De grote denkfout

Al jaren wordt er gepraat over het steeds maar verder concentreren van de zorg. Daarmee wordt vooral bedoeld dat het aantal ziekenhuizen in Nederland moet worden gereduceerd. Ruim tien jaar geleden noemde een vertegenwoordiger van de zorgverzekeraars dat het streven was om in 2020 of – als het lastig wordt gemaakt door de politiek – uiterlijk in 2030 te komen tot maximaal 60 ziekenhuizen.

Geheel in die lijn is ook demissionair minister Ernst Kuipers, in zijn tijd als medisch specialist gefocust op een klein onderdeel van het ziektespectrum, een groot voorstander van concentratie van zorg. Een niet nader te noemen consultant zonder enige praktische ervaring in de zorg, stelde dat we voor ziekenhuizen moesten gaan kiezen tussen het ziekenhuis als Ikea-model (alles aanwezig, maar van matige kwaliteit) of het Bijenkorf-model (losse kraampjes met een enkel hoogwaardig product). Nu hoor je wel vaker uitspraken over de organisatie van de zorg die zijn ingegeven door eigenbelang, tunnelvisie of gebrek aan kennis, maar het probleem is dat dit de insteek is van belangrijke beleidsbepalende personen.

Binnen de opleidingen tot medisch specialist tekent zich echter een precies tegenovergestelde beweging af, namelijk dat we niet steeds verder moeten gaan sub-specialiseren, maar terug moeten naar een meer algemene benadering. Daarom is de tendens om vooral breder inzetbare medisch specialisten op te leiden. Natuurlijk is het fijn dat wanneer je een heel zeldzame aandoening hebt, er een specialist is die van dat zeldzame ziektebeeld alles weet.

“De dokter die alleen maar heel veel weet van heel weinig mist de generalistische blik”

Maar wanneer dat alles is wat zij kan, dan hebben we vrijwel niets aan die medisch specialist voor algemene diensten en bij patiënten die nét wat anders hebben. Bovendien moeten dan wel heel veel artsen tegelijkertijd dienstdoen: eentje voor schouderletsel, eentje voor vaatletsel, eentje voor leverletsel, eentje voor darmletsel, eentje voor een knieletsel, eentje voor een gebroken heup, eentje voor een gebroken hand, eentje voor gebroken onderbeen, etc. En dat was dan alleen nog maar de traumatologie.

De sub-specialist van de interne geneeskunde, vaak wordt sub-specialist ten onrechte super-specialist genoemd, kan alleen maar zorgen voor een diabetespatiënt met problemen, een andere voor de patiënt met koorts, weer een ander voor de patiënt met verminderd bewustzijn of slechte nieren, enzovoort. En stel je eens voor wat er gebeurt als de patiënt meerdere aandoeningen heeft.

Een kind kan zien dat dit niet houdbaar is. Desalniettemin wordt het argument van al die sub-specialisten die tegelijk dienst moeten doen, gebruikt om verregaande centralisatie en concentratie van zorg te rechtvaardigen. Immers, alleen in een heel groot centrum kunnen zoveel sub-specialisten werken dat voor ieder klein vak een sub-specialist 24/7 beschikbaar is. Zo organiseren we de zorg om heel zeldzame aandoeningen en hebben we heel veel specialisten voor hele kleine onderdeeltjes van de zorg.

Nu is het helaas zo dat vaak ook in de media, de ziekenhuizen beoordeeld worden om hoe goed ze wel niet zijn om buitengewoon zeldzame zaken, denk bijvoorbeeld aan een hartoperatie bij een ongeboren kind met een hartafwijking. De suggestie wordt gewekt dat wanneer een ziekenhuis zoiets ingewikkelds kan, ze ook heel erg goed zullen zijn in de minder ingewikkelde zaken zoals een liesbreuk, gebroken heup, longontsteking of hartfalen. En er zijn ook wel peer reviewed publicaties die laten zien dat wanneer je goed bent in een bepaalde zeldzame ingreep, je ook goed bent in een andere zeldzame ingreep. Maar dat rechtvaardigt niet om dit te extrapoleren naar frequent voorkomende aandoeningen.

Nog sterker, in een ziekenhuis waar de veel voorkomende medische problemen niet meer worden gezien, zullen ze er ook niet meer zo goed in zijn. Precies dat is het gevaar van de doorgeschoten concentratie van zorg. En dat geldt niet alleen voor de artsen maar ook voor de verpleegkundigen. Wat er dus gebeurt, is dat de enorme concentratie van zorg misschien wel goed is voor die ene uit duizend patiënten met een relatief zeldzame ziekte, maar slecht voor 999 andere patiënten. En de patiënt die zich presenteert met een klacht, en de diagnose is nog niet gesteld, is zeker niet goed af met de dokter die alleen maar heel veel weet van heel weinig en de generalistische blik mist.

“Precies dat is het gevaar van de doorgeschoten concentratie van zorg”

Welnu, dit probleem is nu onderkend door de opleiders en daarom is er nu een beweging vanuit de opleidingen om vooral ook medisch specialisten op te leiden die ook in de algemene praktijk inzetbaar zijn en van meerdere markten thuis zijn.

Daarnaast is het belangrijk dat er korte lijntjes zijn met de eerste lijn, de huisartsen, en de ziekenhuizen niet al te ver weg van huis zijn. Hieruit volgt dat we niet moeten streven naar weinig, grote moloch ziekenhuizen, maar naar voldoende algemene niet al te grote ziekenhuizen in de verschillende streken in Nederland, niet te ver weg.

Eerder betoogde ik al samen met epidemioloog-gezondheidseconoom en biostatisticus Eline van den Broek-Altenburg dat verregaande concentratie en daardoor grotere ziekenhuizen helemaal niet goedkoper zijn, iets wat sommige van de eerdergenoemde beleidsbepalers die vooral in euro’s denken, wel zou moeten interesseren. Voor heel zeldzame aandoeningen, fijndiagnostiek en behandeling, kunnen we een beperkt aantal centra aanwijzen.

Maar alsjeblieft, ook de patiënten met niet-zeldzame en voor sommigen minder sexy aandoeningen, verdienen de beste zorg. Daarvoor zijn juist dokters en verpleegkundigen nodig met een generalistische blik en vaardigheden met de beste voorwaarden voor continuïteit van zorg in niet al te grote niet-te-ver-weg-ziekenhuizen. Continuïteit van zorg kan niet genoeg als exponent van kwaliteit van zorg gezien worden. Voor een beperkt aantal behandelingen bij relatief zeldzame aandoeningen is concentratie van zorg verstandig. Wellicht is het in dat kader ook wijs om een scheiding te maken tussen eerste diagnostiek en gespecialiseerde behandeling, waarbij samenwerking een sleutelwoord moet zijn. Laten de generalisten-medici hierover maar eens meedenken en laten we dat niet alleen overlaten aan de sub-subspecialisten en/of de mensen die nog nooit een patiënt hebben behandeld.