Mensen met meningen

Ik was bij een lezing over geschiedenis van de geneeskunde. De spreker, een emeritus-hoogleraar, gaf een overzicht dat was toegespitst op longziekten en infectieziekten en over veranderende inzichten.

Hij vertelde over een professor in Groningen, begin jaren twintig van de vorige eeuw, die het vakgebied doceerde dat nu infectieziekten zou heten. Deze hoogleraar, ik bedek zijn naam met de mantel der liefde, was er niet van overtuigd dat bacteriën bestonden. Met name aan het bestaan van de tuberkel-bacil twijfelde hij.  Weliswaar had Robert Koch al in 1880, dus dik veertig jaar eerder, deze bacterie ontdekt, en aangetoond dat tbc veroorzaakt wordt door infectie met deze bacil, maar dat overtuigde de betreffende hoogleraar niet.

Hij werd gesterkt in die overtuiging door een andere hoogleraar, andere universiteit, die van mening was dat alle ziektes waren terug te voeren op ‘aanleg’, de voorloper van erfelijkheid. (DNA was al bekend, maar de structuur en het feit dat DNA de drager is van erfelijke informatie werden pas in 1952 en 1953 ontdekt). Deze hoogleraar meende dat het ontstaan van mijnwerkerslongen – u weet wel, van die zwarte – te wijten was aan aanleg in die mijnwerkersfamilies, en dat het inademen van kolen- en steenstof daar verder los van stonden.

Nog iemand met een stellige mening was in de 19^e eeuw verantwoordelijk voor het drenkelingenbeleid in Amsterdam. Deze arts hing de 18^e-eeuwse overtuiging aan dat een anaal toegediende prikkel, liefst met een prikkelende stof zoals tabaksrook, leidt tot een diepe inademing, en dat het de circulatie op gang brengt. Ik heb dat niet voor u uitgeprobeerd. Op grond van deze overtuiging werden in Amsterdam kastjes met materiaal om drenkelingen te redden uitgerust met een flinke klisteerspuit. Mond-op-mond beademing was al in 1745 beschreven… Het vasthouden aan het idee dat je niet bij de mond, maar juist aan de andere kant moet zijn, heeft naar schatting, aldus de spreker, aan 1500 Amsterdamse drenkelingen het leven gekost.

‘Het vasthouden aan het idee dat je niet bij de mond, maar juist aan de andere kant moet zijn, kostte naar schatting 1500 Amsterdamse drenkelingen het leven’

Nou is het natuurlijk uitermate bevredigend om vanaf de hoogvlakten van het 21^e -eeuwse moleculaire dokteren neer te kijken op deze voorgangers, en eens meewarig te lachen om zoveel onzin. Dat deden wij dan ook, van harte.

Dit waren allemaal mannen met veel macht en invloed binnen de medische wereld en die wereld is niet immuun voor autoriteit. Als prof. dr. Silverback van een eeuw geleden een ferme overtuiging was toegedaan, was het zijn ondergeschikten nauwelijks mogelijk iets van tegenspraak te organiseren. Ik heb het staartje van die openlijke machtsuitoefening nog meegemaakt. Coassistenten die een mep met een status kregen omdat ze die onvoldoende hadden ingevuld, een hoogleraar die de zaalarts overhoorde, of hij wel alle lab-uitslagen van alle opgenomen patiënten uit het hoofd kende, een hele groep assistenten en stafleden die werd uitgescholden voor “Vollidioten!!!”. Ik geloof dat dit niet meer voorkomt, en niet alleen omdat er geen papieren statussen meer zijn, en de hoogleraren geen Duits meer spreken.

Maar op subtielere wijze speelt autoriteit natuurlijk gewoon nog steeds mee. En de invloed van zogenaamde Key Opinion Leaders vindt zijn weg naar richtlijnen en via die richtlijnen naar het verzekerde pakket. Het maken van richtlijnen is gruwelijk veel werk. Het reviseren is minstens zoveel werk. Dat kun je zien aan de ouderdom van veel richtlijnen. Die voor de behandeling van kleincellig longcarcinoom is bijvoorbeeld uit 2011. Je stort je dan ook alleen maar op zo’n klus als je uitermate gedreven bent.

En wanneer ben je gedreven? Juist: als je een stellige overtuiging hebt over hoe het zou moeten in jouw deelgebied van de geneeskunde. Maar dat zegt helaas niets over de juistheid van je overtuiging. Er is op die overtuiging niet zoveel controle. Niet van binnen de beroepsgroep (men is allang blij dat iemand zich om die richtlijn bekommert), en al helemaal niet van buiten. Sterker: als een Nederlandse richtlijn afwijkt van de Belgische, Duitse, Deense, Europese kraait daar geen haan naar, en doen we het lekker op onze eigen manier.

In 1920 bestonden er geen zorgverzekeraars (het verplichte ziekenfonds kwam in 1941, eerder waren er wel niet-verplichte fondsen) en geen Zorginstituut. Maar waren die er wel geweest, dan zouden de meningen van de hierboven genoemde hoogleraren, via richtlijnen, ongetwijfeld effect hebben gehad op de inhoud van het verzekerde pakket. “Reanimatie wordt alleen volledig vergoed indien gebruik is gemaakt van de klisteerspuit”; “Het staat niet vast dat tuberculose wordt veroorzaakt door de tuberkelbacil. Behandeling met tuberculostatica is derhalve geen stand van wetenschap en praktijk, en wordt niet vergoed”. 

‘Wijkt een Nederlandse richtlijn af van de Belgische, Duitse, Deense, Europese? Geen haan die ernaar kraait’

Al met al is enige bescheidenheid op zijn plaats. Ook vandaag heersen er overtuigingen in de geneeskunde, waar over 20, 30 jaar schamper gelachen zal worden. Ook vandaag bepalen artsen in hoge mate welke behandelingen hun patiënten wel en niet (mogen) krijgen. Ook vandaag bepalen mensen met een stellige overtuiging over hoe het zou moeten in de geneeskunde; of een deelgebied van de geneeskunde of een behandeling vergoed moet worden of juist niet. Of een behandeling goed genoeg is, bepaalt de dokter, en de patiënt moet niet zeuren dat hij een effectievere behandeling wenst.

Al deze zaken worden door of via artsen bepaald. Nog maar zo kortgeleden meenden gerenommeerde en in hoog aanzien staande artsen zeker te weten wat tegenwoordig als onzin wordt afgedaan. Naar mijn smaak mag de beroepsgroep daarom best wat minder stellig zijn in haar uitspraken. Des te meer omdat die uitspraken voor grote groepen patiënten grote gevolgen hebben.