Blinded by the Light

Alan Ralston
Alan Ralston is psychiater, verbonden aan een gesloten afdeling, en filosoof. Hij waakt over publieke en professionele waarden in de zorg. Lees alle artikelen van Alan Ralston

Het nieuws dat Menzis vanaf 2019 depressies op basis van resultaten in plaats van aantal behandelingen gaat vergoeden, zou, afgaande op de eerste reacties, weleens een lakmoesproef kunnen worden voor hoe we de zorg voor mensen met psychische aandoeningen willen organiseren.

Hoewel in de kritiek Menzis als kop van Jut fungeert, is volgens de berichtgeving sprake van overeenkomsten met 18 grote zorginstellingen, waaronder in elk geval de instellingen (Lentis, Dimence, GGZ Eindhoven en GGZ Noord-Holland Noord) die onder de vereniging Volante vallen, aanhangers van VBHC. Met andere woorden: het is een initiatief van zorgaanbieders en zorgverzekeraars, met een groot bereik. Het zal dus veel impact hebben.

De uitwerking van het plan is grotendeels onbekend. Het zal zeker meetinstrumenten betreffen die klachten, kwaliteit van leven en cliënttevredenheid meten, maar ook werd gerept over wachttijden. Verder zou Menzis ‘vergelijkingsbijeenkomsten’ houden, maar de aard daarvan is vooralsnog vaag.

Cliëntenplatform MIND reageert afgemeten positief: steun voor ‘kijken naar de uitkomsten van behandelingen’, maar zorgen over risicoselectie. Vertrekkend bestuurder Klunder van Dimence is enthousiast: ‘We leggen de resultaten van onze behandelteams al vast.’

De positieve potentie hiervan is de kern van de Zorgverzekeringswet zelf: betalen voor kwaliteit, transparantie van zorgresultaten, greep op de zorg voor overheid en cliënten.

De eerste zorg is risicoselectie: het te verwachten economische effect is dat aanbieders zullen kiezen voor cliënten waarvan verwacht mag worden dat ze snel en goed opknappen, dus lichtere, minder complexe problematiek. Menzis pareert deze kritiek door te schermen met de professionaliteit van zorgverleners die zwaardere depressies als uitdagend zien, en met hogere vergoeding voor ernstigere problematiek. Men zal ook oppassen dat er geen mensen buiten de boot vallen. Hoe dat zal gebeuren is onduidelijk. Bedenk ook dat in het recent gesloten hoofdlijnenakkoord ‘de juiste zorg op de juiste plek’ een centraal thema was. Zal dit initiatief daartoe bijdragen?

Een net zo grote zorg voor professionals is deprofessionalisering, waar Denys in zijn reactie ook op zinspeelt: inherent aan professionaliteit is de waardering voor de inspanning en expertise zelf. Een te grote nadruk op resultaten kan ertoe leiden dat er geen onderscheid meer is tussen een professional en een gewone ondernemer. Het grote verschil is de mate waarin belangeloos inherente zorgwaarden verdedigd worden. Een samenleving die dat niet begrijpt zal daar de wrange vruchten van plukken.

Het papier wordt belangrijker dan het bewustzijn

Een wat minder zichtbaar proces is de voortgaande kwantificering van kwaliteit, gevat in het citaat van Klunder: we leggen de kwaliteit vast. Ik zou zeggen: nee, dat doet u niet. Die bevindt zich onreduceerbaar in de leefwereld van de cliënt. Wat u doet is een – gebrekkig, partieel, tijdelijk – perspectief op de beleving van die cliënt vastleggen. In tijden van Ontregel de Zorg is dit een tegendraadse beweging: het papier wordt belangrijker dan het bewustzijn.

Wat valt hier nu van te zeggen? Ten eerste, dat er een zware verantwoordelijkheid rust op de partijen die zich hieraan gecommitteerd hebben, namelijk om duidelijk te maken dat er ook daadwerkelijk betaald wordt voor (betere) kwaliteit. Het is bekend: nog vorig jaar was de Algemene Rekenkamer kraakhelder over benchmarken met ROM: onmogelijk op dit moment. Dus op welke basis gaan aanbieders en verzekeraars kwaliteit vergelijken? Hoe wordt genormeerd?

Ten tweede rijst de verdenking, dat betrokken partijen, ondanks het brede debat van vorig jaar over de validiteit van benchmarking via ROM, meegaan met de VBHC-hype (zie de informatieve stukken van Rene ten Bos hierover) en zich kennelijk weinig gelegen laten liggen aan wetenschappelijke argumenten. De ggz als proeftuin voor zorgsturingsinitiatieven, net als indertijd met de selectieve eigen bijdrage. Verblind door het licht?

Vanuit de praktijk kan ik u zeggen: risicoselectie gebeurt allang, niet op basis van zorgzwaarte, maar van complexiteit en voorspelbaarheid

Ten derde rust er een nog zwaardere verantwoordelijkheid op de initiatiefnemers om risicoselectie te voorkomen. Vanuit de praktijk kan ik u zeggen: risicoselectie gebeurt allang, niet op basis van zorgzwaarte, maar van complexiteit en voorspelbaarheid. Een zware depressie: prima. Maar een zware depressie bij iemand met onzekere woonsituatie, financiële schulden, alcohol- of drugsmisbruik, persoonlijkheidsproblematiek: liever niet. Niet omdat het zwaarder is, maar omdat de uitgaven van de instelling moeilijker te voorspellen zijn. Een hogere vergoeding is onvoldoende tegenwicht. In dit verband een beroep doen op de professionaliteit van zorgverleners is zelfs als cynisch te karakteriseren: zo professioneel dat we het risico op geen uitbetaling willen aangaan?

Laat duidelijk zijn hoe gedegen de monitoring op risicoselectie zal moeten zijn bij dit initiatief: het gaat om mensen met depressies, een aandoening die persoonlijk en maatschappelijk enorme sporen achterlaat. Als dit initiatief er inderdaad toe zou leiden dat de mensen met de meest ernstige aandoeningen juist slechtere toegang tot zorg krijgen, zal dat leed, maatschappelijke schade, en mensenlevens kosten. Transparantie over kwaliteit: goed streven. Maar dan ook transparantie over de zorgplicht van de zorgverzekeraar.

13 Reacties Reageer zelf

  1. Alberts
    Geplaatst op 15 augustus 2018 om 12:09 | Permalink

    Kwaliteit wordt hier wat een vragenlijst meet. Dat is inderdaad een sterke reductie, zeker gezien de discussie over de validiteit en betrouwbaarheid van die lijsten. Men (wetenschappers, behandelaren, de Algemene Rekenkamer) dat dergelijke lijsten er nog niet voor geschikt zijn. Hoe gaat Menzis dat oplossen, want voor je het weet word je afgerekend op grond van een voor dit doel ondeugdelijke lijst.

    Daarnaast moet patiënten uitgebreider dan nu toestemming worden gevraagd om de vragenlijstresultaten met Menzis te delen. Mijn ervaring met vragenlijsten is dat verzekerden daar doorgaans niet op zitten te wachten. Daarbij is de vraag of dit gegeven de score van de vragenlijst niet gaat beïnvloeden. Het is in ieder geval tegen de handleiding van de nu gebruikte lijsten om een lijst in deze context af te nemen en te interpreteren, en ook tegen de beroepscode en WGBO. Hier moet dus nog veel gebeuren wil Menzis dit legitiem en academisch verantwoord kunnen gaan organiseren.

  2. Frank Conijn
    Geplaatst op 18 augustus 2018 om 11:49 | Permalink

    Een paar opmerkingen:

    “Men zal ook oppassen dat er geen mensen buiten de boot vallen. Hoe dat zal gebeuren is onduidelijk.”
    FC: Hoezo is dat onduidelijk? Menzis stelt toch dat de zwaardere gevallen een hogere vergoeding krijgen? Daarbij, zorgaanbieders hebben onder de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst volgens mij nog steeds zorgplicht naar patiënten toe.

    “Het grote verschil is de mate waarin belangeloos inherente zorgwaarden verdedigd worden.”
    FC: Hoezo belangeloos? Psychotherapiesessies worden per stuk afgerekend. In het huidige systeem spelen de uitkomsten geen enkele rol, en betekenen meer sessies meer inkomsten. Dat is een negatieve financiële kwaliteitsprikkel.

    “Een te grote nadruk op resultaten kan ertoe leiden dat er geen onderscheid meer is tussen een professional en een gewone ondernemer.”
    FC: Het omgekeerde is beter verdedigbaar.

    “In tijden van Ontregel de Zorg is (het meten van kwaliteit) een tegendraadse beweging: het papier wordt belangrijker dan het bewustzijn.”
    FC: Ze is niet tegendraads als daarmee het grote gros aan structuur- en procesindicatoren, waarmee de kwaliteit van zorg nu geborgd wordt, verdwijnt. Dan resteert een per saldo grote reductie van administratieve belasting. Dat is een groot voordeel van uitkomstfinanciering voor de zorgverleners.

    “Het is bekend: nog vorig jaar was de Algemene Rekenkamer kraakhelder over benchmarken met ROM: onmogelijk op dit moment. Dus op welke basis gaan aanbieders en verzekeraars kwaliteit vergelijken? Hoe wordt genormeerd? Dus op welke basis gaan aanbieders en verzekeraars kwaliteit vergelijken? Hoe wordt genormeerd?”
    FC: De cijfermatige normering ken ik niet, maar in het wetenschappelijke effectonderzoek bij depressie worden al decennialang grondig gevalideerde meetinstrumenten gebruikt.

    Daar zijn nooit bedenkingen tegen geuit. En de Algemene Rekenkamer (die volgens mij helemaal geen klinimetrie-expertise heeft) heeft nog een denkfout overgenomen van de opponenten van het Menzis-experiment: dat de oorzaak van een depressie multifactorieel kan zijn betekent niet dat het effect van een (multifactoriële) therapie niet gemeten kan worden. In het wetenschappelijke multifactoriële effectonderzoek is dat de dagelijkse gang van zaken, ook al decennialang, en ook zonder bezwaar.

    “Een hogere vergoeding is onvoldoende tegenwicht. In dit verband een beroep doen op de professionaliteit van zorgverleners is zelfs als cynisch te karakteriseren: zo professioneel dat we het risico op geen uitbetaling willen aangaan?”
    FC: Menzis heeft vanaf het begin benadrukt dat er géén sprake is van ‘no cure, no pay’, dus dit argument is kwalijk misleidend!

    “Ten tweede rijst de verdenking, dat betrokken partijen (…) zich kennelijk weinig gelegen laten liggen aan wetenschappelijke argumenten.”
    FC: De wetenschappelijke onderzoeken waarnaar uiteindelijk verwezen wordt onderzochten de vraag of meting leidt tot betere uitkomsten. Als dat niet het geval is, is dat helemaal niet gek. Meting op zich maakt namelijk alleen maar het behandelingseffect inzichtelijk.

    Vervolgens moet, als er wezenlijke verschillen gemeten worden, gekeken worden waar dat aan ligt en dienen de (aspecten van de) betere methode of de persoonskenmerken van de betere behandelaars overgenomen te worden door de anderen. Pas dan krijg je betere resultaten over de gehele linie. Maar het Menzis-experiment voorziet daar ook in: de vergelijkingsbijeenkomsten.

    Ik zie wel een probleem in het experiment: het gebruik van kwaliteit van leven-vragenlijsten. KvL-vragenlijsten zijn een veel te grove meetmethode, omdat ze te weinig gevoelig zijn voor klinische veranderen op het behandelde vlak, en tegelijkertijd veel te gevoelig voor veranderingen op ongerelateerde vlakken. Met gevolgen voor de eindscores.

    Men zou het bij één depressiemeetinstrument moeten houden. Ook vanwege het feit dat lang niet elke patiënt zin heeft om uitgebreide, algemene vragenlijsten te gaan invullen. En dan bestaat de kans dat men maar snel wat invult, met ook weer gevolgen voor de eindscores.

    Maar de psychiaters en psychologen die tegen het experiment ageren beginnen m.i. op de homeopaten te lijken toen RCT’s hun therapieën meestal als onwerkzaam bestempelden: “Onze therapieën zijn niet te onderzoeken met methoden die in de rest van de geneeskunde gebruikt worden.” Ik zou als psychiater of psycholoog zijnde daar niet mee vergeleken willen worden.

  3. Alan Ralston Alan Ralston
    Geplaatst op 18 augustus 2018 om 14:34 | Permalink

    Dank Frank, voor je uitgebreide reactie en voor het feit dat je er stevig inhoudelijk op ingaat. Dat verdient een gedegen reactie. Voor de lezers: het is wat lang, maar dat verdient het onderwerp wel. Als de redactie het te lang vindt kan ik het ook wel op mijn eigen blog zetten.

    “Men zal ook oppassen dat er geen mensen buiten de boot vallen. Hoe dat zal gebeuren is onduidelijk.
    FC: Hoezo is dat onduidelijk? Menzis stelt toch dat de zwaardere gevallen een hogere vergoeding krijgen? Daarbij, zorgaanbieders hebben onder de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst volgens mij nog steeds zorgplicht naar patiënten toe.

    AR: Zoals ik al schreef: een hogere vergoeding biedt geen garantie op voorkomen van risicoselectie, het gaat vooral om de voorspelbaarheid van financiële risico’s in deze. Bijvoorbeeld het risico op een langdurige, evt. klinische behandeling met hoge kosten. De vraag is ook of het om een ex ante of ex post risicovergoeding gaat. Als WGBO en zorgplicht voldoende waren om verplichtingen voldoende te borgen, waarom houden we dan wachtlijsten bij? Die redenering zou je overigens ook kunnen toepassen op kosten van zorg: professionals moeten toch kwaliteit en doelmatigheid leveren? Waarom dan daarop controleren? Nou, omdat dat – ondanks goede bedoelingen – kennelijk niet altijd lukt.

    “Het grote verschil is de mate waarin belangeloos inherente zorgwaarden verdedigd worden.
    FC: Hoezo belangeloos? Psychotherapiesessies worden per stuk afgerekend. In het huidige systeem spelen de uitkomsten geen enkele rol, en betekenen meer sessies meer inkomsten. Dat is een negatieve financiële kwaliteitsprikkel.

    AR: Dit zijn eigenlijk twee argumenten. Het eerste gaat over belangen. Daarbij moet je oppassen dat er niet een valse dichotomie ontstaat. Ik schrijf met opzet ‘de mate waarin’ om aan te geven dat professionals niet vrij van belangen zijn, dat is niemand immers. Er is een vracht aan literatuur over wat professionaliteit behelst en wat deze onderscheidt van het ‘gewone ondernemerschap’. Zie bijvoorbeeld Abbott, of Freidson. Waarmee ook niet gezegd is dat ondernemen maatschappelijk betrokkenheid en positieve waarden uitsluit, verre van. Komend najaar hoop ik te promoveren op een studie over psychiaters waarbij dit punt naar voren komt, dus watch this space. Ik kan ook werk van Gerrit Glas over normatieve professionaliteit in deze aanbevelen. Het tweede argument, ook elders in deze discussie benoemd, is dat in het huidige systeem uitkomsten geen rol zouden spelen. Ook dat moeten we precies formuleren: als ik het goed begrijp gaat het om het betrekken van uitkomstindicatoren bij de zorginkoop, maar mogelijk wordt ook daarbij gedoeld op het betrekken van proces- en structuurindicatoren daarbij. Het is juist dat de huidige bekostiging een prikkel tot overbehandeling in zich draagt (ook daar hebben professionals al voor de invoering op gewezen trouwens en is één van de gronden van de zgn. DBC-vrije praktijken geweest). De wens om te komen tot uitkomstfinanciering is minstens 20 jaar oud. Ook in de ggz zijn we er al zo lang mee bezig om dit te proberen. En ik ben er van overtuigd dat professionals hier ook achter staan, mits dat inderdaad op valide wijze gebeurt en daar andere zorgwaarden niet mee in het geding komen. Dit raakt aan een centraal thema in de discussie, eentje dat ik me persoonlijk aantrek: het verwijt dat professionals zichzelf niet zouden willen laten beoordelen en een achterhaald concept van volledige autonomie en vrijheid zouden willen behouden. Van psychiaters wordt dan gezegd dat ze hun ‘machtspositie’ niet willen kwijtraken. Ik kom hier later op terug (dat is overigens niet wat Frank hier zegt natuurlijk). Terug naar het argument over bekostiging. Het argument dat ‘er helemaal niks gebeurt’ suggereert dat kwaliteit van zorg (waar het uiteindelijk om gaat) niet wordt betrokken bij de zorginkoop. Nou ben ik zelf niet betrokken bij de zorginkoop, maar ik weet wel dat we vanwege BIG-registratie aan herregistratie doen, waarmee een uitvoerige visitatie gemoeid is. Daarnaast heeft vrijwel elke instelling wel een HKZ of JCI-audit. Verder zijn daarnaast de nodige initiatieven om te verbeteren via spiegelinformatie. Denk ook aan de FACT-certificering en de audits die plaatsvinden in het kader van High Intensive Care. Daarbij worden alle vormen van indicatoren betrokken. Er gebeurt nog een hoop meer om kwaliteit te verbeteren (dit is immers een belangrijke professionele waarde), en deze worden, voor zover ik het via mijn managers begrepen heb, wel degelijk bij de zorginkoop betrokken. Maar daarmee ligt de nadruk meer op proces- en structuurindicatoren, terwijl de heilige graal de (individuele en populatie-) uitkomstindicatoren zijn, zo wordt breed aangenomen. Professionals zijn hier niet op tegen, mits dat op valide wijze gebeurt. Vervolgens volgen echter vele vraagstukken waar in de kritiek op professionals en de ggz soms makkelijk overheen wordt gestapt: wat behelst deze validiteit, hoe worden de normen bepaald, om welke uitkomsten gaat het en hoe wordt dit bepaald etc.

    “Een te grote nadruk op resultaten kan ertoe leiden dat er geen onderscheid meer is tussen een professional en een gewone ondernemer.”
    FC: Het omgekeerde is beter verdedigbaar.

    AR: Met het omgekeerde bedoelt Frank denk ik: een te grote nadruk op resultaten zal juist een onderscheid tussen professionals en ondernemers opleveren? In de professionaliteitsliteratuur is dit eigenlijk een gegeven, onderbouwd met het nodige empirische onderzoek, dat een systeem dat teveel gericht is op financiële beloning op uitkomst ten opzichte van de beloning op expertise, tot deprofessionalisering leidt, en uiteindelijk dus geen onderscheid met gewone beroepen. Aan Frank om zijn stelling te onderbouwen.

    “In tijden van Ontregel de Zorg is (het meten van kwaliteit) een tegendraadse beweging: het papier wordt belangrijker dan het bewustzijn.”
    FC: Ze is niet tegendraads als daarmee het grote gros aan structuur- en procesindicatoren, waarmee de kwaliteit van zorg nu geborgd wordt, verdwijnt. Dan resteert een per saldo grote reductie van administratieve belasting. Dat is een groot voordeel van uitkomstfinanciering voor de zorgverleners.

    AR: Steekhoudend argument, zie ook het vorige. Het is één van de punten uit Ontregel de Zorg: schrap de dubbelaars! Overigens zou ik als inkoper nog steeds in bepaalde P/S-indicatoren geïnteresseerd zijn. Ik noem bijv. brandveiligheid, of de BIG-certificering etc.

    “Het is bekend: nog vorig jaar was de Algemene Rekenkamer kraakhelder over benchmarken met ROM: onmogelijk op dit moment. Dus op welke basis gaan aanbieders en verzekeraars kwaliteit vergelijken? Hoe wordt genormeerd? Dus op welke basis gaan aanbieders en verzekeraars kwaliteit vergelijken? Hoe wordt genormeerd?”
    FC: De cijfermatige normering ken ik niet, maar in het wetenschappelijke effectonderzoek bij depressie worden al decennialang grondig gevalideerde meetinstrumenten gebruikt. Daar zijn nooit bedenkingen tegen geuit. En de Algemene Rekenkamer (die volgens mij helemaal geen klinimetrie-expertise heeft) heeft nog een denkfout overgenomen van de opponenten van het Menzis-experiment: dat de oorzaak van een depressie multifactorieel kan zijn betekent niet dat het effect van een (multifactoriële) therapie niet gemeten kan worden. In het wetenschappelijke multifactoriële effectonderzoek is dat de dagelijkse gang van zaken, ook al decennialang, en ook zonder bezwaar.

    AR: Frank geeft de kritiek van de Rekenkamer en de critici hier verkeerd weer. Vanzelfsprekend zijn er valide vragenlijsten wat betreft depressie. Zoals Frank weet zijn er verschillende vormen van validiteit. De score van een valide depressievragenlijst komt overeen met de klinische verbetering van een patiënt. De AR kritiek (en die van professionals) gaat hier echter niet over, maar om het gebruik van vragenlijsten voor doelen waar ze niet voor geschikt zijn, zoals benchmarking. Daarbij spelen hele andere methodologische problemen, met name confounding. Niet de vragenlijst is dan invalide, maar de uitkomst van de vergelijking. Dit wordt ook erkend in het vorig jaar verschenen boek van o.a. de Beurs over uitkomsten meten in de ggz. Zie o.a. publicaties van van Os die aangeeft vóór ROM te zijn, op de wijze waarop het bedoeld is.

    “Een hogere vergoeding is onvoldoende tegenwicht. In dit verband een beroep doen op de professionaliteit van zorgverleners is zelfs als cynisch te karakteriseren: zo professioneel dat we het risico op geen uitbetaling willen aangaan?”
    FC: Menzis heeft vanaf het begin benadrukt dat er géén sprake is van ‘no cure, no pay’, dus dit argument is kwalijk misleidend!

    AR: In de eerste berichtgeving in de Volkskrant waar mijn stuk op gestoeld is, was dat niet duidelijk. Ik heb toen ook de site van Menzis geraadpleegd en een Google search gedaan omdat me dat wat sterk leek dus hij mag aanwijzen waar dat te vinden was toen, voor hij me van kwade misleiding beschuldigt. Die berichtgeving verklaart overigens voor een deel de felheid van de reacties.

    “Ten tweede rijst de verdenking, dat betrokken partijen (…) zich kennelijk weinig gelegen laten liggen aan wetenschappelijke argumenten.”
    FC: De wetenschappelijke onderzoeken waarnaar uiteindelijk verwezen wordt onderzochten de vraag of meting leidt tot betere uitkomsten. Als dat niet het geval is, is dat helemaal niet gek. Meting op zich maakt namelijk alleen maar het behandelingseffect inzichtelijk.
    AR: Hier volg ik Frank niet helemaal. Kun je dit nog eens uitleggen Frank?

    FC: Vervolgens moet, als er wezenlijke verschillen gemeten worden, gekeken worden waar dat aan ligt en dienen de (aspecten van de) betere methode of de persoonskenmerken van de betere behandelaars overgenomen te worden door de anderen. Pas dan krijg je betere resultaten over de gehele linie. Maar het Menzis-experiment voorziet daar ook in: de vergelijkingsbijeenkomsten.

    AR: Hiervoor geldt het vorige argument: het feit dat er vergelijkingsbijeenkomsten worden gehouden is niet een antwoord op confounding. Sterker nog, het risico dat je met confounding loopt wordt versterkt: tijdens zo’n bijeenkomst zeggen de resultaten dat afdeling A een betere uitkomst heeft dan afdeling B. Men gaat dat in discussie: hoe komt dat nou, en wat kan er beter? Maar misschien is de uitkomst dus door confounding tot stand gekomen, en is het omgekeerde het geval. Die bijeenkomst is dan voor een aardig deel niet doelmatig te noemen, omdat er op basis van foute cijfers gepraat is. Daarbij zou ik wel een experiment willen zien waarbij je twee soorten bijeenkomsten met elkaar vergelijkt: een groep die op basis van uitkomsten naar manieren gaat zoeken om te verbeteren, en een groep die datzelfde doet zonder uitkomsten. Benieuwd of daar verschillen tussen zullen zitten. Je zou denken: de groep met uitkomsten kan dat gerichter doen. Maar misschien valt dat tegen.

    FC: Ik zie wel een probleem in het experiment: het gebruik van kwaliteit van leven-vragenlijsten. KvL-vragenlijsten zijn een veel te grove meetmethode, omdat ze te weinig gevoelig zijn voor klinische veranderen op het behandelde vlak, en tegelijkertijd veel te gevoelig voor veranderingen op ongerelateerde vlakken. Met gevolgen voor de eindscores.

    AR: Ja, je kunt heel veel meten. En verschillende mensen willen verschillende dingen meten. Ook cliënten zijn verschillend in wat ze van belang vinden bij hun herstel. Dus hoeveel diversiteit staan we toe in vragenlijsten?

    FC: Men zou het bij één depressiemeetinstrument moeten houden. Ook vanwege het feit dat lang niet elke patiënt zin heeft om uitgebreide, algemene vragenlijsten te gaan invullen. En dan bestaat de kans dat men maar snel wat invult, met ook weer gevolgen voor de eindscores.

    AR: Precies, dit is één van de lastige punten die ik eerder benoemde: Frank kiest hier voor één lijst, maar loopt daarmee het gevaar dat die lijst onvoldoende de klinische waarde voor de cliënt representeert. Hier is niet één beste oplossing voor vrees ik, je moet kiezen tussen het specifieke of het algemene.

    FC: Maar de psychiaters en psychologen die tegen het experiment ageren beginnen m.i. op de homeopaten te lijken toen RCT’s hun therapieën meestal als onwerkzaam bestempelden: “Onze therapieën zijn niet te onderzoeken met methoden die in de rest van de geneeskunde gebruikt worden.” Ik zou als psychiater of psycholoog zijnde daar niet mee vergeleken willen worden.

    AR: Kijk, dat is nou een invalide vergelijking. Frank leest kennelijk geen wetenschappelijke tijdschriften over de psychiatrie, waarin onze therapieën onderzocht worden met methoden die in de rest van de geneeskunde gebruikt worden. Die zijn -bijvoorbeeld- verwerkt tot richtlijnen, en in afgelopen jaren is er een majeure inspanning gedaan om -samen met andere professionals, cliënten, en naasten- een set zorgstandaarden en generieke modules samen te stellen via het NKO. Dit krijgt een vervolg via het kwaliteitsinstituut AKWA. Het argument verwijst naar het verwijt om je als professional niet in de kaart te willen laten kijken als je verzet toont tegen het Menzis-initiatief. Sommigen (niet Frank, die levert tenminste argumenten) gebruiken dit als een a priori ad hominem. Die verdachtmaking verdient een aparte blog, die volgt.

  4. Frits Bosch
    Geplaatst op 18 augustus 2018 om 16:23 | Permalink

    Alan, prima blog! Een kleine aanvulling. Menzis wil vanaf 2019 psychologen in de Generalistische Basis GGZ hoger belonen als zij beschikken over het Keurmerk Basis-GGZ (KIBG).
    ‘We vinden dit keurmerk een belangrijke stap voorwaarts in de ontwikkeling van de kwaliteit en doelmatigheid in de GBGGZ’ schrijft Menzis op hun website. Er is echter een grote overlap tussen het commerciële KIBG-keurmerk en het landelijk ingevoerde en verplichte GGZ-kwaliteitsstatuut. Deze overlap is niet alleen geconstateerd door de Landelijke Vereniging van vrijgevestigde psychologen (LVVP) maar ook door zorgverzekeraar Zilveren Kruis. Het kwaliteitsstatuut GGZ is niet alleen ondertekend door alle GGZ-koepels maar ook door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en patiënten/cliëntenverenigingen. Met de introductie van het commerciële KIBG keurmerk bij Menzis worden hun verzekerden slecht geïnformeerd omdat ten onrechte de suggestie wordt gewekt dat een psycholoog met een KIBG-registratie ‘value-based’ werkt en de andere collega’s niet.
    Bovendien worden psychologen in de Basis-GGZ door de overlappende keurmerken nog meer geconfronteerd met overbodige bureaucratie en kosten.

  5. Menno Oosterhoff
    Geplaatst op 18 augustus 2018 om 21:29 | Permalink

    Ik ben diep onder de indruk van je genuanceerde reactie en van je kennis van de materie, Alan. Klasse.

  6. Alberts
    Geplaatst op 19 augustus 2018 om 09:58 | Permalink

    Sorry dat ik inbreek op AR en FK, maar even in reactie op Frits:
    Wat Menzis met de KIBG wil lijkt op wat VGZ bij de fysiotherapeuten aan het doen is. Gaat er ook vast over dat kwaliteit in een kwaliteitsstatuut onvoldoende gewaarborgd is….

  7. Dhr. Frits Bosch
    Geplaatst op 19 augustus 2018 om 11:04 | Permalink

    Heer Alberts, is de kwaliteit in het landelijk kwaliteitsstatuut onvoldoende gewaarborgd of denkt Menzis dat? De LVVP schreef al een paar jaar geleden over het keurmerk van Stichting Kwaliteit in de Basis-GGZ “Bij CZ en ook Zilveren Kruis kun je voor een iets hoger tarief in aanmerking komen als je een te betalen overeenkomst sluit met de Stichting Kwaliteit in de Basis GGZ. Deze stichting komt voort uit Mirro en enkele samenwerkende instellingen. De LVVP is geen voorstander van een dergelijk keurmerk. Beide zorgverzekeraars kiezen voor een commercieel privaat initiatief dat in wezen een voortzetting is van Mirro, waarin ggz-instellingen en hun vooruitgeschoven posten (Parnassia, Indigo cs.) hun stempel op de ggz willen drukken. Wij hebben als LVVP meerdere malen gesproken met deze stichting en wij concluderen dat dit keurmerk niets toevoegt aan ons kwaliteitsbeleid en de initiatieven die landelijk reeds op stapel staan, zoals zorgstandaarden, richtlijnen en een kwaliteitsstatuut.”
    Mirro is intussen al afgeserveerd nadat GGZ-Nederland vreesde voor ‘machtsmisbruik’ en ‘eenheidsworst in de behandelkamer’. Het Zilveren Kruis heeft intussen zijn beleid losgelaten om een hogere beloning te geven aan psychologen met KIBG-keurmerk. Het is heel opmerkelijk dat Menzis dit keurmerk juist weer wil invoeren en dat GGZ-Nederland muisstil is…

  8. Alberts
    Geplaatst op 20 augustus 2018 om 08:55 | Permalink

    Natuurlijk voegen die ‘ keurmerken’ van die verzekeraars niks toe, gaat alleen om drempels opwerpen. Het sprookje dat men zogenaamd op kwaliteit wil inkopen gaat er bij ondergetekende niet meer in, daarvoor heb ik teveel meegemaakt.

  9. Antoinet Oostindier
    Geplaatst op 20 augustus 2018 om 19:01 | Permalink

    Dank Alan, een gedegen en zinnige reactie op dit plan wat veel stof doet opwaaien. Dank voor je kennis!

  10. Bert Wiechers
    Geplaatst op 20 augustus 2018 om 21:26 | Permalink

    Waar het om gaat is het meten van kwaliteit. Of het nu een endoprothese van het heupgewricht betreft of de behandeling van een depressie, kwaliteit van zorg is meer dan het resultaat van de behandeling. Het is een goed idee om vergoeding afhankelijk te maken van kwaliteit, maar dan moeten we eerst weten wat kwaliteit is en hoe we die kunnen meten. Er zijn vast knappe koppen die zich hierin verdiepen, maar ik ben bang dat dit leidt tot veel papier en protocollen die ons in de praktijk niet verder brengen. Kwaliteit krijgt vorm in de relatie tussen dokter en patiënt: geen ‘instrument’ om dat te meten, geen protocollen en afvinklijstjes. Maar wat dan wel?

  11. Joop Luk
    Geplaatst op 20 augustus 2018 om 21:37 | Permalink

    Wie wordt nou niet depressief van Menzis ?

  12. E den Boer
    Geplaatst op 20 augustus 2018 om 22:28 | Permalink

    Allemaal leuk hoor, die lijsten en metingen, echter, gaan de moeilijke gevallen die niet de gewenste kruisjes aan (kunnen) geven op de metingen nu niet meer geholpen worden ? Als dat wel zo is, snap ik niet meer waarvoor deze hele exercitie nodig is. Uiteindelijk delen we dan mensen in allerlei vakjes in en wordt dit uitgebreid vastgelegd maar het eindresultaat is hetzelfde. Werkverschaffing en/of verborgen werkloosheid lijkt me. Kijk daarom eventueel of de dokters de beroepsrichtlijnen volgen en daarmee klaar. De dokters hebben ook nog ooit na jarenlang studeren een diploma gehaald en moeten iedere 5 jaar herregistreren met genoeg studiepunten op straffe van doorhalen van de registratie. Wat wilt u nog meer ?

  13. Frank Conijn
    Geplaatst op 21 augustus 2018 om 20:31 | Permalink

    @Alan Ralston — Ik heb vakantie maar kom binnenkort met een repliek.

2 Trackbacks

  1. […] Lees de hele blog van Alan Ralston: Blinded by the Light, Arts en Auto, magazine en website voor leden van de beroepsvereniging van zorgverleners VvAA,  14 augustus 2018: http://www.artsenauto.nl […]

  2. […] voor behandeling van depressie en angsten te vergoeden op basis van behaalde resultaten, heeft veel reacties opgeleverd. Meestal waren deze reacties negatief. Bij mij heeft het vooral veel vragen opgeroepen. […]