Het Zwartepietendebat

Alan Ralston
Alan Ralston is psychiater, verbonden aan een gesloten afdeling, en filosoof. Hij waakt over publieke en professionele waarden in de zorg. Lees alle artikelen van Alan Ralston

Het heerlijk avondje was gekomen. De filosoof (F) en de psychiater (P) ontmoetten elkaar jaarlijks om hun traditionele Pietendebat te houden.

F: Past Zwarte Piet door de schoorsteen?

P: Wat is dat nou voor een vraag. Zwarte Piet bestaat niet.

F: Nou, hij staat anders vrij veel in de krant voor iemand die niet bestaat. Maar ik bedoel: als cultureel/traditioneel icoon.

P: Dit gaat vast ergens heen. Ik tril van verwachting.

F: Nou, er is een maatschappelijke discussie gaande over Zwarte Piet met behoorlijke politieke relevantie, maar bij de behandeling van de roemruchte Zwarte Piet-wet van de PVV maakte de Tweede Kamer duidelijk dat de ontwikkeling van een volksfeest aan het volk is, en niet aan de wetgever. Dat is heel concreet. De Tweede Kamer heeft het teruggekaatst naar de burgerschoorsteen. Het symbolische wordt maatschappelijk geconcretiseerd: als Piet door die schoorsteen gaat, komt hij er met een nieuw kleurtje uit. Of hij verdwijnt.

P: Je weet, ik mag geen diagnose geven van mensen die wetten indienen. Maar ‘mafkees’ is geen psychiatrische diagnose.

F: Iets anders, een soortgelijke vraag: past de Zorg in een driehoek?

P: Zeg, neem jij je pillen wel?

F: Zorg is ook een abstract begrip, en net als Piet maatschappelijk en institutioneel geconcretiseerd. En daar loopt een flink debat over. Die driehoek, dat is de Zorgverzekeringswet, zoals je weet.

afbeelding1

P: Aaaaah die… over lange aanlopen gesproken.

F: Maar nu is mijn vraag eigenlijk: hoe krijg je grip op zo’n debat, dat die op de juiste wijze en op de juiste plek gevoerd wordt?

P: Je bent weer op twitter geweest he?

F: Nou op advies van mijn therapeut mijd ik die zo veel mogelijk. Het debat is daar naargeestig gepolariseerd, maar daar gaat het mij niet om. Het gaat mij om de vraag hoe ver we komen met feiten in het debat. Dat is wel een hot issue.

P: Een evidence based zorgdebat? In verkiezingstijd?

F: Nou liefst ook daarbuiten. Zeg eens eerlijk, kun jij me een stel bronnen noemen waarop je ‘het zorgstelsel’ zou kunnen beoordelen?

P: Daar zijn toch rapporten van? Laatst weer eentje, waar Nederland hoog scoorde. Dat mag ook weleens gezegd worden.*

F: En dat deed de minister dan ook uitbundig. Maar zij bleek bij nader inzien fors te generaliseren, en er waren de nodige aanmerkingen te maken op dit rapport.

P: Maar wij scoren toch het hoogst van Europa op zorg? Ik las ook ergens dat we zelfs nummer 1 van de wereld zijn?

F: Volgens het EHCI wel ja. Maar de methodologie daarvan rammelt aan alle kanten, zo bleek ook uit de recente analyse van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Dat rapport, ‘De Zorgstelselcompetitie’, is zeer de moeite waard. Maar terug naar de driehoek. We hebben een gemengd publiek/privaat stelsel, akkoord?

P: Jazeker. Zonder marktwerking. Of met. Ik weet het niet zeker.

F: Precies. Economische theorie heeft prima gereedschap om succes en falen van een markt te operationaliseren.

P: Dat is dus die metafoor die je bedoelt. Of je ‘zorg’ wel in dat model kunt vangen.

F: Fijn dat je het voor de jonge lezers uitlegt. Maar nu wordt het interessant: succes en falen zelf zijn normatieve begrippen. Maar het zorgstelsel is normatief zeer complex. Bovendien is die driehoek publiek-privaat.  Dat geeft ruime mogelijkheden om te zwartepieten. Als er een wachtlijstprobleem is, dan wijst de zorgaanbieder naar de zorgverzekeraar (niet genoeg ingekocht), de verzekeraar naar het ziekenhuis (inefficiënt/strategisch), de burger naar de politiek (grijp in!) en andersom (verwend!). Kan iemand in deze dynamiek ‘marktwerking’ identificeren? En marktfalen? Of kan het zorgstelsel altijd wel iets anders de schuld geven? Is die dan wel falsifieerbaar?

Kan iemand in de dynamiek van het zorgstelsel ‘marktwerking’ identificeren? En marktfalen?

Er wordt wat afgemeten rond die driehoek, maar de betrokken normen zijn afgeleid van politieke keuzes over welke waarden geprioriteerd worden. Die keuzes neigen achter de cijfers te verdwijnen. We hebben goed gescoord op toegankelijkheid (net als altijd), laten we het niet meer over het stelsel hebben, zegt de minister. Maar zij weet dat dit een pars pro toto is. Ze zegt eigenlijk, hee, ik heb een 8 voor Nederlands, mag ik mijn Eindexamendiploma?

P: En dan gaan mensen ruzie maken over de cijfers natuurlijk.

F: Natuurlijk, dat is makkelijker. Maar er is ook een paradigmaprobleem. Laatst sprak ik een zorgeconoom aan met de vraag of hij voor mij marktfalen ten aanzien van de zorg kon definiëren. Dat bleek lastig. Economen spreken liever over ‘inefficiëntie’. Ik heb het even opgezocht, en je moet het zo zien: als bijvoorbeeld door onkundige inkoop of te harde bezuinigingen vanuit Den Haag te weinig Jeugdzorg wordt ingekocht en kinderen met ernstig psychisch lijden daarom moeten wachten op hulp, dan heet dat in economische termen ‘inefficiënt’.

P: Zoals sterven een heel inefficiënte manier is om door te gaan met leven.

F: Zoiets ja. Ik vraag me dan af of die operationalisering de waarden wel weet te vangen. Maar wat, als de pijl de ander kant opgaat, als de taal van de waarden gekoloniseerd wordt? Weet je, dat in de meest recente Zorgbalans vooral positief geoordeeld wordt over de mate waarin de Zorg modelgetrouw is aan de opzet van het zorgstelsel? Dus er werd bijvoorbeeld positief geoordeeld over de mate waarin er aan ROM in de GGZ gedaan wordt, want dat levert kwaliteitsinformatie op waarmee dan hopelijk op geconcurreerd kan worden.

P: Los van het feit dus, of de methodologie daarachter klopt, of die cijfers valide zijn, en of ze daarvoor bedoeld zijn. Om maar te zwijgen over het privacyvraagstuk.

F: Dat bedoel ik: botsende zorgwaarden, waarbij stelselgetrouwheid boven andere waarden komt. Een geconstrueerde werkelijkheid wordt beoordeeld. Waarde werd in het economisch paradigma uitgedrukt.

P: Dus de schoorsteen…

F: Wordt aangepast aan Zwarte Piet. Precies.

P: Wat is nu de moraal van dit verhaal?

F: Bescheidenheid en kritische zelfreflectie ten aanzien van onze feitelijke claims, een speurneus voor verborgen waarden, en een open houding voor het wereldbeeld van de ander. Dat zou schelen. En we moeten een manier vinden om de taal van waarden van onze patiënten vast te houden in het zorgdebat.

P: Braverik. Jij krijgt vast iets lekkers van de Sint.

F: Ja. Maar braveriken verliezen. Kijk maar naar Trump.

P: Oh nee, niks over Trump!

Het debat ontaardde tot diep in de nacht.

*De uitdrukking ‘Dat mag ook wel eens gezegd worden’ mag wat mij betreft niet meer gebruikt worden.

6 Reacties Reageer zelf

  1. E.Kriek
    Geplaatst op 5 december 2016 om 21:09 | Permalink

    Recentelijk vond ik dit artikel:

    http://www.res.org.uk/view/art4aApr14Features.html

    Het bevestigt het idee dat een deel van de moeilijke communicatie tussen medici en economen gebaseerd is op verschillende wereldbeelden.

    Artsen zien dag in, dag uit, 7 dagen per week, datgene wat zij ervaren als de realiteit.

    Economen do it with models.

    Artsen worden kei- en keihard afgerekend op evidence en protocollen.
    Economen omarmen de evidence slechts mondjesmaat.

    ( “Ik werk al 33 jaar aan dit stelsel.”
    Daar kom je als arts echt niet mee weg. )

    En , DAT MAG OOK EENS GEZEGD WORDEN, dat is economen aan te rekenen.

    ( Mooi dat ik niet op Twitter zit, trouwens. Dat scheelt mij veel blocks, negatieve energie en ad hominems) .

  2. van der Marel
    Geplaatst op 5 december 2016 om 23:10 | Permalink

    Zwartepieten op 5 december.
    Ter lering ende vermaak:
    kijk eens naar artsenauto blogger Lewi Vogelpoel op twitter.
    Leerzaam hoe tegenstanders met haar omgaan.

  3. Gijs van Loef
    Geplaatst op 6 december 2016 om 09:54 | Permalink

    Een hele mooie blog.

  4. Alan Ralston Alan Ralston
    Geplaatst op 9 december 2016 om 19:49 | Permalink

    Hartelijk dank meneer Kriek, voor de link. Verhelderend als altijd. Het negeren van mijn gebod beschouw ik in deze als beredeneerd afwijken van de richtlijn.

  5. E.Kriek
    Geplaatst op 10 december 2016 om 22:14 | Permalink

    Beste meneer Ralston, ik ben fan van u.

    ( en ik weet, ik sta niet alleen hierin ) .

    Het maakt mij dus verdrietig dat onder meer een triple A econoom u verdacht maakt :

    ” Hoe werkt dat @drAlanRalston ? Welke financiële belangen heb ik nu eigenlijk? Ben benieuwd!

    Deze zet laat zien met welk tuig je je omgeeft ( RED: …….)

    Hans van Eeken
    Ferenc Koolen

    Ferenc Koolen ‏@FerencKoolen 9 dec.

    @marcelcanoy @drAlanRalston en welk belang heeft Alan?

    @FerencKoolen @drAlanRalston wil ik niet weten

    @marcelcanoy @drAlanRalston ik eigenlijk ook niet als we het over inhoud kunnen hebben ”

    Social media blijken helaas niet geschikt voor een fatsoenlijke discussie.

    Tegelijkertijd zijn er velen die zich niet goed beseffen dat dat zo is.

    “De kampioen van Twitter” is niet altijd diegene die in real life met goede argumenten weet te komen.

    En daarom vind ik het initiatief van Frank van Wijck, met wie ik het meestal oneens ben, een uitstekende zet.
    Praten MET elkaar, en niet OVER elkaar dus !

    Stap UIT je comfort zone op Twitter, schud elkaar de hand, drink een glas, en ga eens rustig praten met elkaar.

    Je gelijk krijg je niet op social media.
    Aantal retweets, aantal volgers ten spijt. Vliegen afvangen. Alsof dat het verschil maakt.

    Het echte leven is best leuk, zo is mijn ervaring.

    Ik wens het oprecht alle heethoofden toe.

    Voor of tegen het NZF.

  6. Frank van Wijck Frank van Wijck
    Geplaatst op 10 december 2016 om 22:38 | Permalink

    Een leuke reactie uit Frankrijk Edward. Inderdaad, met elkaar praten was heel verhelderend. Ik hoop op een vervolg