Beetje laat
Het AMC in Amsterdam vindt dat het ‘bij nader inzien’ toch melding had moeten doen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg van een incident op de KNO-afdeling in 2014. In eerdere instantie had het ziekenhuis besloten geen melding te doen, met als argument dat het een complicatie betrof en dat er daarom geen meldplicht was.
Het is de vraag of dit ‘nader inzien’ een gevolg is van zelfreflectie of druk van buitenaf, want het uitblijven van die melding is welbeschouwd altijd al een vreemde beslissing geweest. De kern van het voorval was namelijk dat na een operatie bij een baby een verkeerde hechtdraad werd gebruikt. Dat daarna (of beter gezegd: daardoor) een complicatie ontstond en een vervolgbehandeling nodig was, moge zo zijn. Maar dit neemt niet weg dat het gebruik van het verkeerde hechtmateriaal op zich natuurlijk geen complicatie is maar een fout.
Nu, meer dan een jaar later, haalt het AMC dus bakzeil. Terecht, maar wel een beetje laat. Het ziekenhuis erkent hiermee impliciet dat het met zijn eerdere beoordeling fout zat en een dergelijk bericht levert een ziekenhuis hoe dan ook reputatieschade op. Die was te voorkomen geweest als het ziekenhuis de zaak wél meteen had gemeld en direct had gecommuniceerd over de verbeterstappen die het inmiddels had gezet om herhaling te voorkomen. Waarschijnlijk was dan de achterliggende berichtgeving over het ontbreken van een gunstig en veilig opleidingsklimaat op de KNO-afdeling van het ziekenhuis ook in een ander daglicht komen te staan. Het ziekenhuis had dan kunnen stellen: we weten het en we werken eraan door verbeterstappen door te voeren en transparant te zijn. Nu maakt het ziekenhuis in alle opzichten een slechte beurt.
2 reacties
Voor een deel heb je te maken met gedrag en bereidheid van zorginstellingen om incidenten te melden. Voordat we iedereen in de stand hebben dat leren van dingen die niet goed gegaan zijn besproken moeten worden vloeit er nog wel wat water door de Rijn.
Een ander aspect waar wij vaak mee worstelen is de interpretatie van incidenten, fouten en calamiteiten. De definitie in de wet is verre van helder (deze discussie had in de casus AMC niet gevoerd hoeven te worden lijkt me), hierdoor interpreteer je een fout soms als een complicatie en soms als een calamiteit.
Een klimaat creëren dat melden normaal wordt is een stevige opdracht van iedereen in de instelling, niet in de laatste plaats van het bestuur.
Gerben Welling
14 januari 2016 / 11:09Ook al staat het in de wet onduidelijk, feit blijft dat als er een goede cultuur heerst, dit gewoon gemeld was.
Het mooie van melden is namelijk niet dat je iemand ‘aangeeft’, maar dat je ruimte schept voor reflectie en verbetering. En als vervolgens blijkt dat het incident geen wettelijke of tuchtrechtelijke gevolgen hoeft te hebben, is het nog steeds goed dat het gemeld is, omdat het de dialoog over de kwaliteit heeft aangezwengeld.
Ik snap nog steeds niet waarom collega’s dergelijk gedrag van elkaar accepteren (want ik hoor via mijn netwerk veel meer fout gaan wat niet gemeld wordt). Is dit omdat we bang zijn ook aangesproken te worden? Omdat je als verpleegkundige je werkgever/leidinggevende niet gaat aanspreken?
Of omdat we het allemaal wel prima vinden, de huidige kwaliteit van zorg met de huidige cultuur?
Bas van Pelt
14 januari 2016 / 15:39