Inclusiecriteria

Om de maand laten Annemarie Smilde (senior jurist gezondheidsrecht/teammanager bij VvAA rechtsbijstand) en Lieke van der Scheer (filosoof/ethicus) in Arts en Auto hun licht schijnen op een medisch dilemma. Hieronder kunt u meediscussiëren over hun antwoorden.

Wilt u zelf een dilemma aan dit panel voorleggen? Mail dan naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. dilemma. De redactie neemt dan contact met u op.

Een gz-psycholoog voelt zich onder druk gezet iemand voor behandeling toe te laten, tegen de geldende inclusiecriteria in.

Een gz-psycholoog werkt als behandelaar en teamleider in een instelling voor ambulante behandeling van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis. De behandelingen vinden met name in groepsverband plaats. In de instelling geldt het beleid dat in beginsel geen personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis worden behandeld vanwege de belasting en risico’s voor andere cliënten.

De gz-psycholoog doet de intake van een man met een borderline persoonlijkheidsstoornis die is doorverwezen door de crisisdienst van de instelling, die in hetzelfde gebouw is gevestigd. De crisisdienst zoekt een behandelplek – want doet alleen aan opvang – en zit met de handen in het haar.

De gz-psycholoog wijst met inachtneming van de in de instelling geldende inclusiecriteria het behandelingsverzoek af, omdat de man ook antisociale trekken heeft en gewelddadig kan zijn. Na overleg komt de crisisdienst met het verzoek of de psycholoog de man nog eens wil zien en of ze haar eerdere beslissing wil heroverwegen. De man wil namelijk niet naar een instelling voor cliënten met een antisociale stoornis, omdat hij dan tussen de criminelen zou zitten.

Wat moet de gz-psycholoog doen? De cliënt wel toelaten en kijken of het misschien lukt hem binnen de instelling te behandelen? Hiermee zou zij voorkomen dat de cliënt weer bij de crisisdienst aanklopt. Bovendien weet zij uit ervaring dat bij een tweede afwijzing het hogere management zal aandringen de man toch voor behandeling toe te laten. Daar staat tegenover dat zij door hem aan te nemen, zou handelen in strijd met haar verantwoordelijkheid voor de zorg voor andere cliënten.

Wilt u een dilemma aan dit panel voorleggen? Stuur dan een mail naar redactie@artsenauto.nl o.v.v. ‘Dilemma’. Wij nemen contact met u op.

Lieke-van-der-scheer

Ethicus
Lieke van der Scheer

Er ligt hier een duidelijke keuze voor: de man wel of niet opnemen in een behandelgroep voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. De criteria aan de hand waarvan de keuze gemaakt moet worden, zijn minder zwartwit.

We kijken eerst naar het beleid van de instelling. ‘In beginsel’ worden geen mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis behandeld. Dat suggereert een opening om soms uitzonderingen te maken. Dan kijken we naar de diagnose. Diagnoses zijn categorieën, bedoeld om de juiste opvang en behandeling te bepalen. Het zijn hokjes. Vaak blijkt echter dat echte mensen niet precies in de hokjes passen. Zo ook hier. De man is een borderliner met antisociale trekken en kan gewelddadig zijn. In het psychologisch jargon betekent ‘trekken van een persoonlijkheidsstoornis’ dat er duidelijk overeenkomsten bestaan met de persoonlijkheidsstoornis, maar niet ernstig genoeg om te zeggen dat de persoon die persoonlijkheidsstoornis heeft. Valt de man hiermee nu wel of niet onder het beleid om geen mensen met antisociale persoonlijkheidsstoornissen in behandeling te nemen? Er bestaan dus grensgevallen.

De psycholoog komt op voor het belang van de andere cliënten. Zij wil hun genezingsproces niet schaden door deze (soms gewelddadige) man toe te laten en voelt zich daarin gesteund door het instellingsbeleid. Anderzijds voelt ze zich onder druk staan van de crisisdienst en het hogere management. De situatie roept veel vragen op. Waarom zit de crisisdienst met de handen in het haar? Kan de man niet naar een andere instelling met een passend behandelaanbod? Zijn ze het niet eens met de beoordeling van de psycholoog? Waarom verwacht de psycholoog dat het management zal aandringen de man toe te laten? Spelen er financiële overwegingen? Kiest het hogere management altijd de kant van de crisisdienst? Moet het belang van deze man prevaleren boven dat van andere cliënten? Of moet je als instelling proberen zo veel mogelijk mensen te helpen?

Allerlei aspecten vragen om nadere bespreking vanuit diverse invalshoeken. De keuze om de man al dan niet toe te laten, kan daarom niet door één persoon alleen gemaakt worden. Het lijkt verstandig met alle betrokkenen te overleggen en gezamenlijk een standpunt te bepalen. Het moet een gedeelde verantwoordelijkheid worden, van cliënt, behandelaars, team, crisisdienst en hoger management. In het overleg dient ieders belang, interpretatie en motivatie openlijk besproken te worden om gezamenlijk tot een transparante risicoafweging te komen. Het zou niet goed zijn als deze psycholoog zich onder druk gezet voelt, de man daarom toelaat en achteraf in haar eentje verantwoordelijk is als het misgaat.

Annemarie-smilde

Jurist
Annemarie Smilde

Een zorgprofessional heeft ongeacht de werksetting altijd een eigen verantwoordelijkheid. Dit is het uitgangspunt van de tuchtrechtspraak en de beroepscodes voor gezondheidszorgpsychologen van het NIP. Voorwaarde hiervoor is dat de werkgever de verantwoordelijkheid van de zorgprofessional, ook wel aangeduid als professionele autonomie, respecteert. Voor professionals in de GGZ is dit met zoveel woorden bepaald in de CAO GGZ. Daarnaast is de professionele autonomie vaak geborgd in het zogenoemde professioneel statuut, dat onderdeel uitmaakt van arbeidscontracten in de zorg. Dit statuut komt er kort gezegd op neer dat de werknemer zich in beginsel moet houden aan de werkafspraken en richtlijnen van de werkgever, maar hiervan in het belang van de zorg voor de patiënt gemotiveerd mag afwijken. De werknemer is bovendien verplicht instructies van de werkgever te volgen. Deze mag hem alleen niet dwingen van de professionele standaard af te wijken. In geval van verschil van mening moet de zorgprofessional in overleg treden met zijn werkgever.

In dit praktijkgeval is het de verantwoordelijkheid van de GZ-psycholoog om een inschatting te maken van de geïndiceerde zorg, na te gaan of de instelling de zorg kan bieden én of deze te verenigen is met de zorg voor andere cliënten. Zij moet hierbij niet alleen rekening houden met de inclusiecriteria van de instelling, maar ook met de eisen die gesteld worden aan een beslissing tot het niet aangaan van een behandelingsovereenkomst. Voor artsen zijn die eisen te vinden in KNMG-richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, die bij gebrek aan een specifieke richtlijn van het NIP, analoog op GZ-psychologen van toepassing is. De richtlijn biedt ruimte om een cliënt niet te behandelen, als de behandeling ten koste gaat van de (kwaliteit van) zorg voor andere cliënten of als de veiligheid van cliënten en medewerkers niet voldoende kan worden gewaarborgd. De GZ-psycholoog kan dus in lijn met de inclusiecriteria van haar instelling redelijkerwijs beslissen om cliënt niet in behandeling te nemen. De instelling is immers niet toegerust voor de behandeling van personen met een antisociale stoornis, c.q. gewelddadig gedrag. Volgens genoemde richtlijn moet zij deze beslissing zorgvuldig communiceren en motiveren naar de cliënt. Daarnaast zal zij in geval van nood de noodzakelijke hulp moeten bieden.

Wat nu als haar werkgever haar de instructie geeft cliënt toch toe te laten? Dan is het aan haar om uit te leggen dat zij gezien de zorgplicht jegens de andere cliënten niet de verantwoordelijkheid voor deze beslissing kan nemen. Haar werkgever kan haar in deze omstandigheden niet dwingen de instructie na te komen. Wel zal bij een herhaling van situaties als deze de vraag kunnen rijzen of er sprake is van een werkbare situatie.

 

Één Reactie Reageer zelf

  1. Alberts
    Geplaatst op 16 maart 2017 om 18:29 | Permalink

    Herkenbaar en veelvoorkomend probleem in de GGZ.
    Dit soort problemen los je enkel op door bij je punt te blijven en de discussie aan te gaan. Er zit een weeffout in de organisatie, namelijk onduidelijkheid wat in dit soort situaties te doen; onduidelijkheid over wie beslissingsbevoegdheid en de verantwoordelijkheid in zo’n situatie heeft.