Het Zwartepietendebat

Het heerlijk avondje was gekomen. De filosoof (F) en de psychiater (P) ontmoetten elkaar jaarlijks om hun traditionele Pietendebat te houden.

F: Past Zwarte Piet door de schoorsteen?

P: Wat is dat nou voor een vraag. Zwarte Piet bestaat niet.

F: Nou, hij staat anders vrij veel in de krant voor iemand die niet bestaat. Maar ik bedoel: als cultureel/traditioneel icoon.

P: Dit gaat vast ergens heen. Ik tril van verwachting.

F: Nou, er is een maatschappelijke discussie gaande over Zwarte Piet met behoorlijke politieke relevantie, maar bij de behandeling van de roemruchte Zwarte Piet-wet van de PVV maakte de Tweede Kamer duidelijk dat de ontwikkeling van een volksfeest aan het volk is, en niet aan de wetgever. Dat is heel concreet. De Tweede Kamer heeft het teruggekaatst naar de burgerschoorsteen. Het symbolische wordt maatschappelijk geconcretiseerd: als Piet door die schoorsteen gaat, komt hij er met een nieuw kleurtje uit. Of hij verdwijnt.

P: Je weet, ik mag geen diagnose geven van mensen die wetten indienen. Maar ‘mafkees’ is geen psychiatrische diagnose.

F: Iets anders, een soortgelijke vraag: past de Zorg in een driehoek?

P: Zeg, neem jij je pillen wel?

F: Zorg is ook een abstract begrip, en net als Piet maatschappelijk en institutioneel geconcretiseerd. En daar loopt een flink debat over. Die driehoek, dat is de Zorgverzekeringswet, zoals je weet.

P: Aaaaah die… over lange aanlopen gesproken.

F: Maar nu is mijn vraag eigenlijk: hoe krijg je grip op zo’n debat, dat die op de juiste wijze en op de juiste plek gevoerd wordt?

P: Je bent weer op twitter geweest he?

F: Nou op advies van mijn therapeut mijd ik die zo veel mogelijk. Het debat is daar naargeestig gepolariseerd, maar daar gaat het mij niet om. Het gaat mij om de vraag hoe ver we komen met feiten in het debat. Dat is wel een hot issue.

P: Een evidence based zorgdebat? In verkiezingstijd?

F: Nou liefst ook daarbuiten. Zeg eens eerlijk, kun jij me een stel bronnen noemen waarop je ‘het zorgstelsel’ zou kunnen beoordelen?

P: Daar zijn toch rapporten van? Laatst weer eentje, waar Nederland hoog scoorde. Dat mag ook weleens gezegd worden.*

F: En dat deed de minister dan ook uitbundig. Maar zij bleek bij nader inzien fors te generaliseren, en er waren de nodige aanmerkingen te maken op dit rapport.

P: Maar wij scoren toch het hoogst van Europa op zorg? Ik las ook ergens dat we zelfs nummer 1 van de wereld zijn?

F: Volgens het EHCI wel ja. Maar de methodologie daarvan rammelt aan alle kanten, zo bleek ook uit de recente analyse van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Dat rapport, ‘De Zorgstelselcompetitie’, is zeer de moeite waard. Maar terug naar de driehoek. We hebben een gemengd publiek/privaat stelsel, akkoord?

P: Jazeker. Zonder marktwerking. Of met. Ik weet het niet zeker.

F: Precies. Economische theorie heeft prima gereedschap om succes en falen van een markt te operationaliseren.

P: Dat is dus die metafoor die je bedoelt. Of je ‘zorg’ wel in dat model kunt vangen.

F: Fijn dat je het voor de jonge lezers uitlegt. Maar nu wordt het interessant: succes en falen zelf zijn normatieve begrippen. Maar het zorgstelsel is normatief zeer complex. Bovendien is die driehoek publiek-privaat.  Dat geeft ruime mogelijkheden om te zwartepieten. Als er een wachtlijstprobleem is, dan wijst de zorgaanbieder naar de zorgverzekeraar (niet genoeg ingekocht), de verzekeraar naar het ziekenhuis (inefficiënt/strategisch), de burger naar de politiek (grijp in!) en andersom (verwend!). Kan iemand in deze dynamiek ‘marktwerking’ identificeren? En marktfalen? Of kan het zorgstelsel altijd wel iets anders de schuld geven? Is die dan wel falsifieerbaar?

Kan iemand in de dynamiek van het zorgstelsel ‘marktwerking’ identificeren? En marktfalen?

Er wordt wat afgemeten rond die driehoek, maar de betrokken normen zijn afgeleid van politieke keuzes over welke waarden geprioriteerd worden. Die keuzes neigen achter de cijfers te verdwijnen. We hebben goed gescoord op toegankelijkheid (net als altijd), laten we het niet meer over het stelsel hebben, zegt de minister. Maar zij weet dat dit een pars pro toto is. Ze zegt eigenlijk, hee, ik heb een 8 voor Nederlands, mag ik mijn Eindexamendiploma?

P: En dan gaan mensen ruzie maken over de cijfers natuurlijk.

F: Natuurlijk, dat is makkelijker. Maar er is ook een paradigmaprobleem. Laatst sprak ik een zorgeconoom aan met de vraag of hij voor mij marktfalen ten aanzien van de zorg kon definiëren. Dat bleek lastig. Economen spreken liever over ‘inefficiëntie’. Ik heb het even opgezocht, en je moet het zo zien: als bijvoorbeeld door onkundige inkoop of te harde bezuinigingen vanuit Den Haag te weinig Jeugdzorg wordt ingekocht en kinderen met ernstig psychisch lijden daarom moeten wachten op hulp, dan heet dat in economische termen ‘inefficiënt’.

P: Zoals sterven een heel inefficiënte manier is om door te gaan met leven.

F: Zoiets ja. Ik vraag me dan af of die operationalisering de waarden wel weet te vangen. Maar wat, als de pijl de ander kant opgaat, als de taal van de waarden gekoloniseerd wordt? Weet je, dat in de meest recente Zorgbalans vooral positief geoordeeld wordt over de mate waarin de Zorg modelgetrouw is aan de opzet van het zorgstelsel? Dus er werd bijvoorbeeld positief geoordeeld over de mate waarin er aan ROM in de GGZ gedaan wordt, want dat levert kwaliteitsinformatie op waarmee dan hopelijk op geconcurreerd kan worden.

P: Los van het feit dus, of de methodologie daarachter klopt, of die cijfers valide zijn, en of ze daarvoor bedoeld zijn. Om maar te zwijgen over het privacyvraagstuk.

F: Dat bedoel ik: botsende zorgwaarden, waarbij stelselgetrouwheid boven andere waarden komt. Een geconstrueerde werkelijkheid wordt beoordeeld. Waarde werd in het economisch paradigma uitgedrukt.

P: Dus de schoorsteen…

F: Wordt aangepast aan Zwarte Piet. Precies.

P: Wat is nu de moraal van dit verhaal?

F: Bescheidenheid en kritische zelfreflectie ten aanzien van onze feitelijke claims, een speurneus voor verborgen waarden, en een open houding voor het wereldbeeld van de ander. Dat zou schelen. En we moeten een manier vinden om de taal van waarden van onze patiënten vast te houden in het zorgdebat.

P: Braverik. Jij krijgt vast iets lekkers van de Sint.

F: Ja. Maar braveriken verliezen. Kijk maar naar Trump.

P: Oh nee, niks over Trump!

Het debat ontaardde tot diep in de nacht.

*De uitdrukking ‘Dat mag ook wel eens gezegd worden’ mag wat mij betreft niet meer gebruikt worden.