Analyse en herorganiseren na COVID-19

Armand Girbes
Prof. dr. Armand Girbes is intensivist-klinisch farmacoloog en hoofd afdeling ICV VUmc Lees alle artikelen van Armand Girbes

Nu de (eerste) COVID-19 crisis achter ons ligt en we allemaal wensen dat er geen 2e golf gaat komen, mag je hopen dat we leren van deze sanitaire crisis – ik ga bewust voorbij aan de sociale en economische crisis, ofschoon minstens even belangrijk.

Hoe herorganiseren we de zorg om ons beter voor te bereiden op een volgende ramp? En met ramp bedoel ik niet alleen een grote epidemie of pandemie, maar bijvoorbeeld ook een natuurramp of terroristische aanslag.

Laat ik vooropstellen dat de Nederlandse regering en de beleidsmakers samen met hun adviseurs alsmede lokale bestuurders veel zaken knap en goed geregeld hebben, waarvoor complimenten, evenals complimenten aan de Nederlandse bevolking die zich voorbeeldig, intelligent en solidair heeft opgesteld. Het is makkelijk om achteraf kritiek te hebben en te uiten op alles wat niet goed is gegaan. Ik zal mij daarom beperken met kritiek die ik ook al vóór de crisis had op sommige misstanden, die nu door de huidige crisis duidelijker blootgelegd werden. Bovendien is kritiek niet bedoeld om af te rekenen, maar om te verbeteren.

Recent memoreerde minister van staat Tjeenk Willink een uitspraak van Einstein: we kunnen een probleem niet oplossen met de denkwijze die het veroorzaakt heeft. Wat dat betreft was de benoeming van de nieuwe minister voor medische zorg een fraaie illustratie. Het CV van de nieuwe minister laat naast 2 jaar propedeuse Economisch Linguïstisch Hogere Economische School (niet behaald), een 4-jarige studie bestuurskunde zien. Geen inhoudelijke voorbereiding in de ‘medische zorg’ dus, ook niet na de basisopleiding.

Voor mij is het vreemd dat om te besturen een studie bestuurskunde nodig zou zijn maar om de zorg te regelen geen vakinhoudelijke kennis nodig is

De denkwijze is dat er geen enkele inhoudelijke kennis nodig is om leiding te geven aan het ministerie ‘medische zorg’. Iets wat typisch uit het Anglo-Amerikaanse management denken komt en dat ook welig tiert in de organisatie van de gezondheidszorg. Voor mij is het vreemd dat om te besturen een studie bestuurskunde nodig zou zijn maar om de zorg te regelen geen vakinhoudelijke kennis nodig is. Het zal mij derhalve niet verbazen wanneer een kritische analyse en evaluatie van de Covid-19 crisis een gebrek aan inhoudelijke dossierkennis op het ministerie zal blootleggen.

Een andere pre-COVID denkwijze is het feit dat er heel veel functies nodig zijn om het primaire proces, zeg de gezondheidswerkers aan het bed van de patiënt, te begeleiden en aan te sturen. Daarom bestaan functies en ‘afdelingen’ die vaak in Anglo-Amerikaanse managementjargon worden aangeduid met termen als CMIO (chief medical information officer), MIO’s, ISO’s (information security officers), DGO (data governance officer), manager project administration specialists, adviseur kwaliteit & patiëntenzorg, senior advisor project management kwaliteitsregistraties, informatie-analist, medische directie, directeuren zorg, afdelingen strategie en zorgsupport, senior advisor patiëntenlogistiek, team strategie & vernieuwing, senior officer reputatie management, en zo kan ik nog wel even doorgaan.

Als je de cao van ziekenhuizen erop naleest dan is de looninschaling ook meer op dit soort functies gericht dan op die van het primaire proces. Maar tijdens de COVID-19-crisis werd duidelijk op wie het werkelijk aankwam: de artsen, de verpleegkundigen, de fysiotherapeuten, paramedici, de apothekers en apothekersassistente, voedingsassistenten, de medewerkers van de sterilisatieafdelingen van de OK, de vele laboranten en alle directe ondersteuners. Zij – en niet de senior-advisor patiëntenlogistiek – waren ook het best in staat om de enorme toename van patiënten in korte tijd door kennis van hun vak in zo goed mogelijke banen te leiden.

Tijdens de COVID-19-crisis werd duidelijk op wie het werkelijk aankwam

Landelijk waren het medici hoogleraren als Ernst Kuipers en Diederik Gommers die vanuit hun vakkennis de leiding namen en kregen. In het veld, zoals dat zo mooi heet, kampten huisartsen, verpleeghuisartsen, wijkverpleegkundigen en verzorgenden met onmetelijke problemen betreffende beschermingsmiddelen. Desondanks hebben de huisartsen, verpleeghuisartsen en verpleegkundigen met groot vakmanschap naar de patiënten, ons zorgsysteem voor een grotere catastrofe behoed in het ziekenhuis. Daar kwam geen zorgteam of zorgcoach van een zorgverzekeraar aan te pas en het was tijdens de hele crisis überhaupt erg stil aan de kant van de organisaties die ‘de zorg verzekeren’. Er was geen wekelijkse persconferentie waarin de zorgverzekeraars gingen uitleggen hoe het met de IC-capaciteit moest gaan of waar nog plek was. Hun plaats werd overgenomen door de overheid, met steun van zorgprofessionals.

We moeten leren van deze openbaring tijdens de crisis en daar meer naar gaan handelen in de toekomst: meer investeren in het primaire proces en bijbehorende medewerkers en krachtig reduceren van gecreëerde overhead. Toen ik als afdelingshoofd begon had je een raad van bestuur aan wie je verantwoording aflegde. Nu zijn er – net als overigens in andere academische ziekenhuizen – inmiddels vele tussenlagen gevormd met medische directies, afdeling zorgsupport, divisiebesturen, divisievoorzitters, meerdere directeuren zorg en directeuren financiën die ook de communicatielijn vertegenwoordigen. De vraag stellen welk doel dat dient is hem beantwoorden. Natuurlijk is er nuance en is onze maatschappij complexer geworden en zijn er zondermeer zaken waarbij de managerial & bestuurlijke ondersteuning niet gemist kan worden, maar het is de dosis die het vergif maakt.

Een openbaring waar ook geleerd van moet worden overigens, is dat veel medisch specialisten bewezen dat veel van hun poliklinisch werk ook via videogesprekken kan, met de patiënt of met de huisarts.

Een laatste punt dat ik nu wil bespreken is het ‘lean denken & lean management’. Ook iets dat typisch van het Amerikaanse business management denken komt, of beter gezegd uit het Japanse autoproductieproces. Maar de zorg is geen industrieel productieproces.

Het magere aantal IC-bedden, de minimale en dus deficiënte voorraad persoonlijke beschermingsmiddelen en geneesmiddelen, de voortdurende tekorten in personeel aan het bed behoeft nu geen uitleg meer en zelfs de minister pleit nu voor enige redundancy in de gezondheidszorg.

Maar ik wil nog graag wijzen op een tweede consequentie van het lean-concept waarbij we bijvoorbeeld sommige ziekenhuistaken willen centraliseren. Daardoor ontstaan – ook grote – ziekenhuizen met maar een heel beperkt palet aan zorgmogelijkheden, in feite incomplete ziekenhuizen. Door centralisatie en schaalvergroting van onderdelen van de zorg willen we de kwaliteit van een onderdeeltje van die zorg vergroten. Voor zeldzame aandoeningen is dat wat mij betreft een onbetwistbaar feit. Maar de te betalen prijs is dat de flexibiliteit van ons systeem als geheel afneemt. Vooral voor de veel voorkomende aandoeningen en patiënten met meerdere aandoeningen.

Centralisatie en specialisatie gaat ten koste van flexibiliteit

Deze centralisatie en superspecialisatie van grote ziekenhuizen met afstoten van algemene taken zou ook in het licht van een mogelijke toekomstige ramp moeten worden beschouwd. Centralisatie en specialisatie gaat ten koste van flexibiliteit, zoals recent ook twee SEH-artsen schreven. Nu hadden we daar met de COVID-19 nog niet zó veel last van, maar wat als er een grote terroristische aanslag wordt gepleegd? Reeds bij de COVID-19 ramp bleek al dat transport van het ene naar het andere ziekenhuis voor iets simpels als laboratoriumbepalingen of transport van medewerkers voor het testen op COVID-19 of patiënten niet zo eenvoudig was. Een van de lessen van de Parijse terroristische aanslagen was dat patiënten zo dicht mogelijk bij de aanslagplaats naar een allround ziekenhuis moesten. In sommige regio’s is er ontegenzeggelijk te weinig aandacht voor de situatie in geval van een dergelijke ramp.

Afijn, ik was begonnen met referentie aan een uitspraak van Einstein en daarom wordt deze blog ongetwijfeld meewarig in de prullenbak gedeponeerd door de aanhangers van het huidige systeem. Intensivist professor Jan Bakker had 15 jaar geleden in zijn inaugurele rede al gewaarschuwd voor de gebrekkige voorbereiding en zorgcapaciteit bij een pandemie. In een 2 jaar oude tweet waarschuwde ik voor de kwetsbaarheid van ons systeem. Hopelijk hoef ik bij een volgende crisis of ramp, die naar ik heel sterk hoop nooit zal komen, niet te verwijzen naar deze blog wanneer we niets geleerd hebben van de huidige COVID-19 -crisis.

9 Reacties Reageer zelf

  1. L J van Oudheusden
    Geplaatst op 15 juni 2020 om 12:44 | Permalink

    In de zorg moet nu ook gaan gelden de woorden van Protagoras (450 BCE): de mens is de maat van alle dingen. De zeer acute zorg is aangepakt door de zeer gedreven zorgverleners op de werkvloer. Zonder hun inzet was het een grote ramp geworden. Een Buurtzorgsysteem (Holocratie) is het aangewezen systeem om met elkaar te werken.
    Leo J van Oudheusden, kinderarts n.p.

  2. carlus Hageman
    Geplaatst op 16 juni 2020 om 12:33 | Permalink

    Het stuk van LJ van Oudheusden zegt het precies!!

  3. Bas de Jong
    Geplaatst op 17 juni 2020 om 11:03 | Permalink

    Het is niet de minister die leiding geeft aan het ministerie, dat doet de secretaris generaal. En gelukkig is het in democratieën niet zo geregeld dat ministers een vakopleiding moeten hebben genoten voor hun takenpakket. Als we die kant op zouden gaan worden we een technocratie. Iedereen kan kiezen en gekozen worden en dus ook minister worden, en dat moet vooral zo blijven.

  4. Ron Legerstee
    Geplaatst op 19 juni 2020 om 14:52 | Permalink

    Scherpe en inhoudsdeskundige analyse van Girbes, die wat mij betreft exemplarisch is voor de gehele publieke sector van ons land. De professionals van het primaire proces (onderwijs; zorg; defensie; recht) worden niet eens gehoord. Aan de imposante opsomming van ‘professionele passagiers’ kan wat mij betreft nog een categorie worden toegevoegd: de ‘professionele researchers’ die wel beschreven zijn als ‘snel ontwikkelende organismen die kunnen muteren om iedere rijkelijk gefinancierde niche te koloniseren, niet gehinderd door inconveniënties als waarheidsgetrouwheid of integriteit’*

    * Charlton B. J Eval Clin Pract 2009;15:930-934.

  5. Piet Van Loon, ortho
    Geplaatst op 19 juni 2020 om 17:05 | Permalink

    Het Zorgapparaat is inderdaad niet bepaald “leistungsfaehig” als het om (zeer snel) stijgende incidenties gaat. Maar dat geldt ook voor de enorme aanwas van de Zivilizationskrankheiten die al de jeugd en de jongvolwassenen treffen en daar vele slachtoffers maakt. Het oorzaak-gevolgverhaal waarom een sedentaire leefstijl en de bewegingsloosheid direct en indirect tot een baaierd van chronische problemen leidt, is uit de leerboeken verdwenen. Dan is kennis en kunde in preventie ook ver weg. Vlg. de SER werken er straks meer mensen in de zorg, dan dat er “ziek”zijn. Het gaandeweg gaan verdwijnen van de enorme preventiekracht in de Gezondheidsleer , waar vooral de goede lichamelijke opvoeding tot gezonde , krachtige volwassenen tot in common sense werd gebracht jaag het volk in de handen van de curatieve zorg. En het niet meer snappen, dat het gaan zitten en hangen op stoelen en banken, nu al als klein kind, onze hele anatomie (houding, recht van lijf en leden) en dus ons functioneren in de war schopt blijkt in landen als de VS al de grootste aanslag op het BNP te geven. Het was in mei, dat daar de Covid-19 doden het jaarlijks aantal doden door opioidverslaving ( rugpijn bij arbeiders) inhaalde.
    Maar misschien zijn wij , de dokters en de wetenschappers het wel, die deze ontwrichting van de healthcare systemen lieten ontstaan.Beleidsmakers moeten nu eenmaal luisteren naar degenen, die beweren dat ze de wijsheid in pacht hebben.

  6. Jan Bakker New York
    Geplaatst op 19 juni 2020 om 17:38 | Permalink

    Zoals Armand schreef: “..inmiddels vele tussenlagen gevormd met medische directies, afdeling zorgsupport, divisiebesturen, divisievoorzitters, meerdere directeuren zorg en directeuren financiën.” Dat is nog maar het begin. Wat nog komt zijn de assistent, de associate, de vice, de associate-vice enz. oh ja en die hebben natuurlijk ook nog allemaal een secretaresse die je eerst moet zien te passeren :-))) Maar ook hier, verdwenen al deze figuren heel snel achter de webcam en in WebEx meeting rooms toen het corona virus hier wild om zich heen sloeg. De vraag blijft hoe je dat momentum vasthoud om je te ontdoen van veel van deze onnodige tussenlagen. In de VS is het meer dan duidelijk: kleinere ziekenhuizen gerund door dokters doen het veel beter. De uitdaging is om dit naar grote organisaties uit te rollen.

  7. jan vermeulen
    Geplaatst op 23 juni 2020 om 09:05 | Permalink

    Een heldere analyse, helaas is het maar enkele specialist, die zich hierover durft uit te laten en pleit voor een ander zorgsysteem. Nu deze crisis over zijn hoogtepunt heen is, zie ik dat we weer op de oude voet verder gaan en hoor ik dat “we”, god weet wie dat zijn, er mee bezig zijn. Met alleen bedden uitbreiden, verander je het systeem niet. Of willen “ze” het te behouden, zoals het was? Blijkbaar hebben veel personen, die in de zorg werken daar hun belang bij.

  8. Aart Beijst
    Geplaatst op 26 juni 2020 om 11:02 | Permalink

    Goede evaluatie van politiek en gezondheidszorg. Vanaf begin covid 19 epidemie heb ik niet begrepen dat praktiserende artsen/ managers niet bij beleid werden betrokken.

  9. Maarten Oosterlee
    Geplaatst op 26 juni 2020 om 11:44 | Permalink

    Het artikel van Prof. Girbes is mij uit het hart gegrepen. Het begin van de door hem geschetste ontwikkeling heb ik in de psychiatrie mee gemaakt. Van mijn stelling: “In de psychiatrie (en in de gezondheidszorg als geheel) moeten mensen als patiënt én tegelijkertijd patiënten als mens tot hun recht komen” is in toenemende mate het tweede deel verwaarloosd.
    Ik word daarmee nu als 92-jarige geconfronteerd. Na jaren thuiszorg is m’n vrouw in september 2019 opgenomen in een (goed) verpleeghuis. Voor de verzorgenden heb ik alleen maar respect en lof; zij willen niets liever dan de ‘menselijkheid’ in de zorg voorop stellen.
    Jarenlang bezuinigen op de bejaardenzorg, om van de zorg voor chronische psychiatrische patiënten maar te zwijgen, heeft geleid tot het uitgeklede zorgsysteem dat in de coronacrisis niet alleen tot verhoogde sterfte, maar vooral ook tot psychische schade van bewoners (en hun naasten) leidt.
    Girbes en Tjeenk Willink hebben gelijk!

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*