Het hinderpaalcriterium

Bart Doornbusch
Bart Doornbusch is consultant bij VvAA consultants in de gezondheidszorg. Lees alle artikelen van Bart Doornbusch

Weleens gehoord van het ‘hinderpaalcriterium’? In artikel 13 van de Zorgverzekeringswet is bepaald dat de zorgverzekeraar de vrijheid heeft om zelf de hoogte van de te vergoeden kosten te bepalen, indien de patiënt voor een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder kiest. Niets vergoeden is niet mogelijk. Om niet te veel aan de willekeur van zorgverzekeraars overgeleverd te zijn, wordt in de Memorie van Toelichting verwezen naar het in de Europese jurisprudentie ontwikkelde ‘hinderpaalcriterium’. Dat wil zeggen dat het voor de patiënt wel mogelijk moet blijven om voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen.

Beter was geweest als het criterium in de Zorgverzekeringswet was vastgelegd, want de Memorie van Toelichting kan niet een wettelijk criterium in het leven roepen en dit is mijns inziens toch een belangrijk criterium voor de begrenzing van de macht van zorgverzekeraars. Minister Schippers, gesteund door een meerderheid van de vorige Tweede Kamer, wil echter toepassing van dit criterium voorkomen en aan artikel 13 toevoegen dat de zorgverzekeraar gerechtigd is om helemaal niets te vergoeden. Als dat gebeurt, zal de zorgmarkt volledig uit balans raken, voor zover zij nog in balans is.

In ons zorgstelsel, met een teruggetreden overheid, is aan zorgverzekeraars de regierol toebedacht. Natuurlijk vanwege het kostenaspect. De zorgkosten lopen uit de hand en dienen beteugeld te worden. Vandaar het onderscheid in de Zorgverzekeringswet tussen natura- en restitutiepolissen. Kies je als verzekerde voor volledige keuzevrijheid voor zorgaanbieder, dan betekent dit een hogere premie en/of een lagere vergoeding van gemaakte ziektekosten. Wil je daarentegen een lager premie en volledige vergoeding van de ziektekosten, dan kies je als patiënt voor een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. Op zich een logisch onderscheid als je wilt dat de zorginkoop door de zorgverzekeraar er ook iets toe doet. Voor de zorgaanbieder betekent dit dat hij er goed aan doet om met zorgverzekeraars een contract aan te gaan, want anders kloppen mogelijk onvoldoende patiënten bij hem aan en/of moet hij genoegen nemen met een lagere vergoeding voor de door hem te leveren zorg.

Maar wat nu als je als verzekerde hebt gekozen voor een naturapolis en vervolgens als patiënt om welke reden dan ook naar een niet door jouw zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder wilt? Of als je je als zorgaanbieder niet kunt vinden in alle door de zorgverzekeraar voorgeschreven contractvoorwaarden, terwijl je wel prima zorg levert? Daarvoor is het ‘hinderpaalcriterium’. De zorgverzekeraar heeft een grote mate van vrijheid in het bepalen van de vergoeding, maar moet daarin wel redelijk blijven.

Wat minister Schippers en een deel van de Tweede Kamer betreft wordt dat dus veranderd. En daar slaan zij door in hun visie op de regierol van de zorgverzekeraar. Vandaar dat ik er nu, in mijn eerste blog en snel na de parlementsverkiezingen, aandacht aan besteed. Het is aan de nieuwe Tweede Kamer om te zorgen dat marktwerking niet betekent: alle macht aan de zorgverzekeraar. De zorg is in beginsel van de patiënt en diens zorgverlener en die moeten een vrije keuze houden om wel of niet met elkaar een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Die vrije keuze is er alleen als beide partijen weten dat zij de kosten die zij maken in redelijke mate vergoed zullen krijgen. Zij kunnen dan ook nog eens zorgverzekeraars beïnvloeden in hun inkoopbeleid. Dat is marktwerking!