middernacht.
Ongeveer een half jaar geleden werd bij haar een gemetastaseerd slokdarmcarcinoom ontdekt.
Er was uitsluitend palliatieve radiotherapie mogelijk.
Nadien ging het eigenlijk buitengewoon goed met haar.
Drie weken geleden kwam zij bij me op het spreekuur, ze deed nog aan fitness en was vol moed.
Het laatste bloedonderzoek zag er prima uit.
De afgelopen week begon zij echter steeds meer te hoesten en werd toenemend kortademig.
De longarts haalde twee liter pleuravocht uit haar longen.
Twee dagen later zaten haar longen weer vol.
Zij heeft steeds vaker en steeds meer zuurstof nodig.
De nachten gaan slecht doordat ze voortdurend heftig aan het hoesten is.
Ze gebruikt codeïne om toch nog iets te slapen.
In de ochtend hoest ze alsnog met veel moeite grote hoeveelheden taai slijm op.
Ik stap in de auto en rijd zo snel mogelijk.
Wat zou er eigenlijk aan de hand zijn?
Maakt zij misschien een rochelend geluid als gevolg van het slijm en denkt daarom haar man dat zij zal stikken?
Als ze echt stikt, dan hoop ik dat ze overleden is voordat ik er ben.
Gisteravond hebben we nog gesproken over de kans om te stikken.
Zij is hier erg bang voor en ze gaf aan zo snel mogelijk in slaap gebracht te willen worden.
Ze wilde niet weer een ellendige nacht meemaken.
Helaas kon ik gisteravond niet meer een pomp voor een subcutaan infuus regelen.
Om de nacht toch door te komen gaf ik haar de injectie met midazolam en morfine.
Ze viel daarop heel snel in slaap.
De glimlach, die toen op haar gezicht verscheen, herinner ik me nog.
Als ik aankom, staat de buitendeur open.
De echtgenoot en haar zoon zitten om het bed en kijken met angstige blikken naar hun vrouw en moeder.
Ik schrik als ik de sportieve, in mijn ogen nog jonge vrouw, met wijd opengesperde ogen half rechtop in de kussens zie zitten.
Haar schouders gaan in een razend tempo voortdurend heftig op en neer.
Bij elke uitademing stroomt er taai slijm uit haar mond en bij elke moeizame inademing ontstaat een luid gorgelend geluid.
Ze knokt voor elke teug lucht.
Ik leg haar in stabiele zijligging en probeer met een slijmzuiger het heldere maar zeer taaie slijm te verwijderen.
Het haalt niets uit.
Met veel moeite lukt het me om met mijn vingers wat slijm uit haar mond- en keelholte te halen.
Ze blijft schokschouderen, dit in weerwil van al mijn activiteiten en de zuurstof, die ze nog steeds krijgt.
“Het ziet er heel akelig uit, maar gelukkig merkt ze er zelf niets van”, zeg ik.
Ondertussen bijt ze flink op mijn vingers als ik het slijm uit haar mond probeer te trekken.
Ik twijfel aan mijn net uitgesproken woorden.
Mijn gedachten gaan nu razendsnel.
Zou het bijten een reflex van haar zijn of merkt ze het toch?
Waar komt dat slijm toch allemaal vandaan?
Hoe kan ik haar redden uit deze mensonwaardige en uitzichtloze situatie?
Zal ik midazolam intraveneus spuiten voor een zo snel mogelijk effect?
Hoe groot is de kans dat ze dan sterft aan de naald en hoe zal dat door de familie dan ervaren worden?
Of extra morfine en midazolam subcutaan?
Maar hoeveel dan?
Een uur geleden heeft ze nog twintig milligram morfine en vijftien milligram midazolam gehad?
Was dat misschien teveel of juist te weinig?
Wat is nu het ergst?
Teveel of te weinig?
Moet ik de zuurstof stop zetten?
Wat is nu nog proportioneel?
Er is in mijn ogen geen tijd meer om te titreren of rustig te overleggen met wie dan ook.
Hier moet direct gehandeld worden en goed.
Ik vertel dat ik nog een extra injectie zal geven tegen de benauwdheid, maar dat het overlijden dan eerder kan optreden.
“Doet u maar dokter, zo kan het echt niet langer, we vertrouwen u helemaal.”
Ik pak mijn ampullenetui.
Zal ik één ampul morfine pakken of twee?
Wat zal voldoende zijn?
Wat kan erger zijn dan dit?
Ik denk nog eens na en pak alle zes aanwezige morfineampullen en zuig honderdtwintig milligram op.
Samen met dertig milligram midazolam spuit ik het subcutaan.
Ik hoop dat haar benauwdheid gauw zal stoppen.
Na de injectie sluiten haar ogen vrij snel.
Ze lijkt rustiger te worden.
De schouders blijven echter heftig op en neer gaan en ook blijft het taaie slijm uit haar mond lopen.
Hoe lang gaat dit nog duren?
Is hier sprake van lijden voor haar of is het alleen ellendig voor degenen, die dit zien en horen?
Moet ik nog meer doen, kan ik nog meer doen?
Ik geef nog twee ampullen promethazine.
De ademhaling vertraagt, de schouders bewegen minder heftig en er loopt bijna geen slijm meer uit haar mond.
Een half uur later ademt ze voor het laatst.
Het wordt plots heel stil in de kamer en ook heel rustig in mijn hoofd.
Alleen het sissen van de zuurstof hoor ik nog.
Haar man en zoon condoleer ik en zet hierna de zuurstofgenerator, die in de gang staat, uit.
We praten na over de erge benauwdheid in het laatste uur.
Ik geef aan, dat ik een voor mijn doen ongebruikelijke hoeveelheid medicatie heb gespoten en in elk geval ook meer dan de geldende richtlijnen aangeven.
Dat hun vrouw en moeder hierdoor eerder kan zijn overleden.
Tegelijkertijd vertel ik, dat ik ook niet weet hoe ik haar anders met 100 % zekerheid had kunnen helpen.
“Als u wilt, kunt u me aangeven bij de politie.”
“Maar nee hoor dokter, dan doen we echt niet.
Dat zou mijn vrouw echt niet gewild hebben.
Ze heeft altijd heel veel vertrouwen in u gehad en wij zijn ook heel blij dat u er voor gezorgd hebt, dat mijn vrouw niet langer heeft geleden”.
Na het overlijden bezoek ik de nabestaanden nog enige keren.
Er worden veel dierbare herinneringen opgehaald.
Twee maand later ontvang ik van de familie een uitvoerige bedankbrief voor de door mij verleende hulp.
Ik denk na, waarom eigenlijk wel reanimeren en niet termineren als elke seconde telt?
Roelof
Naschrift:
Bovenstaand waar gebeurd verhaal speelde zich dit jaar af voor ‘Tuitenhorn’.
Mijn reactie naar de nabestaanden kwam o.a. voort uit de zaak van Peter Vencken..
Op 8 augustus 2013 is er door mij een ingezonden brief geplaatst op de online editie van Medisch Contact bij het artikel “Kijk ook naar de mensen rondom het sterfbed”.
Dit is later ook geplaatst in de papieren editie van Medisch Contact kort voordat Tuitjenhorn in het nieuws kwam.
Over de zaak Tuitjenhorn interviewde Nieuwsuur me voor de uitzending van donderdag 24 oktober 2013 en een dag later gebeurde dit voor de Volkskrant voor de editie van zaterdag 26 oktober.
Tijdens de interviews moest ik o.a. aan bovenstaande casus denken.
In bovenstaand verhaal zijn de persoonsgegevens veranderd om herkenning te voorkomen.
1 januari 2014
Ik wens iedereen een zeer voorspoedig 2014
Roelof Moes,
2 april 2015 / 12:33Verslag van de Co-assistente is doorslaggevend en bepalend voor de verdere gang van zaken. Zij geeft aan dat zij 2 doosjes morfine heeft gebruikt voor 2 spuiten. 1 doosje per spuit. Met de midazolam gaat zij ook uit van 1 doos en 1 spuit. Zij was erbij en kan als enige vertellen wat er is klaargemaakt en is toegediend.
Het verslag van de IGZ in kader van waarheidsvinding spreekt over aangetroffen doosjes, spuiten e.d. in de praktijk van de huisarts.
Zij kan geen verband leggen tussen wat daadwerkelijk is klaargemaakt en welke soort spuiten en in welke hoeveelheden.
Termen als veel, groot, massaal, aangebroken dozen e.d. zeggen niets in dit geval en dienen zuiver als suggestief sfeerbeeld.
De verslaglegging door de co-assistente is bepalend.
In kader van waarheidsvinding zien we de youtube uitzending met de subcutane toediening van 100ml resp 70ml in vertrouwen tegemoet. Zelfs bij een weldoorvoede koe lukt dat niet, laat staan bij een uitgemergelde stikkende patiënt in de laatste uren van zijn leven.
Gezien het verloop van het stervingsproces, tijdsverschil tussen toedienen en overlijden, is 200mg morfine en 75mg midazolam vermoedelijk toegediend. Met 1 gram zou er sprake van dood aan de naald zijn geweest; eerst midazolam en daarna morfine?
We zullen Bones moeten bellen om e.a. werkelijk te weten te komen.
Feit blijft dat dit een kwestie van Belletje trek was waarbij de Heer des Huizes met de bezem in de hand de voordeur open doet om te zien wat er aan de hand is. Het was geen Alarmbel die ontruiming van de woning, alarmering van Overheidsdiensten e.d. noodzaakte.
AMC, IGZ en OM meenden dat het een Alarmbel was en de Cie heeft uitsluitend opdracht gekregen om te zien of die 3 partijen de protocollen en richtlijnen die gelden voor opvolgen van een Alarmbel hebben gevolgd. En dat hebben zij.
Huisarts Nico Tromp wordt beschuldigd van jarenlang onzorgvuldig handelen. Waren zijn uitkomsten afwijkend tov collegae? Waren zijn sterftecijfers statistisch afwijkend? De verzekeraars kunnen dat direct uit de cijfers halen. Zij hebben dan wel een perverse prikkel om ‘oversterfte’ van terminale patiënten te verzwijgen; dat is immers in hun voordeel, maar van sterfte van jongeren en winst gevende verzekerden was geen sprake; de verzekeraars hadden dan zeker aan de bel getrokken.
Geen Midsomer Murder in Tuitjehorn.
De weduwe van de patiënt is zeer tevreden over de gang van zaken en dankt de huisarts voor zijn doortastend optreden. De CQI index haalde hij glansrijk. Geen onvertogen woord van zijn patiënten.
Dat Nico Tromp wel even had moeten worden bijgeschoold is duidelijk. Dat had het AMC al veel eerder moeten doorvoeren aan de hand van de verslagen van eerdere stagiaires en co-assistenten. Nico Tromp was immers al 22 jaar stagebegeleider. In kader van waarheidsvinding zien we die verslagen in vertrouwen tegemoet.
Idem de verslagen van de stagebegeleider die Nico Tromp al die moet hebben gesproken in kader van begeleiding van de stageopleider zelf. Dat is toch ook het protocol?
Overigens is de verantwoordelijk hoofdinspecteur IGZ, Josee Hansen, recent overgeplaatst naar de WHO. Bekijk ook eens de Nieuwsuur en Journaal beelden met haar uit die tijd.
Toeval bestaat niet, maar moeten we hier wat achter zoeken?
Wie belt er Bones?
Nu even TinTin uitlaten.
ANH Jansen
2 april 2015 / 16:33Scholten en Hankes kennen blijkbaar geen gevoel van schaamte.
Onkies om je gelijk te halen over het lijk van een bevlogen huisarts.
Schaam je.
Een groter brevet van onvermogen dan dit bestaat er niet.
Schaam je.
W.Langeveld
4 april 2015 / 20:59Geachte heer Langeveld
Sprekend over de rafelranden van een persoonlijkheid impliceert dat geen mens daarvan gevrijwaard is. Kunst is het om anderen daarvan zo min mogelijk schade te laten ondervinden. Het beroep van arts betekent nu eenmaal dat je te maken krijgt met mensen in een kwetsbare positie. Hen zoveel mogelijk vrijwaren van die rafelrandjes waanzin van de man/vrouw in de witte jas, lijkt me een taak van de medische stand als geheel.
Als praktiserend arts ben je gezegend wanneer in je naaste omgeving collega’s, mondige verpleegkundigen of secretaressen het tot hun taak rekenen om het welzijn van patiënten de hoogste prioriteit te geven. Helaas is de praktijk vaak weerbarstiger. Onderlinge verhoudingen, doordesemt met ego’s, hiërarchische structuren, etc, staan dit vaak in de weg. Soms gaat het echt fout en dan hoop je dat er ergens een persoonlijkheid uit de schaduw treedt die de juiste stappen neemt. In het onderhavige geval koos men er echter voor kritiekloos een protocol af te werken. Protocollen hebben als prettige bijwerking dat je er veilig achter kunt schuilen zodra er lastige vragen gesteld worden. Wie zich daartoe wil verlagen loopt m.i. iets te opzichtig te koop met de rafelrandjes van zijn persoonlijkheid, in de positie van een hoogleraar huisartsengeneeskunst lijken ze me zelfs ongewenst.
Of je bij deze constatering iets van schaamte moet voelen? Goed lezen is ook een kunst. Meer dan vervangende schaamte heb ik voor u niet in de aanbieding.
Joep Scholten
5 april 2015 / 12:34Dank Jaap Uithof voor de aanwijzing. 20mg/ml 5ml morfine ampullen! Dan kan je inderdaad volstaan met 50ml spuiten.
En dan? Vragen!
Het venijn zit zoals altijd in wat er niet geschreven staat of waar er heel snel overheen wordt gegaan.
Inderdaad staat er een regeltje in het verslag van de IGZ met 20mg/ml 5ml morfine ampullen en dat er nog 2 doosjes met 10 ampullen 20mg/ml 5ml in de praktijk aanwezig. Met een gevulde spuit van 50ml met vermoedelijk 20mg/ml morfine.
Sinds april 2011 was de apotheek niet meer bereidend. De IGZ heeft de imm recepten en overige opiaat recepten opgevraagd die de huisarts Tromp heeft uitgeschreven sinds 2011. De IGZ constateerde geen bijzonderheden.
Merkwaardig allemaal.
Dit moet toch vragen oproepen? Wat staat er niet beschreven en waar wordt nu snel over heen gegaan?
Is er een verband tussen het niet meer zelf bereiden door de apotheek en het afleveren van 20mg/ml 5 ml morfine ampullen?
In al mijn 35 jarig bestaan als praktiserend apotheker in een bereidende apotheek heb ik nimmer een ampul 20mg/ml 5 ml morfine afgeleverd, en nimmer daarvoor een recept mogen ontvangen. 10mg/ml 1 ml morfine geregeld, 20mg/ml 1 ml zelden en altijd werd vooraf gebeld of dit de bedoeling was en bij recepten van 5 of 10ml werd altijd gebeld wat er gaande was; altijd werd gezegd dat dit een voorschrijffout was en dat 10mg/ml 1 ml morfine was bedoeld. Die werd dan geleverd.
Of een Medicatie Cassette morfine 500mg 100ml, 50ml of 1000mg/100ml. 2 gram per 100ml is 1 of 2x noodzakelijk geweest.
Alle patiënten die een Medicatie Cassette kregen voorgeschreven waren bij de apotheek bekend.
Worden 20mg/ml 5ml morfine ampullen off label gebruikt als vervanging van Medicatie Cassettes? En dit om economische redenen? Wat zijn de inkoopkosten van de Doorgeleverde Bereide Morfine cassettes?Levertijd? Koerierskosten? Wat mag worden gedeclareerd en wat wordt vergoed? Hoeveel kost het dan een verzekeraar voor het vergoeden van 20mg/ml 5ml morfine ampullen en een Medicatie Cassette 500 – 1000mg 100ml morfine cassette? En de bijkomende kosten van specialistenteam en huisarts? Laat de verzekeraars maar eens met hun verhaal over deze casus, Nico Tromp, komen.
Geen bijzonderheden? Voorstel is dat de IGZ nu ook eens de historie doorneemt van voor 2011 en de verschillen laat zien tussen een bereidende apotheek en een niet-bereidende apotheek.
Er kan best wel eens een verrassing uitkomen. En alles openbaar graag. Geen zwarte strepen meer.
Wij hebben in ieder geval nimmer 5ml of 10ml morfine ampullen afgeleverd in verband met evidente bezwaren; wat moet je als huisarts met 100mg morfine iv, subcutaan of intramusculair? 5ml 20mg/ml of 10mg/ml 10ml?
De Geneesmiddelenwet is klip en klaar zoals goede Wetgeving moet zijn. Alleen moet die dan wel door de bevoegde instanties worden gehandhaafd. Instanties die zelfstandig en onafhankelijk moeten zijn en blijven. Economische motieven mogen wetgeving niet ondermijnen. Willekeur ligt immers op de loer. Dat blijkt nu wel.
Bij de Geneesmiddelenwet ligt het belang bij de borging van kwaliteit ten behoeve van de verzekerden. Verzekerden uit alle EU landen. Alleen RVG geregistreerde middelen mogen algemeen in de handel worden gebracht. Alleen apotheken mogen zelf ad hoc geneesmiddelen bereiden voor de eigen populatie. Dit zet direct een plafond op het volume van deze middelen! De huidige 3.500 doorgeleverde illegale middelen zouden er nimmer zijn geweest als de Geneesmiddelenwet zou zijn gehandhaafd. Ad hoc is immers ad hoc. Kleine schaal. klein volume. Kwaliteit en kwantiteit geborgd.
Er mag tussen het recept van de arts en de afleverende apotheek geen andere apotheek zitten! Dat is de Wet. Niet geregistreerd impliceert op zeer kleine schaal. Een landelijke apotheek die niet geregistreerde middelen op industriële schaal bereid is bezig de markt voor geregistreerde middelen te ondermijnen; in kwaliteit, in kwantiteit en in prijs. De gestage afname van het aantal bereidende apotheken is een gevaar voor de Nederlandse samenleving.
Een niet-bereidende apotheek moet de patiënten verwijzen naar een apotheek die nog wel bereid. Hij mag de recepten niet doorsturen naar die apotheek. Niet iedere apotheek hoeft volgens de Geneesmiddelenwet te bereiden, maar er wordt zo wel een bodem gelegd onder het aantal niet-bereidende apotheken. De zorgplicht ligt immers bij de verzekeraars! Die moeten zorgen voor een bereidende apotheek binnen redelijke reistijd van hun verzekerden, waar ook woonachtig. Dat krijg je als je kiest voor ‘gereguleerde’ marktwerking als distributie model in de zorg.
Handhaving van de Geneesmiddelenwet had vermoedelijk het leven van Nico Tromp kunnen redden en zijn wanhoopsdaad kunnen voorkomen.
Het is nogal wat om zo te worden weggezet en zelfs een gevaar voor de samenleving worden genoemd door IGZ en OM.
Een gevaar voor de samenleving op basis van een verslag van een co-assistente die vertelt dat Nico Tromp tegen haar had gezegd dat hij nog wel iemand wist voor die tweede joekel van een morfine spuit. En anders wel wat wist met off label gebruik van Helium of creatief wist om te gaan met plastic zakken.
En dan niet het verslag even controleren, maar de geestestoestand van de co-assistente. En daarna aan de bel trekken! De bel van de IGZ en het OM. Want het AMC is niet de instantie om zelf even met hun opleider te bellen. Een opleider waarmee zij al 22 jaar zaken deed en dat zonder problemen of op-en aanmerkingen.
Bereiden of niet te bereiden? Handhaven of niet Handhaven.
Sinds Volendam en Enschede zouden we niet meer gedogen beloofden de politici en ambtenaren.
Belofte maakt schuld.
Nico Tromp is vermijdbaar en onnodig veel te vroeg overleden.
Meerdere partijen gaan in deze tragedie niet vrij uit.
Gaarne een onderzoek naar de apotheken die wel 20mg/ml 5 ml morfine ampullen afleveren op imm recepten! Bereidend? Niet bereidend? En bedenk dat die 5ml morfine ampullen niet geschikt zijn voor epidurale toediening! Dus niet bereidende apotheken? Hoeveel bereidende apotheken hebben 5ml morfine op voorraad?
Hoeveel artsen hebben 5ml morfine in de pen zitten? In hun tas?
Wellicht kan ZonMW een onderzoek starten? Of NIVEL?
En dan de historie van de 5ml morfine 20ml/ml sinds 2006.
We zien het rapport in vertrouwen wel verschijnen.
anh jansen
5 april 2015 / 16:04Mijnheer Scholten,
U bent geen arts, maar u stelt twijfels bij het mentale welzijn van huisarts Tromp.
Op basis van wat denkt u dat te doen? U kende hem blijkbaar?
U bent immers gewoon een mislukte artsenbezoeker.
En dat komt in de beste families voor.
U heeft zich opgewerkt ( ??) tot communicatieadviseur.
Fijn voor u.
Maar vervolgens komt u, borsttrommelend , met een brief naar een professor, suggererend dat uw bijdrage belangwekkend zou kunnen zijn.
Helaas, uw bijdrage werd genegeerd.
En dat is wellicht de beste respons.
W.Langeveld
5 april 2015 / 20:35Geachte dokter Langeveld,
Ik had al zo’n bang vermoeden, ze bestaan nog, het soort mannen vooral dat onmiddellijk met hun status als arts schermt om het grote gelijk op te eisen.
Tijdens de 35000 gesprekken in allerlei spreekkamers kwam ik ze tegen. Onverbloemd en zonder gêne gunden ze me een blik op die specifieke rafelrand van hun persoonlijkheid. Bij een enkeling was het zo pregnant aanwezig dat ik ze vroeg om nooit meer mijn pillen voor te schrijven. Op hun ‘waarom?’ antwoordde ik dat in hun handen zelfs een Haags Hopje nog gevaarlijk kon zijn.
Nee, wij namen geen afscheid van elkaar als vrienden. In al die jaren heb ik dat leren accepteren als een onvermijdelijke consequentie.
Het vormt geen drempel u in ieder geval licht bij al uw gedachten toe te wensen.
Joep Scholten
5 april 2015 / 21:35