Donderslag

Ignace Schretlen
Ignace Schretlen is publicist, beeldend kunstenaar en voormalig huisarts. Lees alle artikelen van Ignace Schretlen

Zoals steeds vaker en in steeds meer ziekenhuizen verloopt het contact tussen Esmée en haar behandelaar via telefoontjes en mails. Een al langere tijd gepland telefonisch consult blijkt niet meer nodig. Esmeé verzoekt haar behandelaar per mail om deze afspraak te annuleren. De dokter vergeet dit. Geen probleem: Esmée ontdekt dit ruim op tijd in haar digitale dossier, annuleert het telefonisch consult met de annuleer-button, en licht in het commentaarveld de reden hiervan toe.

Een paar dagen later krijgt Esmée post van het ziekenhuis: ‘het systeem’ heeft automatisch maar onnodig een nieuw telefonisch consult gepland. Ze belt de secretaresse. Die adviseert om alle afspraken altijd telefonisch af te zeggen. Maar waarvoor dient dan die annuleerknop? Bovendien stond toch duidelijk in de toelichting waarom het telefonisch consult werd geannuleerd. De assistente zegt dat het commentaarveld niet wordt gelezen.

Ernstige, soms zelfs fatale medische missers worden niet zelden gepresenteerd als een donderslag bij heldere hemel: de behandelaar staat immers bekend als een zeer gerenommeerd specialist, patiëntveiligheid krijgt de allerhoogste prioriteit en het medisch team was dag en nacht met de patiënt in de weer. Waarom ging het dan toch op alle fronten zo radicaal mis? Niemand heeft een verklaring. Allen zijn met stomheid geslagen! Aldus de officiële reactie op hetgeen verder wordt afgedaan als een ‘eenmalig incident’ oftewel een donderslag bij heldere hemel.

Een fatale medische misser komt net als een donderslag nooit zomaar uit de lucht vallen

Meteorologen bevestigen mijn vermoeden: een donderslag komt nooit zomaar uit de lucht gevallen. Neem een prachtige zomerdag medio juli, een stralende lichtblauwe hemel, mooier kan het niet. Op 5 tot 10 kilometer afstand nadert een Cumulonimbus – in lekentaal een buienwolk – maar een flatgebouw verhindert het zicht hierop.  Er klinkt alleen gerommel – de bui zal wel wegdrijven – maar dan volgt een oorverdovende dreun: voilà de donderslag! Het heeft geen zin om nog langer mooi weer te spelen.

Dokters hebben het druk en vergissen is menselijk: het kan gebeuren dat een telefonisch consult niet wordt geannuleerd. Geen vuiltje aan de lucht want Esmée is een attente patiënte die in haar digitale dossier feilloos de weg weet te vinden naar de annuleerknop en er ook nog keurig een toelichting bij schrift. De programmeurs achter het systeem plannen na een annulering automatisch een nieuwe afspraak, want je kunt een patiënt niet aan zijn lot overlaten. En de assistente weet dat er zo veel in het systeem mis kan gaan dat zij de patiënte welwillend adviseert om afspraken voortaan telefonisch te annuleren. Vanwaar dan die annuleerknop denkt Esmée: maar ach, dat zal haar een zorg wezen!

Toch is er wel degelijk alle reden tot zorg! Een donderslag bij heldere hemel komt nooit zonder buienwolk. Een fatale medische misser hangt in de lucht wanneer de atmosfeer op onweer duidt. Dat gebeurt niet van het ene op andere moment maar ontwikkelt zich heel langzaam en gestaag. Het begint met onschuldige ogende, kleine verstoringen, futiele foutjes die we moeiteloos wegslikken. Wanneer ‘het systeem’ dat ons zo veel werk uit handen neemt even misslaat, wordt dat aanvaard omdat wij tegenover digitale grootspraak machteloos staan.

Naarmate de ICT de dagelijkse gang van zaken meer gaat bepalen, wordt de kans op ‘missertjes’ die deemoedig worden gedoogd groter. Niemand heeft in de gaten dat de plank door al die wegspringende kiezelsteentjes gaat wiebelen totdat degene die hierover loopt komt te vallen. De weg naar een fatale misser blijkt vaak geplaveid met kiezeltjes. “Het gebeurde als donderslag bij heldere hemel”, luidt de officiële reactie. U weet natuurlijk beter maar speelt mooi weer en… blijft zwijgen.