Medische dogmatiek

Het kastenstelsel in de medische zorgsector is er debet aan dat u vrijwel zeker niet bent geabonneerd op zowel het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) als – het vaak boeiende tijdschrift – Nursing. Dokters en verpleegkundigen lezen immers niet elkanders vakbladen. Dat is sowieso al jammer omdat beiden beroepsgroepen dezelfde doelgroep delen, maar nu helemaal: in dezelfde week waarin het NTvG een uitstekend artikel van de huisarts Jako Burgers publiceerde met als titel ‘Opschudding over evidence-based medicine’ stond in Nursing onder de kop ‘5 x Eigenwijs’ een artikel over het afwijken van een protocol of richtlijn.

Wat ik twintig jaar geleden al vreesde als huisarts, ervaar ik nu zelf als patiënt en partner, c.q. vader van patiënten: in de geneeskunde draait het steeds meer om medische dogmatiek. Standaarden, protocollen en richtlijnen dreigen een onaantastbare status te krijgen. Hulpverleners die hiervan afwijken, kunnen rekenen op toorn van collegae, negatieve repercussies vanuit verzekeraars en – wanneer het mis gaat – boosheid van het tuchtcollege. Nog even en de dissident wordt als halve crimineel beschouwd. Als patiënt zit ik nu voor een levensgroot probleem: moet ik met mijn uitstekende jonge huisarts, die zich graag houdt aan standaarden waarmee ik het soms oneens ben, een – bij voorbaat verloren – machtsstrijd aangaan die ten koste gaat van onze goede relatie?

Het artikel in Nursing schetst vijf praktijksituaties waarin van het protocol of de richtlijn werd afgeweken met commentaar van deskundigen. Ik heb tienmaal meer waardering voor een verpleegkundige die bewúst en beargumenteerd afwijkt van een protocol ten gunste van een patiënt dan voor zijn of haar beroepsgenoten die blind alle richtlijnen volgen en wanneer het onder hun ogen misgaat ook nog hun handelen durven te rechtvaardigen met de opmerking dat zij zich nauwgezet aan het protocol hebben gehouden. Wat zou het goed zijn om voor alles twee protocollen te hebben, waardoor hulpverleners worden verplícht om continu na te denken over hun handelen.

De publicatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is me uit het hart gegrepen. Natuurlijk is het fantastisch wanneer betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek niet alleen het fundament vormt maar ook de eigen identiteit bepaalt van de reguliere geneeskunde, waarin terecht veel waarde wordt gehecht aan een goede onderbouwing van het handelen. Maar voor de medische besluitvorming in de praktijk tellen ook de praktijkervaring van de dokter en de voorkeuren van de patiënt. Het dient immers niet te gaan om standaardzorg maar om gedeelde besluitvorming.

Zoals de auteur van het artikel schrijft, hebben de pioniers van evidence-based-medicine zélf nadrukkelijk aangegeven hoe belangrijk het is om het handelen van de individuele dokter te richten op de individuele patiënt. Maar al een paar jaar na de introductie van de eerste standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) liep het mis. Zowel kritiek op de prominente plek die deze standaarden dienden te krijgen in de Nederlandse huisartsenzorg – getuige de wijze waarop deze met toeters en bellen werden gepubliceerd in het hart van het huisblad Huisarts & Wetenschap – als op de inhoud van standaarden werd jarenlang vaak niet gedoogd.

Dat toekomstige huisartsen standaarden met de paplepel krijgen ingegoten zoals ik als vijfjarige de catechismus uit mijn hoofd moest stampen, is tot daar aan toe. Veel erger is dat academisch gevormde mensen hun wetenschappelijke vorming negeren door alles als zoete koek te slikken, niet alleen omdat het moet maar ook omdat dit de gemakkelijkste weg is. Wat dieper doordenken en (zelf)reflectie zijn bijna verdachte activiteiten geworden.

Ik maak mij weinig illusies over de impact van de betreffende publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nursing. De krachten die de trend bestendigen om standaarden en richtlijnen van een aura te voorzien zijn even groot als ongrijpbaar. Ook het NHG zelf heeft hierop geen grip; de ironie wil overigens dat de auteur Jako Burgers hier het huidige hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap is. Het gaat om krachten waarbij zowel belangen spelen als waarbij menselijke eigenschappen in het geding zijn. Want hoe gemakkelijk is het om jouw handelen louter te baseren op richtlijnen van bovenaf; welke argumenten kan een willekeurige patiënt – zelfs wanneer deze arts is – hiertegen überhaupt nog aanvoeren?