Het moeilijke gesprek
Vorig jaar werd bij 101.500 Nederlanders kanker geconstateerd. In 2020 zullen circa 123.000 mensen deze diagnose krijgen, verwacht KWF Kankerbestrijding. De reden is simpel: we worden steeds ouder. Tegelijkertijd is er de uitkomst van een peiling onder huisartsen waarin 80 procent van hen aangeeft moeite te hebben om met een ernstig zieke patiënt te praten over de vraag of doorbehandelen nog zin heeft.
Steeds meer kankerpatiënten overleven de eerste vijf jaar na de diagnose, vaak niet in volledige gezondheid, maar als chronische patiënt. Naast deze mensen zijn er de ouderen met diabetes, hart- en vaatziekten, astma/COPD of andere chronische ziekten, of – nog veel vaker – een combinatie daarvan. Mensen die gedurende de loop van hun chronisch ziekteproces steeds ouder en daarmee ook steeds zieker worden. Dit zijn allemaal mensen van wie het met de huidige overheidsplannen de bedoeling is dat ze in de eerste lijn blijven als ze in de chronische fase van hun ziekteproces komen. Mensen dus die voor medische controles en vragen primair in de huisartsenpraktijk komen. Het is dan waardevol als de huisarts op enig moment de vraag aan de orde stelt welke verwachtingen zo iemand nog van het leven heeft. Doorgaan met behandelen is in heel veel gevallen mogelijk, maar kan op een gegeven moment eerder een aantasting van de kwaliteit van leven betekenen dan dat het deze verbetert. En doorgaan met behandelen betekent vaak dat de patiënt toch weer naar de tweede lijn verwezen wordt, terwijl daar ook de medisch specialist weet dat er grenzen zijn aan de waarde die verder behandelen voor zo iemand heeft.
De beoogde substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn loopt dus spaak als die zonder maatschappelijk debat over de grenzen van medisch handelen wordt ingezet.
14 reacties
Zolang er meer taken op het bordje van de huisarts worden gegooid, zonder dat daar ruimte tegenover staat, gaat het knellen.
Daar hoef je geen Nobelprijswinnaar voor te zijn.
Kleine aanvulling trouwens op dit verhaal:
“Tijdgebrek Dat meer dan de helft van de reagerende huisartsen onvoldoende de confrontatie over grenzen aan de zorg aandurft, is volgens medisch-ethicus Gert van Dijk van het Erasmus MC in Rotterdam niet verwonderlijk. “Het levenseinde bespreken is moeilijk en kost ook veel tijd”, zegt hij in Mednet. “En die tijd hebben huisartsen nauwelijks. Ze hebben het al druk genoeg en moeten steeds meer taken op zich nemen. En ondertussen stellen verzekeraars steeds meer eisen.”
Jammer dat deze aanvulling vergeten is.
E.Kriek
4 november 2014 / 20:10Het is een aanvulling die nuancering verdient. De substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn wordt te gemakkelijk vertaald naar “de huisarts krijgt het te druk”. In de huisartspraktijk werken meer mensen dan de huisarts alleen. En de huisartsenzorg staat niet synoniem aan de eerstelijns zorg. In de eerste lijn werken veel meer professionals die taken van de tweede lijn kunnen overnemen. Het is een gezamenlijke inspanning, en dus ook een gedeelde.
Frank van Wijck
4 november 2014 / 20:46Ikk begrijp die hele opmerking van van Dijk niet. Ga eens precies na wat er gebeurd met een patiënt ipv conclusies trekken op grond van een enquête…
Vraag de patiënt en de mensen om hem heen of en hoe dat gesprek ging. Zal me niet verassen als daar een ander beeld uit ontstaat dan de indrukken uit deze peiling.
G K Mitrasing
4 november 2014 / 22:10Een moeilijk gesprek op een ander niveau voeren de verzekeraars ondertussen.
http://m.telegraaf.nl/article/23290984/eerste-zorgverzekeraars-maken-premie-2015-bekend
Coop VGZ ziet zijn maatschappelijke plicht zoals een onderneming dat moet zien; je moet winst maken om te overleven in een socialistische kapitalistische heilstaat. Geen gedoe over overheveling van tweede naar eerste lijn. Gewoon kassa en proberen hoever je kan met het ophogen van de nominale premies. En bedenk dat via het staatsfonds een verzekeraar nog eens eenzelfde bedrag binnenkrijgt.
Tarieven VGZ zijn omgekeerd evenredig aan het dalen met de stijging in de zorgpremies.
En let eens op de Restitutie Polissen. 45%stijging in premie! Maar er valt weer wat te kiezen. Meer te kiezen zelfs. En daar ging het toch om? IZA en UMC zijn overigens de ambtenaren. Die kunnen dit soort premies betalen. Hun werkgever betaalt ze in de vorm van extra 13de maand. Hun werkgever is de Overheid. En de Overheid int bij de burger. Die burger betaalt de premies wel zelf.
Dat belooft wat te worden in 2016. Art 13 geschrapt. Nog meer keuze. Je zou terugverlangen naar het saaie ziekenfondsmodel zoals alle overige EU landen dit hebben.
Tijd voor een moeilijk gesprek van de burger met zijn politici? En dan de nieuwe politici met de verzekeraars? Wel opschieten, want na 2016 vervalt de terugval optie van Hans Hoogervorst.
Zullen we eens de peiling houden voor het versneld laten doorgaan van dit moeilijke gesprek?
ANH Jansen
5 november 2014 / 17:47@ van Wijck: ik begrijp uw reactie niet goed.
Ik zou levenseindekwesties best willen delegeren aan Thuiszorg, aan POH somatiek, aan POH GGZ, de praktijkassistente, en ga maar door.
Maar bij wie komt de conclusie van dat gesprek op het bordje?
Aan wie wordt zware zorgvuldigheidseisen gesteld?
Komaan.
U doet alsof u niet weet hoe het werkt in de praktijk; u komt er echter niet mee weg.
E.Kriek
5 november 2014 / 20:45Uw reactie is overigens niet in lijn met uw blog:
“Het is dan waardevol als de huisarts op enig moment de vraag aan de orde stelt welke verwachtingen zo iemand nog van het leven heeft.”
Mijnheer van Wijck, welke boodschap wilt u nu eigenlijk delen met de zorgwereld?
E.Kriek
5 november 2014 / 20:59Tot slot: ik word een beetje verdrietig over de frame dat huisartsen onmiddellijk in de verdediging schieten bij veranderingen.
het is mij te makkelijk.
Mijn onderbouwing hiervoor:
– http://www.vphuisartsen.nl/wordpress/wp-content/uploads/2012/04/VHP2012_opmaak_HR_def.pdf?2b6840
Vervolgens een bloemlezing van mijn zoektocht naar de termen:
“de huisarts moet” :
-1. een inkopper: Het RIVM heeft alle huisartsen en GGD’s in Nederland in een mail gewaarschuwd om alert te zijn op mensen met verschijnselen die kunnen duiden op ebola.
-2. consulten bij ongewenste zwangerschap: Goede richtlijnen en samenwerkingsafspraken met gynaecologen, adoptieorganisaties en abortusklinieken zouden huisartsen en patiënten kunnen helpen bij een weloverwogen beslissing voor afbreken of voortzetting van de zwangerschap, zo stellen onderzoekers van Rutgers WPF en het NIVEL
-3. ‘Huisarts moet alerter zijn op slecht gehoor’
Slechthorenden hebben vaker klachten als vermoeidheid, angst, depressieve gevoelens en eenzaamheid.
Huisartsen moeten alert zijn op signalen die op slechthorendheid wijzen, stelt het Nederlands Huisartsen Genootschap in de herziene richtlijn Slechthorendheid.
-4. Röntgen- en laboratoriumdiagnostiek moeten op de huisartsenpost op dezelfde manier beschikbaar zijn als overdag;
-5. Hart en vaatziekten komen vaker voor bij mensen van niet-westerse afkomst en bij hen op jongere leeftijd. Ook laaggeletterden lopen meer risico op deze ziekten. Apothekers en huisartsen moeten daarom alerter zijn op risicofactoren, bij patiënten met een niet-westerse achtergrond zelfs al vanaf 30 jaar.
-6. Huisartsen moeten informatie van de industrie kritischer beoordelen, vindt Kenneth Watson;
-7. Huisartsen en fysiotherapeuten kunnen een belangrijke rol spelen bij het stimuleren van gezond bewegen door inactieve patiënten te verwijzen naar een sportvereniging;
-8. Volgens de LHV moeten huisartsen hun gegevens controleren in het Transparantieregister en eventuele relaties met buitenlandse farmaceutische bedrijven zelf in het register in te voeren.
-9. Huisartsen die niet meedoen met het Landelijk Schakelpunt (LSP), moeten met een alternatief komen over hoe ze gegevens van patiënten dan wel gaan uitwisselen.
-10. Nu patiënten met kanker steeds langer overleven, moeten huisartsen zich voorbereiden op een grotere rol in de nazorg, omdat specialisten dat niet meer aankunnen.
-11. Een meerderheid van de Nederlandse huisartsen vindt dat ze vaker nee moeten zeggen tegen patiënten ( inderdaad, dit komt vanuit de beroepsgroep zelf) .
-12. Huisartsen en maatschappelijk werkers worden geachte de komende tijd extra op bewoners van de Utrechtse ‘asbestwijk’ Kanaleneiland letten.
-13. Huisartsen moeten beter richtlijnen volgen bij opsporen nierziekten bij diabetes .
Mooi he?
Voorwaar, een bescheiden stemmende bloemlezing; men verwacht veel van ons.
Mijn boodschap?
Bespaar huisartsen ( en ongetwijfeld anderen) aub de frame “dat zij direct in de verdedigingsmodus schieten als er wat van ze gevraagd wordt” .
De waarheid wordt hiermee geweld aangedaan.
E.Kriek
5 november 2014 / 21:45Die frame is er niet een die u in mijn blog leest. Maar om antwoord te geven op de vraag wat ik bedoel met mijn nuancering het volgende. Ik bedoel uiteraard niet dat de levenseindezorg op het bordje van de POH, praktijkassistent of welke andere eerstelijns zorgaanbieder wordt geschoven. Ik bedoel dat een breed pakket aan zorgtaken naar de eerste lijn gaat, niet alleen naar de huisarts dus maar naar de – hopelijk met elkaar samenwerkende -zorgprofessionals in de eerste lijn. Het gaat om veel meer dan levenseindezorg alleen.
Frank van Wijck
5 november 2014 / 22:06Is het van Wijck ontgaan dat er altijd al een breed pakket aan zorgtaken in de eerste lijn lag en ligt?
G K Mitrasing
6 november 2014 / 09:41Nee Glenn, dat is me niet ontgaan.
Frank van Wijck
6 november 2014 / 10:11Wat ik nadrukkelijk als positief beoordeel is dat 80% van de huisartsen aangeeft moeite te hebben met het bespreekbaar maken van een heikel punt als wel of niet doorbehandelen van een doodzieke patiënt. In het straatje ‘bespreekbaar maken’ passen natuurlijk nog veel meer onderwerpen. Feitelijk allemaal onderwerpen die onder de noemer huisartsengeneeskunde vallen.
Naast de inhoudelijke kennis die er moet zijn, is minstens zo belangrijk het vermogen om dit gesprekstechnisch te handelen.
Tijdens de kleine 35.000 gesprekken die ik deed in spreekkamers met allerlei artsen, viel me dat het meest op. Hoe beroerd het soms gesteld is met de basisvaardigheid van helder communiceren.
Tijdens nascholingen die ik bij verschillende farmaceutische industrieën organiseerde, leerde ik al snel dat zogenaamde ‘doe cursussen’ niet erg geliefd waren. Ga d’r maar aan staan: ten overstaan van collega’s een lastig gesprek voeren met bv. patiënten (actrice of acteur die dat met verve deden) met een persoonlijkheidsstoornis. Ik heb huisartsen (met ruime praktijkervaring) huilend zien weglopen.
Duidelijk is (alhoewel ik me heb laten vertellen dat er in de huidige opleiding meer aandacht voor is) dat gesprekstechnieken en trainingen nog steeds ondergeschoven kindje zijn in het vak. Het zou een permanente zorg moeten zijn om die vaardigheid scherp te houden.
Een goede kennis, die ruim dertig jaar gynaecoloog was, vroeg ik ooit: ‘Hoe vaak heb jij bij je collega’s, of die collega’s bij jou, in elkaars spreekkamer gezeten om te luisteren en daarna kritisch te evalueren over hoe jullie omgaan als arts en mens met de patiënt tegenover je?’
Eigenlijk wist ik het antwoord al, namelijk: ‘Nooit.’
Maar het mooie begin blijft, namelijk dat artsen onderkennen dat ze ergens moeite mee hebben. Nu nog die cursussen ook doen, dus op je bek gaan tegenover je collega’s en dat allemaal ter meerdere glorie van meer professionaliteit waarbij de patiënt uiteindelijk de grote winnaar is. Ook de kosten varen er wel bij, want effectief communiceren levert tijd en geld op.
Misschien een taak voor de LHV? Ik bied me aan om als bijzit mee te luisteren. Ik heb er ervaring mee en ken weinig schroom om te zeggen wat ik zie en hoor.
Joep Scholten
6 november 2014 / 11:21Omgaan met onzekerheden (zoals bij patiënten > diagnose kanker), begeleiding hierbij, terminale zorg, stervensbegeleiding, ‘opvang’ van familie: dankbaar en ‘mooi’ werk dat ik als huisarts niet zou kunnen en willen missen. Da’s een. De andere kant is dat het inderdaad veel tijd kost en de beloning (financieel) minder. Ik zou dit onderdeel van het vak niet kunnen missen.
‘Eerlijke’ voorlichting over wat wel en wat NIET kan (of beter NIET kan) waarbij artsen kunnen weten dat het zinloos doorgaan, doorbehandelen is: vertel dat de patiënt en zijn familie alsjeblieft in termen van ‘dokter, wat zou u nu doen als het uw vrouw of moeder was…?’
Jurriën Wind
6 november 2014 / 16:04Een mooie reactie Joep. Het probleem onderkennen is inderdaad de helft van de oplossing. En een terechte toevoeging Jurriën.
Frank van Wijck
6 november 2014 / 18:58“Ik bedoel dat een breed pakket aan zorgtaken naar de eerste lijn gaat, niet alleen naar de huisarts dus maar naar de – hopelijk met elkaar samenwerkende -zorgprofessionals in de eerste lijn. Het gaat om veel meer dan levenseindezorg alleen. ”
Versus:
““Het is dan waardevol als de huisarts op enig moment de vraag aan de orde stelt welke verwachtingen zo iemand nog van het leven heeft.”
Dank voor deze nuancering.
E.Kriek
6 november 2014 / 21:09