Van invloed
Het is een beetje een selffulfilling prophecy, aan medisch specialisten vragen hoe ze tegen de zorgverzekeraars aankijken. Je hebt geen ledenpeiling onder medisch specialisten nodig om het antwoord te kunnen voorspellen: “Die hebben veel te veel invloed binnen het huidige zorgstelsel. Ze gaan op de stoel van de dokter zitten.” Net als alle andere mensen zijn ook medisch specialisten geen vanzelfsprekende voorstanders van verandering. “We doen het toch al jaren zo.”
Dat de zorgverzekeraars invloed hebben in het huidige zorgstelsel, valt niet te ontkennen. Dat ze daarbij niet op de stoel van de dokter moeten gaan zitten, is ook waar. Maar als de medisch specialisten de zorgverzekeraars verwijten dat die steeds nadrukkelijker willen sturen op de kwaliteit van het medisch-specialistisch handelen, gaan ze wel voorbij aan het gegeven dat zij zelf maar weinig haast hebben gemaakt om die kwaliteit inzichtelijk te maken.
Frank de Grave, voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten, haalt de jaarlijkse monitor van de denktank Health Consumer Powerhouse aan, die Nederland aanwijst als het land met het beste kwaliteit zorgsysteem. Die positie is het gevolg van de invloed die artsen en patiënten op de zorg hebben en de beperkte invloed van zorgverzekeraars, stelt hij. Hierbij vergeet hij gemakshalve even dat we in 2005 (het jaar voorafgaand aan het huidige zorgstelsel) die toppositie nog niet bekleedden, maar dat we nu zelfs beginnen uit te lopen op de nummers twee en drie. HCP wijst er terecht op dat het feit dat we vier met elkaar concurrerende zorgverzekeraars hebben hier óók iets mee te maken heeft. Het dwingt immers de dokters om kwaliteit te leveren en hun patiënten bij kwaliteitsontwikkeling te betrekken. Als verzekerde vind ik dat niet ‘te veel’ invloed, maar precies de goede.
12 reacties
Het is een beetje een selffulfilling prophecy, aan journalisten als van Wijck te vragen hoe ze tegen de medisch specialisten en het HCP rapport aankijken.
Wat een onzin….
G K Mitrasing
2 februari 2015 / 15:43Vind je dat rapport zulke onzin Glenn? Feit is wel dat we hier ten lande zorgverzekeraars hebben die in toenemende mate druk leggen op kwaliteitstransparantie door zorgaanbieders. Zoals Wim Schellekens (via Twitter) reageerde: ‘Gedoseerde externe druk versterkt de intrinsieke motivatie’. Als verzekerde zie ik dat graag gebeuren. Jij niet?
Frank van Wijck
2 februari 2015 / 17:12Als de zorgverleners deze ‘externe druk’ nou eens omarmden: in talloze sectoren is aangetoond dat kwaliteit vooruitgaat als externe partijen er om vragen. Iedereen wil toch betere kwaliteit? Weg uit de ivoren torens van het eigen gelijk…..
Johan Bruining
2 februari 2015 / 18:15Je kan de Eendentest doen, maar je kan het de Eend ook zelf vragen.
http://www.healthpowerhouse.com/media/RaportEHCI2006en.pdf
11. How to interpret the Index results?
The first and most important consideration on how to treat the results is: “With great care and restrictions for drastic conclusions!”
The EHCI 2006 is an attempt at measuring and ranking the performance of healthcare systems from a consumer viewpoint. The results definitely contain information quality problems.
There is a shortage of pan-European; uniform set procedures for data gathering.
Again we want to stress that the Index displays consumer information, not medically or individually sensitive data.
–Als de Eend zegt dat hij een Eend is, dan is hij een Eend. En daar kan je normaal gesproken geen foie gras van maken.
Het was al vanaf het begin een onzin rapport en is dat tot nu toe steeds gebleven. Dat erkent HCP ook zelf! Ook anno 2015. Ieder jaar dezelfde disclaimer en ieder jaar negeren dezelfde financieel belanghebbenden deze disclaimer.
Een NRC Next journaliste heeft het voorgelegd aan wetenschappers van RIVM en de Erasmus Universiteit. Die leggen het in NRC Next netjes uit; het is een onwetenschappelijk rapport en niet serieus te nemen.
Wim Schellekens zal zich moeten verduidelijken; wat bedoeld hij met intrinsieke motivatie? Motivatie om de kwaliteit te verbeteren ongeacht de kosten? Motivatie om off label voor te schrijven in het belang van de patiënt? Af te wijken van richtlijnen en standaarden in het belang van de patiënt? Ongeacht kosten?
Welke intrinsieke motivatie bedoeld Wim Schellekens? Hoe zit dit dan met de intrinsieke goedheid van de zorgverlener? De Eed van Hippocrates waaraan de zorgverlener zich dient te houden en waarvoor hij geen externe druk nodig heeft om zich daaraan te houden?
Zie het rapport van EHCI/HCP van 2014 en stel vast dat het zelfs HCP is opgevallen dat de sheet over het gebruik van TNF alfa blokkers laat zien dat Nederland op het niveau van Slovakije en Slovenië is aanbeland. HCP gaat er verder niet op in maar plaatst een vraagteken; is hier sprake van een negatieve invloed op de zorg door de overheveling van dure geneesmiddelen naar de Tweede Lijn? Worden hier richtlijnen en standaarden niet nageleefd om budgettaire redenen? Wordt reuma niet juist gediagnosticeerd om budgettaire redenen? En hoe zit dat dan met aandoeningen waarbij de ‘dure’ geneesmiddelen ook zijn overgeheveld om budgettaire redenen? Wordt daar patiënten ook daar zorg onthouden of verzwegen om budgettaire redenen?
Als verzekerde zie ik dus de druk op de intrinsieke motivatie om de juiste diagnose, de juiste behandeling voor te stellen en uit te voeren en de juiste therapie voor te stellen en uit te schrijven ongeacht druk van de verzekeraar dan ook graag versterkt zien.
Overigens is Frank de Grave heel slim bezig: hij neemt het EHCI rapport serieus zoals Overheid en Verzekeraars het nemen.
Zie het als politieke judo. De kracht van de tegenstander tegen zichzelf gebruiken. Als ex Nza voorzitter weet Frank de Grave precies wie er in dit land aan de touwtjes trekt.
Zolang de begroting van VWS gelijk is aan de omzet van de Nederlandse zorgverzekeraars en het MBI paraat is om eventuele overschrijdingen terug te halen bij de onderliggende zorgverleners blijft ook Frank de Grave het spelletje gewoon meespelen; we doen alsof.
anh jansen
2 februari 2015 / 18:54EHCI rapport is klinklare onzin en wie is Frank de Grave om het EHCI rapport te kunnen beoordelen anders dan hoe hij dit rapport politiek kan inzetten? Health care wise heeft hij inhoudelijk niets in te brengen…en hij is niet de enige.
G K Mitrasing
2 februari 2015 / 20:32In de afgelopen jaren is een duidelijke ontwikkeling gaande bij specialisten om transparanter te werken.
Discussiepunt is natuurlijk of dit dankzij, of ondanks ZN plaats vindt.
Misschien is de claim dat er dankzij het nieuwe zorgstelsel er transparanter wordt gewerkt, met meer aandacht voor kwaliteit zoiets zoals de muis op de rug van de olifant:
“wat stampen we lekker hè? ” .
E.Kriek
3 februari 2015 / 00:12Opmerkelijk dat mijnheer de Grave hier wordt geciteerd als betrouwbare en onafhankelijke bron.
Als ik het artikel in Elsevier goed begrijp, dan lees ik het volgende:
“De enige echte markt in de zorg is een belangenmarkt. Geen wonder dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders overal politici aan een touwtje hebben, tot in de Eerste Kamer toe. André Rouvoet (ChristenUnie) is als opvolger van Wiegel voorzitter van de zorgverzekeraars. Zijn bestuurslid Roger van Boxtel, ook bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar Menzis, is senator voor D66. CDA’er Ab Klink zit in de directie van VGZ.
Bij de zorgaanbieders werkt ook een legertje politici. Ella Kalsbeek (PvdA) doet de huisartsen, Jacobine Geel (CDA) de GGZ, Frank de Grave (VVD, ook senator) de medisch specialisten, Yvonne van Rooy (CDA) de ziekenhuizen, Heleen Dupuis (VVD, ook Eerste Kamer) de gehandicaptenzorg, Marleen Barth (voorzitter van de PvdA-Eerste Kamerfractie) de apothekers.
De marktwerking in de gezondheidszorg is dus geen kwestie van onderling concurrerende zorgverzekeraars gebleken. Het is eerder een kwestie van verzekeraars tegen aanbieders. En hun onderlinge belangenmarkt, die speelt zich af op het Binnenhof. ”
Tot dusver dus voor de onderlinge claims en verhoudingen.
Wat ook interessant is, is het volgende:
Is er een relatie tussen zorginkoop door de zorgverzekeraars en de geboden kwaliteit?
Oftewel:
Loont het om kwaliteit te bieden zoals zorgverzekeraars dat wensen?
Het antwoord is duidelijk:
Nee.
Kwantiteit . Dat is het toverwoord.
J.Cremers
3 februari 2015 / 01:36@Edward: Als je stelt dat de toenemende aandacht voor kwaliteit bij medisch specialisten niets te maken heeft met de druk hierop van zorgverzekeraars, hoe verklaar je dan dat die aandacht bij medisch specialisten pas na 2006 (dus nadat de zorgverzekeraars in hun nieuwe rol zijn gezet) zo manifest is geworden? Toeval?
Frank van Wijck
3 februari 2015 / 09:03Met die aandacht voor kwaliteit door verzekeraars valt het nog best mee. De Overheid is er drukker mee bezig. Zie oprichting van het ZiNL. Het HCP/EHCI rapport uit 2006 geeft het antwoord:
The statistics on European healthcare systems tend to focus on quantitative resource inputs such as staff numbers, beds and bed
occupancy, and at best statistics on procedures such as “needle time” or “% of patients receiving trombolysis treatment”.
For a country like the USA, where healthcare financing and provision has been looked upon as a service industry, statistics on performance quantity and quality are abundant.
–En dat is sindsdien niet veranderd. De zorg wordt in Nederland niet gezien als een dienstenindustrie, maar als een schadelast die zo laag mogelijk moet worden gehouden.
Kan ook niet gezien de insteek van het Ministerie om vooral het budgetplafond te bewaken. Nederland is het enige land waar private verzekeraars onderworpen zijn aan een budgetplafond; omzet VWS is omzet verzekeraars. En toch stelt de Minister dat verzekeraars aan hun verplichtingen jegens de privaat verzekerden moeten voldoen; dat kunnen zij afspreken in contracten met zorgaanbieders; wie betaalt de verrichting/zorg als het budget is opgemaakt?
Heeft niets meer met kwaliteit te maken. Ook de gebruikte indicatoren van de verzekeraars gaan alleen over procesindicatoren en kwantiteit.
En bedenk ook de uitspraak van Minister A Klink: ‘het is toegestaan om van richtlijnen en standaarden af te wijken in het kader van innovatieve zorg onder de voorwaarden dat de kwaliteit nog wel acceptabel moet zijn, maar de prijs in ieder geval lager!
En zie de kamerbrief ten aanzien van de afschaffing van de ex poste risico verevening zonder een sluitend ex ante model: dit is door de Minister met opzet doorgedrukt om zo de verzekeraars te dwingen nog meer op prijs ‘zorg’ in te kopen.
En het EHCI/HCP rapport uit 2015 is duidelijk; juist doordat verzekeraars en overheid zich niet bemoeien met de besluitvorming in de spreekkamer is de zorg in Nederland de beste van de EU. Zegt de EHCI/HCP. Dus volgens EHCI/HCP is juist de afwezigheid van druk de reden voor de uitstekende kwaliteit!
Doen we toch maar de Eendentest en kappen we met deze onzin?
Dit wordt echt geen foie gras. Laat de NZa maar snel met de evaluatie van de Zvw en de zorgverzekeraarsmarkt komen; tot 2016 is de terugvaloptie van Hans Hoogervorst nog mogelijk. Daarna vervallen de 10 miljard opgepotte ziekenfondspremies uit de jaren van voor 2006 aan de verzekeraars en zitten we vast aan het systeemmodel; de Gans met de gouden eieren voor de financiële instellingen.
anh jansen
3 februari 2015 / 11:52Druk van de verzekeraars? Waarom zouden ze? Ze contracteren op volume en prijs en wentelen de kosten van tekort schietende kwaliteit af op de zorgverleners, hersteloperaties voor eigen rekening, en op de verzekerden zelf; die betalen in sommige gevallen onnodig en vermijdbaar de hoogste prijs.
http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties/rapporten/2015/01/01/het-resultaat-telt-ziekenhuizen-2013.html
Borstsparende operatie in het St Radboud UMC; 25% van de patiënten heeft kankercellen in het achterblijvend weefsel na een borstsparende operatie. Andere ziekenhuizen zitten onder de 5%.
St Radboud kan er geen verklaring voor geven.
Onderrapportage door de andere ziekenhuizen?
Veel ziekenhuizen weten overigens niet eens of er in het achterblijvend weefsel nog kankercellen zitten.
En wat de gevolgen zijn van de afwijking is onbekend; de sterfte cijfers blijven geheim, zo ook data over overleving en complicaties na behandeling.
Druk van de verzekeraar? Afweging tussen kosten kwaliteit en vergoeding behandeling door de verzekeraar? Druk vanuit de Overheid zelf? Opgelegd BKZ is heilig? Mag wat kosten aan verzekerden levens? Dan maar wat minder kwaliteit, zolang die maar acceptabel is voor de verplicht verzekerden in dit land?
Laat de NL Ziekenhuizen en Medisch Specialisten maar de Mayo Clinic methode overnemen.
Maar Ab Klink zei het al tijdens zijn bewindsperiode: Mayo Clinic is schitterend, maar dat gaan we in Nederland niet doen; te duur. Dat hebben we niet over voor onze burgers.
En E Schippers heeft dit alleen maar bevestigd. En de verzekeraars gaan daar niet tegenin. Dus met de druk vanuit de verzekeraars om de kwaliteit te verbeteren tot benchmark niveau valt het dus best wel mee; die is afwezig.
ANH Jansen
3 februari 2015 / 18:31Beste Frank,
Niemand kan mij wijs maken dat artsen/specialisten zomaar wat aanrommelden tot 2006, volgens sommigen het jaar van de Verlichting.
Het feit dat datgene wat zij deden vanaf toen (middels druk van buitenaf) vastgelegd moest worden in lijvige draaiboeken, middels volumineuze afvinklijstjes, wil nog niet zeggen dat de kwaliteit vanaf toen is verbeterd.
Zorg leveren is een ding; het tellen van vinkjes is voor anderen.
En dat moest zo maar blijven, vind ik.
Hooguit kan je concluderen dat de aandacht voor kwaliteit, die reeds lang aanwezig was, op een hinderlijke manier gebureaucratiseerd is.
En dat is in niemands belang; het leidt slechts af van waar het om draait in de zorg.
Je zou je eens kunnen verdiepen in datgene wat zorgprofessionals drijft;
Ik citeer bijvoorbeeld Prof.Tonkens:
“De kern van het professionalisme is een ‘seculiere roeping’, zo betoogt Freidson , om een transcendente waarde, bijvoorbeeld gezondheid of welzijn, zo goed mogelijk te dienen. Om iedere patiënt zo goed mogelijk te helpen, bijna ongeacht hoeveel tijd en geld dat kost. De professional is dienstbaar, maar anders dan op de markt is deze dienstbaarheid niet een echo van wat de klant wil. Zij komt voort uit een eigen visie op de situatie van de patiënt, gebaseerd op opleiding en ervaring met vergelijkbare gevallen. Niet wat de klant wil – en al helemaal niet wat hij kan betalen – staat centraal, maar wat de patiënt nodig heeft. Het hoort bijvoorbeeld tot de kern van het beroepsethos van elke arts om een zieke te helpen, ook als die onverzekerd is, geen geld heeft, niet geholpen wil worden of zich misdraagt.
Het streven van een professional is om steeds beter te worden in het eigen vak. Niet rijk worden, niet concurreren en niet tegen een zo laag mogelijk bedrag zo veel mogelijk klanten binnenhalen, zoals de ondernemer op de markt wil. Door steeds bij te leren en kennis en ervaring uit te wisselen en te verspreiden, draagt de professional bij aan collectief beschikbare kennis die de beroepsuitoefening verdiept en verbetert. Daartoe is samenwerking met collega’s en andere instellingen noodzakelijk; concurrentie staat daarmee op gespannen voet.
De professional heeft, anders dan de ambtenaar, discretionaire ruimte nodig: ruimte om naar eigen inzichten te handelen en beslissingen te nemen. Daarom laat zijn werk zich niet persen in vaste protocollen en/of vooraf afgebakende producten en hoeveelheden behandelingen. Richtlijnen zijn bruikbaar als advies, niet als keurslijf. Professionals zijn in hun inkomen afhankelijk van de overheid, maar in hun oordelen en handelen volstrekt zelfstandig. Hun zelfstandige oordeel is echter geen individueel oordeel: het kan alleen bestaan binnen een gemeenschap van vakgenoten, die elkaar scherp houden. Vandaar het belang van beroepsverenigingen en eigen opleidingen. “
E.Kriek
3 februari 2015 / 19:18Genoeg gezegd over EHCI, mag ik hopen, en anders maar eens echt goed doorspitten op parameterkeuze, meetmoment, interpretatie en expliciete disclaimers. En wie dat begrijpelijk niet op kan brengen, kan wellicht de PGB-rel interpreteren als een aanwijzing dat de zorgen van ‘het veld’ wellicht dichterbij de werkelijkheid aansluiten dan de papieren werkelijkheid van ‘het geld’.
Wel nog een reactie op de voorvechters van externe druk / motivatie en het nut van verzekeraars:
Ik heb niet de pretentie dat ik al het onderzoek over interne en externe motivatie ken, maar wel de pretentie iets van de menselijke geest te begrijpen. En dan lijkt er een onverbiddelijke logica te zijn die een paar dingen zegt:
– ja, discipline is niet alleen maar slecht zoals enige routine en ordening natuurlijk niet slecht is. Vrijwillig geïnternaliseerde discipline wellicht het ideaal
– een begrip als disciplinering maakt echter duidelijk dat in essentie het effect aanpassing is (of verzet). Met andere woorden een vorm van reactiviteit in plaats van (pro)activiteit en verantwoordelijkheid
– het zou dus potentieel goede lopende band werkers kunnen kweken (en sommigen lijken de zorg ook in die richting te willen omvormen), ware het niet dat het verleden reeds heeft uitgewezen dat zelfs dat niet opgaat. En niet voor niets heeft men dan ook wegen gezocht industrieel lopende band werk te hervormen
– en ik ken in ieder geval onderzoek dat leert dat in kreatieve vakken (muziek was het voorbeeld) externe motivatie interne motivatie om zeep helpt
Onder de streep moeten we dan ook vrezen dat ‘verzekeraars-tucht’ meer kwaad dan goed doet in de geneeskunde. Evenals het steeds meer in top-down richting geëvolueerde kwaliteitsbeleid waar we onszelf in hebben laten manoeuvreren. Mijn persoonlijke n=x waarneming wordt dan ook helemaal niet vrolijk van de kwaliteit van de recente zorg. En nuchter bekeken: zelfs als er slechts de helft van al die jubelend verkondigde kwaliteitsslagen van het laatste decennium werkelijk iets voorstelde, waren we al in het paradijs beland …
Aad Cense
28 maart 2015 / 16:55