Dilemma’s: psychiatrisch lijden en levensbeëindiging

Mariska Koster | 15 augustus 2024

De dilemma’s rond euthanasie maakte ik van bijna alle kanten persoonlijk mee. Als naaste was ik betrokken bij een procedure, als longarts verleende ik enkele malen euthanasie, ik was SCEN-arts en zat acht jaar in een van de Regionale Toetsingscommissies voor Euthanasie (RTE). Van tijd tot tijd is er ophef rond euthanasie. Soms omdat mensen vinden dat iemand ten onrechte niet dood mocht, soms omdat mensen (andere mensen, meestal) vinden dat er veel te makkelijk wordt overgegaan tot levensbeëindiging. Dit is weer zo’n tijd, naar aanleiding van de levensbeëindiging van een meisje van 17, op grond van een ernstig psychiatrisch lijden.

De euthanasiecode zet keurig op een rijtje onder welke omstandigheden euthanasie niet strafbaar is. In het kader onderaan staat een uittreksel uit de Code.

Dan nu over de ontstane ophef.

Ik ben niet betrokken geweest bij deze verdrietige zaak, en ik matig me er geen oordeel over aan. De RTE heeft geoordeeld dat het een zorgvuldig proces geweest is, en daarmee is de kous af. Ik wil het vooral hebben over de in de media verschenen uitspraken en oproepen van psychiaters die net zomin betrokken waren, maar wel een oordeel hadden.

De Wet toetsing levensbeëindiging (Wtl) zet hekken in en om het ruwe en onoverzichtelijke terrein van het menselijk lijden. Binnen die hekken, die kaders, is levensbeëindiging niet strafbaar. De Wtl, en de Euthanasiecode proberen het terrein ook wat overzichtelijker te maken. Toch is ieder euthanasieverzoek gecompliceerd en omgeven door twijfels en bedenkingen. In de psychiatrie meer en anders dan in de somatische geneeskunde.

Vooral op de eis dat het een vrijwillig en weloverwogen verzoek moet zijn, kun je in de psychiatrie lang kauwen. Menige doodswens wordt gezien als een symptoom van het onderliggend lijden. Persoonlijk vind ik die knip tussen psychiatrisch en somatisch lijden wat kunstmatig. Ook bij ernstig somatisch lijden ontstaat de wens te sterven mede door de ziekte waaraan de patiënt lijdt. Als hij gezond was, wilde hij niet dood.

De vraag dringt zich op of het eigenlijk wel mogelijk is een schoongespoelde doodswens op te diepen uit de ziel van iemand die zeer ernstig lijdt. Maar in het algemeen is men het erover eens dat het beoordelen van een doodswens bij psychiatrisch lijden grote behoedzaamheid vereist. Die wordt dan ook betracht. In de cijfers is geen onderbouwing te vinden dat men lichtvaardig omgaat met deze verzoeken.

In de samenleving leven vaak andere ideeën over euthanasie

In de samenleving leven vaak andere ideeën over euthanasie. Ook bij mensen die beter zouden moeten weten, zoals professor Denys, hoogleraar psychiatrie, in een interview in Trouw. Hij meent dat euthanasie een recht is, en dat de doodswens duurzaam moet zijn. Ook denkt hij dat de aandoening onbehandelbaar moet zijn. De wet zegt alleen dat een redelijk alternatief moet ontbreken.

Professor Van Os, eveneens hoogleraar psychiatrie, meent in Trouw  dat de Euthanasiewet (Wtl) werd ingevoerd om terminale patiënten een pijnloos sterfbed te bezorgen. Dat is niet het geval. Hij meent dat euthanasie een manier is geworden om jonge mensen die niet in onze maatschappij passen de dood in te jagen. Een groep psychiaters vraagt het OM in een brief de beslissing van de RTE te negeren en strafrechtelijk onderzoek te gaan doen, omdat zij zeker weten dat er dingen fout gegaan zijn. Het OM, dat beter juridisch onderlegd is, heeft dat geweigerd.

Los van deze aantoonbare onzin, worden er in de aangehaalde stukken zeker zaken benoemd die het overdenken waard zijn. Een daarvan is het gebrek aan geschikte behandelplaatsen. Dat is een aanzienlijk probleem, maar het opvoeren van dit argument geeft blijk van een groot, bijna naïef aandoend vertrouwen in de behandelbaarheid van juist deze ernstige en therapieresistente aandoeningen.

Hoe groot is de kans dat iemand die al twintig jaar ernstig depressief is en alle behandelingen ondergaan heeft, medicamenteus en niet medicamenteus, opeens wel gaat reageren op meer van hetzelfde? De kans zal niet nul zijn, maar is het een redelijk alternatief zoals de wet bedoelt? Men lijkt te denken dat een patiënt de plicht heeft om door te leven zolang zijn psychiater denkt dat er nog iets te behandelen valt.

De arts, hoezeer hij zich ook tracht in te leven en hoe betrokken hij ook is, voelt niet wat de patiënt voelt

De arts, hoezeer hij zich ook tracht in te leven en hoe betrokken hij ook is, voelt niet wat de patiënt voelt. De arts heeft geen jeuk, geen pijn, zit niet dertig keer per dag op de WC, hoeft niet elke dag bij het wakker worden de wanhoop uit zijn hoofd los te wrikken. En dan kun je wat gemakkelijker vinden dat iemand toch nog iets moet proberen qua behandeling. In de RTE noemden wij dit verschijnsel therapeutische hardnekkigheid, het niet willen toegeven dat behandelen futiel is geworden.

Een ander is de existentiële kant van het lijden. Professor Van Os klaagt dat in de psychiatrie het zicht op de existentiële kant van het lijden is afgenomen, en dat psychiaters (daarom) dat lijden helemaal niet kunnen beoordelen. Maar elk lijden heeft een existentiële component binnen het kader van de medische diagnose, en het is in dit verband toch echt aan artsen om zich daar een oordeel over te vormen. In mijn ogen is het onjuist om daarvoor weg te lopen. Het formuleren van dat oordeel betekent niet dat je gehouden bent verder te gaan op het euthanasiepad.

Ik heb honderden mensen met longkanker behandeld. En zien sterven. Zolang zij nog zin konden geven aan hun bestaan werd er geen concreet verzoek tot euthanasie gedaan. Je sprak er wel over, maar meer als iets dat in de toekomst misschien… maar nu nog niet. En hier zaten mensen bij die naar mijn professionele inschatting ernstig leden. Pas wanneer zij geen zin meer konden ontdekken in hun lijden, werd de wens te sterven actueel.

Het tijdsaspect is daarbij van belang. De wetenschap dat het allemaal nog maar kort duurt, kan het lijden draaglijker maken. Je bent aan je laatste beker toe, en dat het bitter is… ach, het is nog maar een enkel slokje. Maar wanneer de ziekte waaraan iemand lijdt niet in zichzelf dodelijk is, staat er een onafzienbare rij bekers met bittere drab voor je klaar, en het einde is nergens te bekennen. Ik vond in die gevallen de uitzichtloosheid van het lijden huiveringwekkend.

Iedere medische beslissing in een complexe situatie is omgeven door twijfel. Geneeskunde is geen wiskunde. Honderd procent en nul procent bestaan niet. Binnen die onzekerheid moeten artsen beslissingen nemen. Dat is niet makkelijk, maar daar zijn artsen wel degelijk voor opgeleid. Dit geldt voor gewone medische beslissingen, te meer wanneer het om levensbeëindiging gaat, en par excellence wanneer de patiënt in kwestie erg jong is en geen dodelijke lichamelijke ziekte heeft.

Deze ingewikkelde, soms hartverscheurende beslissingen verdienen respect van omstanders, zeker als die omstanders collega’s zijn. Het geeft geen pas om iemand die zich met moeite en grote behoedzaamheid een weg heeft gebaand door dat onoverzichtelijke en onzekere veld van euthanasie bij een jonge vrouw op hoge toon de maat te nemen. En te pretenderen dat jij het anders en beter gedaan zou hebben, dat jouw alternatief, jouw visie de maat der dingen is.

Uiteindelijk zijn de patiënten daarvan de dupe.

Toetsing Levensbeëindiging

De artikelen 293 en 294 van het Wetboek van Strafrecht bepalen dat euthanasie in Nederland strafbaar is. De Wtl (Wet Toetsing Levensbeëindiging) van 2002 heeft daar geen verandering in gebracht. Uitsluitend voor artsen is een uitzondering gemaakt. Een arts die euthanasie heeft uitgevoerd, voldaan heeft aan de in de Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen én de euthanasie heeft gemeld, is niet strafbaar.

De eisen van de Wtl houden in dat de arts:

a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt (art. 2 lid 1 onder a Wtl);

b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt (art. 2 lid 1 onder b Wtl);

c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten (art. 2 lid 1 onder c Wtl);

d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was (art. 2 lid 1 onder d Wtl);

e. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d (art. 2 lid 1 onder e Wtl), en

 f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd (art. 2 lid 1 onder f Wtl). 

Het lijden van de patiënt moet een medische grondslag hebben. Dit is noodzakelijk omdat de arts in andere gevallen niet deskundig is het lijden te beoordelen. Het is echter niet vereist dat er sprake is van een somatische (lichamelijke) aandoening. Het is ook niet noodzakelijk dat de patiënt lijdt aan een levensbedreigende aandoening. In de Wtl is niet de voorwaarde opgenomen dat euthanasie alleen kan plaatsvinden in de stervensfase. In gevallen waarin aan de door de wet genoemde zorgvuldigheidseisen is voldaan, speelt de levensverwachting van de patiënt geen rol.

De Wtl is van toepassing op euthanasie bij patiënten van 12 jaar en ouder.  Bepalingen over de betrokkenheid van de ouders bij minderjarigen zijn in de wet opgenomen.

Enkele arresten van de Hoge Raad bevatten normen die in aanvulling op de Wtl van belang blijven. Dit zijn: het Schoonheim-arrest (1984); het Chabot-arrest (1994); het Brongersma-arrest (2002); en een naamloos arrest over de strafzaak inzake euthanasie bij patiënten met voortgeschreden dementie (2020).

Een arts is niet verplicht een verzoek om euthanasie in te willigen, ook niet in gevallen waarin aan de zorgvuldigheidseisen van de Wtl is voldaan. Euthanasie is geen recht van de patiënt. Artsen mogen weigeren euthanasie uit te voeren.

In Nederland oordeelt de RTE over de zorgvuldigheid van de gemelde levensbeëindiging. Dat betekent dat het juridisch apparaat (OM, IGJ, evt. de strafrechter) alleen in actie komt wanneer de RTE tot het oordeel komt dat niet aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan.

Zie voor meer informatie: euthanasiecommissie.nl.

Delen