Heikele zaken

Alan Ralston
Alan Ralston is psychiater, verbonden aan een gesloten afdeling, en filosoof. Hij waakt over publieke en professionele waarden in de zorg. Lees alle artikelen van Alan Ralston

Deze week kopte de Volkskrant: ‘Geweld in de psychiatrie blijft vaak onbestraft.’ Uit de gegevens van de onderzoeksgroep Geweld in de psychiatrie van de VU komt onder meer naar voren dat twee derde van de respondenten te maken heeft gehad met (dreigen met) fysiek geweld, meer dan een derde had na een incident fysiek letsel, en één op zeven had meer dan een maand nodig om te herstellen of had te maken met blijvend letsel.

Laat dit even op u inwerken. Voor wie denkt dat het getal vooral bepaald zal zijn door dreigementen: ‘slaan, stompen of schoppen’ stond op nummer 1. Lijkt me iets om heel snel iets aan te doen.

Het is een heikel onderwerp, want al snel kunnen we in vooroordelen en stigma vervallen. De misvatting dat ‘psychiatrische patiënten’ gevaarlijk zijn, krijgt weer brandstof. Anderzijds verneem ik ook weleens dat er bij agressie dan wel iets aan de bejegening zal hebben geschort, of dat het een logische reactie is als je opgesloten wordt tegen je wil. Allemaal vooroordelen, weinig verhelderend. Vooral het idee dat als je op gesloten opgenomen bent, je dan wel geen controle zal hebben over je agressie, levert in deze zaak problemen op.

Wilsbekwaamheid is geen all-or-nothing fenomeen

Als psychiater op een HIC (High Intensive Care), waar veel mensen met een Bopz-maatregel opgenomen worden, heb ik veel met deze materie te maken. Een Bopz-maatregel impliceert een mate van wilsonbekwaamheid: immers de stoornis wordt geacht het gevaar te veroorzaken. Echter men is hiermee dus niet meteen geheel wilsonbekwaam, want bekwaamheid is geen all-or-nothing fenomeen. Voor de Bopz hoeft de onbekwaamheid alleen gerelateerd te zijn aan het gevaarlijk gedrag, de rest van je repertoire kan onaangetast zijn. Als ik niet kan autorijden, kan ik best nog wel mijn veter strikken, dat geldt vaak ook voor de wil. Dat je op gesloten opgenomen bent, wil niet zeggen dat je bij voorbaat niet kunt opstaan, douchen, de krant lezen, sporten, dromen, verliefd worden, met andere woorden: alles wat menselijk is.

Agressie en geweld zijn dat ook. Ja, sommige agressie op gesloten komt voort uit een psychische stoornis. Maar niet alle: er wordt vaak een quick and dirty onderscheid gemaakt tussen instrumenteel of niet-instrumenteel geweld. Wat natuurlijk betrekking heeft op de wilsbekwaamheid (en in morele zin toerekeningsvatbaarheid).

Iemand die opgenomen is in verband met ernstige zelfverwaarlozing en maatschappelijke teloorgang (en op die gebieden verminderd wilsbekwaam is) kan dus prima wilsbekwaam zijn wat betreft het reguleren van agressie. In dat geval is het zaak dat ik als behandelaar die persoon ook moreel verantwoordelijk houd, niet alleen omdat dit juridisch juist is, maar omdat elke andere respons stigmatiserend en medicaliserend is. Mijn professioneel doel is om mensen juist zo veel mogelijk richting wilsbekwaamheid te ondersteunen. De nadelen gaan dieper: wie voor wilsbekwaam (bijvoorbeeld instrumenteel) geweld verontschuldigd wordt d.m.v. een diagnose (abusievelijk gekoppeld aan ontoerekeningsvatbaarheid) zal in de verleiding komen die diagnose een grotere plaats in zijn leven te geven dan juist is of goed voor hem is. De prijs voor het ontlopen van de straf is de label, maar de consequenties van die laatste aannemen liggen pas verderop in de rit: uitsluiting en (zelf)stigma.

Het onderzoek geeft vooralsnog geen antwoord op hoeveel van het geweld als wilsbekwaam werd gezien. Ondertussen hebben we een probleem, namelijk dat GGZ-professionals vooral getraind zijn in het tegemoet treden van wilsonbekwaam en/of non-instrumenteel geweld. Het is de spiegel van het debat over personen met verward gedrag: de politie hoort niet de eerste partij te zijn voor wilsonbekwaam geweld, en verpleegkundigen niet de eerste voor wilsbekwaam geweld.

Een Bpoz-maatregel wordt kennelijk regelmatig als een brevet van wilsonbekwaamheid gezien

Wat helder is, is dat de huidige wettelijke context tot handelingsverlegenheid leidt: een Bopz-maatregel wordt kennelijk regelmatig als een brevet van wilsonbekwaamheid gezien. Door wie, is niet meteen duidelijk. Driekwart van de incidenten werd niet aan de politie gemeld. Van de overige kwam 10 procent voor de rechter. Het middel ‘altijd aangifte doen’ lijkt een papieren tijger: hulpverleners zien dat aangifte weinig tot geen consequenties heeft, vrezen represailles en juridische gevolgen met betrekking tot beroepsgeheim. Het risico is niet alleen dat de afdeling een morality-free zone wordt. Een bijkomend gevolg kan ook de onjuiste toepassing zijn van dwangmiddelen uit de wet Bopz, uit onmacht. De huidige situatie leidt dus niet alleen tot schade voor hulpverleners, maar ook voor patiënten, die gemedicaliseerd worden en in het verkeerde juridische kader terecht kunnen komen.

Hoe zou dit anders kunnen? Er zijn verschillende mogelijkheden, die uitgaan van inschattingen van wilsbekwaamheid/toerekeningsvatbaarheid. Het ideaal zou zijn: bij alle aangiftes wordt gedegen, onafhankelijk onderzoek gedaan naar toerekeningsvatbaarheid. Om logistieke en financiële redenen (maar wellicht soms ook vanwege vooroordelen) gebeurt dat nu niet.

Een alternatief is: alleen aangifte doen als je meent dat de persoon wilsbekwaam is voor het gedrag. De boodschap aan Justitie is dan duidelijk: volgens de zorg ligt hier iets op uw terrein.

Nog een alternatief zou het invoeren van een soort omgekeerde IBS kunnen zijn: bij geweld kan een behandelaar acuut een collega inschakelen om een beoordeling te doen over wilsbekwaamheid t.a.v. het relevante gedrag. Komt die tot het oordeel dat er sprake is van wilsbekwaam handelen, dan gaat er een specifieke melding naar Justitie. Die weet dan: hier is de eerste inschatting dat de Bopz voor dit gedrag niet het juiste kader is. Dit idee levert voordeel op, op alle drie de probleemgebieden: er gaat een duidelijk signaal naar Justitie, de aangever is niet de hulpverlener maar de onafhankelijke beoordelaar (wat de kans op represailles verkleint), en het beroepsgeheim kan deels opgeheven worden analoog aan de procedurele afspraken binnen IBS- en RM-beoordelingen. Noem het de SBI, de specifieke beoordeling intentionaliteit.

Het grensgebied mad or bad is conceptueel en juridisch zeer complex, dus er zal zeker kritiek mogelijk zijn op deze voorstellen. Maar de urgentie is hoog, en die geldt niet alleen ten behoeve van de slachtoffers, maar ook ten behoeve van de daders.

En overigens ben ik van mening dat de maatschappelijke (en financiële) waardering voor psychiatrisch verpleegkundigen wel met een factortje of 10 omhoog mag

Plaats een reactie

Uw e-mailadres zal nooit gepubliceerd of gedeeld worden. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

*
*